Загальна медична практика і психічно хворі особи пізнього віку - психіатрія пізнього віку

20 Загальна медична практика і психічно хворі особи пізнього віку

Вступ

Лікар загальної практики надає персональну, первинну і безперервну допомогу окремим людям, сім`ям і взагалі населенню незалежно від віку, статі та захворювання. Його метою є рання діагностика, яка включає і інтегруюча соматичні, психологічні та соціальні фактори. Він здійснює тривалий ведення пацієнтів з хронічними, рекурентних або термінальними захворюваннями. Він знає, коли і як втручатися за допомогою лікування, профілактики і навчання.
Виходячи з цієї концепції допомоги (Leewen-horst Statement, 1974), лікарі загальної практики отримують унікальну можливість займатися всім спектром проблем зі здоров`ям, які відчувають люди похилого віку в сім`ї і в суспільстві. Лікарі загальної практики знають основні аспекти психічного захворювання в пізньому віці, яке недостатньо добре визначено і переплітається з безліччю особистих, соціальних і медичних проблем в цій віковій групі. Хороша первинна допомога також включає в себе раціональне використання лікарняних ресурсів, що досягається за допомогою ролі лікаря загального профілю як «розподіляє» доступ до спеціалізованої допомоги. І навпаки, ефективна допомога фахівця полягає у співпраці з лікарем загальної практики.

Епідеміологія общемедицинской допомоги літнім людям

У Сполученому Королівстві служба загальної практики інтегрована в Національну службу охорони здоров`я. Кожен лікар загальної практики несе відповідальність за певну популяцію, а кожному пацієнту необхідно зареєструватися і залишатися з особистим лікарем загальної практики до тих пір, поки не буде офіційної заяви про зміну лікаря. Лікар загальної практики зобов`язаний забезпечити допомогою всіх зареєстрованих пацієнтів в будь-який час доби на протязі всього року. Ця ситуація сприяла зростанню популярності групової практики з поділом клінічних обов`язків.
Середній розмір списку - +1892 пацієнта (Department of Health, 1994), з яких 18% будуть у віці 65 років і старше, 5,5% - у віці між 75 і 84 роками і 1,5% - у віці 85 років і старше (OPCS, 1992). Кожен терапевт надає допомогу приблизно 100 пацієнтам у віці між 75 і 84 роками і 30 пацієнтам 84 років і старше. Список може бути «особистим», якщо практика знаходиться в руках одного лікаря, або групи, в якій кожен лікар консультує тільки своїх зареєстрованих пацієнтів. Або список може бути «комбінованим», коли пацієнтів вільно консультує будь-який лікар з групи. Кожен отримує консультацію пацієнт звертається за допомогою до лікаря і сестри кабінету лікаря загальної практики в середньому 3,8 рази в рік, що еквівалентно 2,9 контактам в рік на кожного пацієнта в регістрі практики (RCGP, 1995). Кількість консультацій підвищується з віком після третього десятиліття життя, причому жінки консультуються частіше, ніж чоловіки. Середнє щорічне число консультацій в групі людей 65-74 років: 4,8 для чоловіків і 5,3 для жінок-а у тих, кому 75 років і більше: 6,4 для чоловіків і 7,1 для жінок. Число особистих контактів з пацієнтами у віці старше 75 років може досягати 7 в рік (OPCS) .. Люди старшого віку рідше відвідують лікаря за своєю ініціативою, частіше вони приходять для контролю над перебігом раніше виявлених захворювань. Через зниженою здатності до пересування їм потрібно більше домашніх відвідувань, ніж молодим пацієнтам: близько однієї третини загальних консультацій пацієнтів 75-84 років і двох третин хворих 85 років і старше проводяться на дому. При обліку всіх вікових груп 25% домашніх відвідувань припадає на пацієнтів
75-84 років і 15% - на осіб старше 85 років. Лікарі загальної практики отримують вагому подушний плату за пацієнтів у віці 65 років і старше за задоволення великих запитів при їх обслуговуванні та необхідність приділяти їм постійну увагу. З 1990 року проводиться додаткова оплата за пацієнтів з високим, середнім або низьким рівнями депривації, за знову зареєстрованих пацієнтів, яким потрібна простий профілактичний огляд, а також за пацієнтів, які отримують оптимальну допомогу в зв`язку з діабетом, астмою і профілактикою серцево-судинних захворювань.

Скринінг і моніторинг захворювань у літніх осіб

У багатьох дослідженнях, що проводилися на матеріалі кабінетів загальної практики, було показано, що у оглядають на дому літніх пацієнтів є багато невиявлених захворювань (Williamson et al., 1964). Це призвело до думки, що для потреб літніх пацієнтів більше підходить виявлення хвороб при «зручному випадку» або скринінгу. Свідоцтва переваги скринінгу за результатами контрольованих випробувань є сумнівними (Tulloch & Moore, 1979- Hendricksen et al, 1984- Vetter et al, 1984). Зміни в загальній практиці в Національній службі охорони здоров`я (Health Department of Great Britain, 1989) вимагають від лікарів загальної практики проводити всім пацієнтам у віці 75 років і старше щорічну оцінку стану здоров`я. Це може бути доручено іншим членам первинної бригади охорони здоров`я, таким як медична сестра загальної практики або працівник, який надає консультації з питань здоров`я на дому (health visitor). Така щорічна оцінка повинна включати: пропозиція візиту на будинок з метою оглянути домашні умови і з`ясувати, чи є родичі або особи, здатні здійснювати уход- оцінку соціальних умов, психічного стану і здатності до передвіженію- оцінку охайності і загального функціонірованія- аналіз проведеного медикаментозного лікування. Повідомлялося, що тільки половина літніх людей пристали на пропозицію провести таке обстеження. Крім того, немає стандартизованого підходу до використання скринінгових методик для виявлення психічних захворювань (Nocon, 1993). Понад половину лікарів загальної практики вказали, що вони рідко виявляли нові проблеми з психічним здоров`ям (Chew et al). Збільшення виявлення деменції і депресії зазначалося при вкладанні скринінгових інструментів в амбулаторні карти пацієнтів та використанні їх при «зручному випадку», хоча це і не змінювало клінічної практики (Illiffe etal, 1994).

Віково-статевої регістр - неоціненний скринінговий інструмент

Скринінг і моніторинг захворювання та інвалідизації можуть бути задовільно виконані тільки в разі використання віково-статевого реєстру пацієнтів. У ньому пацієнти записані за роками народження, їх імена розміщені в алфавітному порядку за кожним роком із зазначенням статі. Підгрупи регістра можуть бути дубльовані і поміщені в окремі файли для формування реєстрів хвороб, наприклад регістрів з пацієнтами, що страждають деменцією, шизофренією або нездатними вийти за межі будинку. У простій формі ці регістри представляють собою картотечні ящики з картками, розставленими по роках народження. При зростаючої комп`ютеризації реєстрації відомостей про пацієнтів в загальній практиці списки хворих можна отримати шляхом запрограмованого пошуку і роздруківки потрібних груп пацієнтів або хвороб, хоча можливості цього регістра обмежені інформацією в файлі. Коли регістр використовується для внесення призначень, а також записи діагнозів за кодами, наприклад, Міжнародної класифікації хвороб (Department of Health, 1993) або коли настільні комп`ютери знаходяться в приймальні лікаря і замінюють записи, контролювати показники стану здоров`я і лікування можна дуже ретельно (рис. 20.1). Основна частина доступного програмного забезпечення для ведення реєстрів пацієнтів включає табличні відомості профілактичного значення (рис. 20.2), адаптовані до віку і статі пацієнта, а також таблиці для запису результатів спеціальних досліджень, наприклад клінічних проявів діабету або астми і скринінгових даних з обстеження на дому осіб старше 75 років (рис. 20.3).

Адреса
12 В`ю Хілл Лондон SE22 ORG
Телефони для зв`язку
Телефон домашній 0171 567 1234
проблеми
Значні в даний час Початок: 03/01/1996 Кінець:
Чи не здатна залишати будинок Початок: 06/09/1995 Кінець:
Історія хвороби
18/09/1995 На прийомі: депресія
06/09/1995 Геріатричний скринінг
27/08/1995 Письмове повідомлення: ПЕРЕВІРКА ОСІБ ВІКОМ ВІД 75 РОКІВ
20/05/1995 Скроневий артеріїт
06/09/1994 Втрата свідомості СПРЯМОВАНА До СПЕЦИАЛИСТАМ
16/11/1993 На прийомі: проблеми з коліном
14/06/1988 На прийомі: гіпертензія

Кров`яний тиск
06/09/1995 АТ 130/75 30/08/1994 АТ 140/80 14/09/1993 АТ 132/86 04/09/1992 АТ 160/92
Напрями та запити
04/05/1995 Напрямок з приводу розладу зору в відділення Мурфілдской офтальмологічної лікарні з: місіс Кім Джексон 06/09/1994 Напрямок з приводу втрати свідомості в стаціонарне відділення Королівського коледжу в КАРДІОЛОГІЧНЕ ВІДДІЛЕННЯ з: д-ром Вільямом Присутнім 16/11/1993 амбулаторне напрямок з приводу проблеми з коліном в ортопедичне відділення Далвічской лікарні з: д-ром Райаном Льюїсом
Мал. 20.1. Дисплей комп`ютера в приймальні лікаря загальної практики: зразок історії хвороби. (Відтворено з програми ViSion з люб`язного дозволу VAMP)

Повторне виписування медикаментів за допомогою комп`ютера програмується, коли лікар вводить первинне призначення (рис. 20.4). У програму вводяться обмеження для контролю числа повторних призначень, які дозволено зробити адміністративному персоналу, перш ніж буде потрібно огляд пацієнта лікарем. Наприклад, пацієнтові, що приймає гіпотензивні препарати, можна повторно їх призначати щомісяця протягом трьох місяців без консультацій, але на четвертий місяць потрібно відвідування пацієнта лікарем загальної практики для вимірювання кров`яного тиску перед подальшими призначеннями. Всі рецепти, отримані при повторному призначенні, повинні бути тим не менше підписані лікарем перед видачею на руки. Словники, включені в комп`ютерні програми, перевіряють правильність написання назв і дозування препаратів і таким чином зводять помилки до мінімуму
Проблеми віково-статевих регістрів

НАВЧАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ ЦЕНТР
ОПИС ГРУПИ ________ ПОВНИЙ ЗВІТ ________________________________
Місіс Марджорі Робертсон 02/11/1915 жіночий NHS13456 Виконано
куріння
15/06/1995 Курить 12 сигарет в день Споживання тютюну Др.Джек Keppyui 1
алкоголь
15/06/1993 У даний час 1 умовна одиниця в тиждень Споживання алкоголю вживає алкоголь Др.Джек Керруш
вага
15/06/1993 Вага: 57, 160 кг BMI - 23.1 О / Е - вага Зростання
15/06/1993 Зріст: 1,57 м О / Е-зростання
Др.Джек Керруш
Іммуніз ація
26/10/1995 Проти грипу 0 Зроблено Звичайне дозування Повторно 26/10/1996 Др. Джек Керруш
Мал. 20.2. Дисплей комп`ютера в приймальні лікаря загальної практики: зразок профілактичної історії хвороби. (Відтворено з програми ViSion з люб`язного дозволу VAMP)

Незважаючи на розвиток інформаційних технологій, все-таки виникають проблеми з точністю віково-статевих регістрів. Регістри спочатку створюються місцевим органом управління охороною здоров`я (ЗНЗ), який є адміністративним підрозділом Національної служби охорони здоров`я, відповідальним за первинну медичну допомогу, аптечну службу і оптику. За допомогою прямого комп`ютерного зв`язку зі ланкою первинної допомоги ЗНЗ централізує реєстрацію даних про пацієнтів і пересилає медичні записи, коли пацієнт змінює лікарів. Неточності зустрічаються часто, і їх число збільшується з віком популяції, частково за рахунок підвищеної смертності (Bowling & Jacobson) і частково за рахунок помилок або упущень в пересиланні даних при переселенні жителів і реєстрації нових пацієнтів. Це веде до «роздування» списків, в які помилково включені пацієнти, які померли або виїхали. Такі пацієнти невловимі, і до них ставляться як до «мертвим душам». Меншою проблемою є «випадання» зі списку, коли допомога пацієнтам надається, але їхніх імен немає в регістрі через адміністративних помилок. Деякі пацієнти можуть переміщатися в межах території, що обслуговується без повідомлення про зміну адреси. Зміна складу пацієнтів варіює, і воно вище у внутрішніх районах міст. Вивчення пацієнтів у віці 75 років і старше показало зміна їх складу на 13% в рік на додачу до 10% рівня смертності (Graham & Livesley, 1986). Bowling і Jacobson (1989) за списком ЗНЗ жителів бідного району міста виявили, що адреси були вказані неточно у половини пацієнтів у віці 65-74 років, у двох п`ятих тих, хто у віці 75-84 років, і у двох третин тих, кому було 85 років і більше. Внаслідок потрапляння таких помилок в програми скринінгу стану здоров`я та популяційні дослідження витрачається зайвий час і знижується точність епідеміологічних показників.

Групи ризику

Універсальний підхід до скринінгу і моніторингу відволік увагу від доцільності зосередження допомоги літнім людям із груп ризику. Пацієнти, які не зверталися за медичною допомогою, були детально обстежені з метою виявлення, чи належать вони до групи ризику. При відвідуванні пацієнтів у віці 75 років і старше, що не консультувалися своїм лікарем загальної практики протягом попереднього року, встановлено, що тільки трохи більше 50% потребували втручання з приводу нескладних і виліковних станів (Williams, 1984). Інші дослідники (Ebrahim et al, 1984) виявили поодинокі незареєстровані проблеми і зробили висновок, що не обертаються за допомогою складають еліту за станом здоров`я. Селективний скринінг літніх людей для виявлення найбільш схильних до ризику був вперше виконаний Barber et al (1980) за допомогою опитувальників по медико-соціальних проблем розсилаються поштою пацієнтам 70 років і старше.

Мал. 20.3. Дисплей комп`ютера в приймальні лікаря загальної практики: зразок запису оцінки стану здоров`я. (Наведено з програми ViSion з люб`язного дозволу VAMP Health)

Відео: Ю. В. Ємельянов. Когнітивні порушення у літніх пацієнтів

Мал. 20.4. Дисплей комп`ютера в приймальні лікаря загальної практики-зразок відомостей про лікування. (Відтворено з програми ViSion з люб`язного дозволу VAMP Health)

Це відсіяло 20% пацієнтів з відсутністю факторів ризику. Решта були оглянуті своїми лікарями, і у 91% були виявлені проблеми, що вимагають уваги. Freer (1987) рекомендував вибірковий скринінг літніх пацієнтів на консультаційної основі з використанням модифікованого опитувальника Barber і виявив, що менш ніж 30% охоплених скринінгом пацієнтів потребували подальше спостереження.
Виявлення психічних захворювань у літніх пацієнтів
Можливість раннього виявлення психічних розладів була вивчена в дослідженні пацієнтів (у віці 65 років і старше) лікарів загальної практики в Ньюкаслі (Bergmann, 1981). Дослідники сприяли ранньому напрямку пацієнтів до психіатрів лікарями загальної практики. В результаті лікарі загальної практики направили до психіатрів 2,8% жителів з району обслуговування в віці 65 років і старше. Епідеміологічний підхід з використанням скринінгового опитувальника до дослідження тієї ж популяції показав, що загальна поширеність психічних розладів становить 21,9%. Висновок полягав в тому, що лікарі загальної практики направляли до психіатрів тільки тих, хто був тяжко хворий, і що в цілому відсоток виявлених випадків дуже низький. Більшість проведених епідеміологічних досліджень вказують на те, що близько 80% літніх людей, що живуть в суспільстві, не страждають від психічних розладів, значно порушують життєдіяльність. На підставі епідеміологічних та інших досліджень можна виділити групи вразливих в цьому відношенні людей: особи у віці 75 років і старше- самотньо прожівающіе- літні люди, нещодавно зазнали втрату близької людини-недавно виписалися з больніци- особи, які потребують допомоги на дому та допомоги комунальних служб - особи, які просять помістити їх в будинку по уходу- ті, хто планують залишити свій будинок з якоїсь іншої причини (Bergmann & Jacoby, 1983) - ті, хто переїхав на нове місце проживання протягом останніх двох років-розведені або роз`їхалися (Taylor et al, 1983).