Травматичні гострі процеси в черевній порожнині - гострі процеси в черевній порожнині у дітей

В. Травматичні гострі процеси в черевній порожнині
Дитячих травм внаслідок нещасних випадків стає все більше всюди і вони перетворюються у все більш серйозну проблему. Смертність внаслідок них вже кілька років тому зайняла в ЧССР перше місце в таблиці загибелей дітей старше 1 року (Syrovatka). Що стосується травм живота, то їх причиною найбільш часто є нещасні випадки на транспорті, потім падіння з великої висоти, і нарешті, поранення і травми, отримані при заняттях спортом, дитячих іграх і бійках. Welch підкреслює порівняно велике число травм живота (6%), викликаних нападом на дитину з боку дорослих-лікар також не повинен забувати про травмах цього походження (в тому числі дітей, катованих батьками або опікунами) і, таким чином, сприяти викриттю винуватця, який завдав збиток маленькому, беззахисному дитині.
Ми розглянемо тільки закриті ушкодження живота, так як тільки вони являють собою часом діагностичну проблему. Ми вважаємо за краще назву закриті ушкодження назвою тупі, так як виняток тупе насильство може спричинити за собою проникаючу травму, а з іншого боку, відомі випадки травм внутрішньочеревних органів, викликаних, хоч і дуже рідко, наприклад, раптовим, різким і надмірним перенапруженням м`язів.
До того, як зайнятися розглядом власної диференціальної діагностики контузій черевної стінки з травмами внутрішньочеревних органів, доцільно зробити кілька важливих зауважень:
У порівнянні з іншими гострими процесами в черевній порожнині у пошкоджень живота є одна перевага, а саме анамнез, за яким в більшості випадків можна дізнатися про механізм травми і, тим самим, про причини можливого гострого процесу в черевній порожнині. Незважаючи на це, точний діагноз при закритому пошкодженні живота, проте, дуже часто неможливо поставити і число діагностично сумнівних випадків значне. Тому першою вимогою, що пред`являються до лікаря, який працює в місцевості серед населення, є обов`язок невідкладно направити дитини в разі сумніву в лікарню, а до хірурга - віддати перевагу операцію вичікування.
Навіть простий забій черевної стінки може у дитини спричинити за собою невідповідно серйозний шок. З іншого боку - наприклад, при субкапсульной травмі селезінки з двофазним кровотечею, при ретроперитонеальном розриві дванадцятипалої кишки - симптоми спочатку невизначені, невиразні, в результаті чого лікар не підозрює внутрішньочеревного травму. З цього випливає перше зауваження: навіть у разі тяжких станів - якщо немає абсолютної впевненості, що ми маємо справу, наприклад, з гострим внутрішньочеревних кровотеч - необхідно чекати протягом 6 годин до операції, користуючись цим терміном для антишокової терапії. З іншого боку, треба ретельно стежити за будь-яким пораненням і травмою, при яких дитина вдарився або забій живіт, незважаючи на те, що спочатку здається, що він отримав лише контузію черевної стінки.
При внутрішньочеревних травмах кидаються в очі, перш за все, симптоми шоку, кровотечі або перитоніту. У разі ознак сильної анемії внаслідок внутрішньочеревної кровотечі - це, зокрема, відноситься до розриву печінки та пошкоджень брижових судин - "категоричним імперативом є невідкладне переливання крові позачергово - всі інші обстеження можуть і повинні почекати.
Внутрішньоутробна травма у дитини може поєднуватися з пораненням поза черевної порожнини, яке може залишитися непоміченим і згодом перетворитися в джерело ускладнень. Тому і абсолютно необхідно при всіх більш серйозних внутрішньочеревних травмах стежити в відповідних проміжках часу за проявами життя (пульсом, диханням, кров`яним тиском, температурою). Дуже корисно щогодини перевіряти мочу- також корисно оцінити обсяг крові в кровообігу: заради цього хворому вводять катетер. У більш важких ушкоджень поряд з рентгенограмами живота виробляють рентгенівські знімки грудної клітини в передньозадній, а також бічний проекціях (гемопневмоторакс), а в разі потреби також голови і хребта. Якщо в сечі є домішка крові, то не слід відкладати проведення екскреторної урографії (зазвичай досить знімків, знятих через 3, 5 і 10 хвилин), і в разі травми таза - цісторадіографіі. Не раз не обійтися також без цільової артериографии. Приховане пошкодження підшлункової залози, мабуть, зустрічаються більш часто, ніж зазвичай вважають. Тому необхідно негайно дослідити амілазу в сироватці і діастазу в сечі, повторюючи це дослідження через 3 і 5 днів.
У шлунок вводять зонд і відсмоктати вміст аналізують.
Найважливішим принципом, що належать до всіх гострим процесам в черевній порожнині, у яких початкове розпізнавання сумнівно, є повторне обстеження живота, облік і оцінка загальних і місцевих симптомів. Про наявність в даному випадку простий контузії черевної стінки або внутрішньочеревної травми підкаже зникнення або, навпаки, збільшення симптомів, за якими необхідно стежити з години на годину, а не разовий огляд і обстеження живота під час вступу дитини. Тільки таким чином можна уникнути зайвих лапаротомий при простому ударі живота і тільки так - що набагато важливіше - годі й забаритися з операцією внутрішньочеревних травм, вчасно зупиняючи хворого на його шляху в могилу, який у даних травм, до речі, удвічі швидкий і легкий: внаслідок закінчення кров`ю і запалення очеревини (Kelemen).
При діагностичних сумнівах, зокрема у поранених з одночасним ушкодженням ЦНС, пов`язаних з непритомністю, зарекомендувала себе або аспірація очеревинної порожнини за допомогою шприца, або - що набагато краще - лаваж (промивання) очеревини, введений Root (1965) і модифікований Perry (1970) . Випорожнивши сечовий міхур під місцевим знеболенням, виробляють розріз точно по серединній лінії, в однієї третини відстані нижче пупка. Ретельно зупиняють кровотечу і тільки потім вводять катетер в очеревину. При наявності крові лаваж більше не виробляють. Якщо крові немає, то протягом 5 -10 хв вливають 1000 мол фізіологічного розчину (у дітей відповідно менше). Критерії позитивного діагнозу: а) макроскопічно встановлено наявність крові, б) наявність більш ніж 100 000 еритроцитів в 1 мл, в) більш ніж 500 лейкоцитів в 1 мл, г) підвищений рівень амілази, д) наявність жовчі або бактерій. Лаваж надійний в 96%, з 3% помилково негативних і 1% помилково позитивних діагнозів (при ретроперитонеальному травмах, при гематомі селезінки). Лаваж протипоказаний після кількох попередніх операцій і у дорослих жінок в разі вагітності.
Останнім часом все більш значним і незамінним при травмах живота стає сонографічне обстеження, спрямоване на зображення порушення безперервності паренхіматозних органів, на встановлення скупчення рідини в околицях цих органів, а також на встановлення наявності вільної рідини в черевній порожнині. Велике значення має той факт, що у дітей така рідина доказова вже в кількості 10 мл (Ridzon і співавт., 1985).