Грижі стравохідного отвору діафрагми - гострі процеси в черевній порожнині у дітей
а) Ковзні (кардіо-езофагіческіе) (рис. 73-74а, б, в). Такі грижі відрізняються грижовим мішком, причому кардия з прилеглою до неї частиною шлунка виходить в грудну порожнину, особливо при вдиху, через широке щілинне отвір діафрагми. Функціонування кардії залежить від декількох факторів, серед яких найбільш важливі наступні: що закриває функція м`язів діафрагми, саме правого crus близько стравоходу, інтрінзіческіе м`язові волокна, що оточують нижній відділ стравоходу і косою перехід стравоходу в кардіо, який утворює соответсвенно гострий кут Гіса. Фіксацію кардії забезпечує правий crus діафрагми і так звана lig. phrenico-oesophageus, що є продовженням трансверсальної фасції нижньої поверхні мембрани у напрямку до стравоходу. При грижах стравохідного отвору діафрагми найважливішим є болісно широке щілинне отвір з явно слабкою навколишнього його м`язової петлею.
Мал. 73. Брахіпіщевод- кардії і прилегла до неї частина шлунка високо розташовані вище діафрагми на рівні Th7, т. Е. На 2 межреберья вище розташування лівої діафрагми.
Шлунок виходить в середостіння, вміст його рефлюксом повертається в стравохід, викликаючи, таким чином, часом виникнення виразки, внаслідок лікування якої можуть з`явитися рубцеватие звуження стравоходу з ретракцией і фіксацією до оточення, в результаті чого спочатку лише позірна і переходить, тимчасове скорочення стравоходу може перетворитися на вторинне, справжнє і постійне - вторинний brachioesophagus.
Клінічна картина відрізняється, перш за все, викиданням вмісту шлунка відразу після народження. Блювота може носити характер зригування, але також гострого викидання блювотних мас, в цілій половині випадків з перевареної кров`ю. Характерним для такої блювоти є те, що вона найбільш часто з`являється після пиття, після укладення дитини на спину, в горизонтальне положення. Рефлюкс шлункових соків може викликати пептичної езофагіт, а також виразка і, нарешті, звуження стравоходу. Якщо немає езофагіту, то немає ні дисфагии.
Мал. 74. Схема анатомічних взаємовідносин при кардіо-езофагіческіх грижах стравохідного отвору діафрагми (ковзаючі грижі стравохідного отвору діафрагми) - а - стрілка показує підтягнуту вище діафрагми частина шлунка-б - принцип операції, при якій спочатку зводять зміщену частина шлунка під діафрагму у напрямку стрелкі- в - фіксація кардії до діафрагми по Grob.
Звуження більшого масштабу зустрічаються у новонароджених досить рідко. Якщо, проте, відповідне лікування не почати з перших же тижнів життя дитини, то можуть мати місце незворотні зміни з серйозним прогнозом. Перистальтика шлунка часом досягає такої міри, що нагадує пілоростеноз, від якого вона відрізняється раннім виникненням - негайно після народження.
Обидва стани можуть поєднуватися (див. С. 30). Поєднаним пороком часом бувають аномалії розвитку голосоутворювальні апарату, трахеї, в менш 10% випадків ментальна відсталість, а як виняток фенілкетонурія. Якщо дитину не лікувати вчасно, то він перестає розвиватися, дістрофірует, стає анемічним і, нарешті, гине внаслідок бронхопневмонії або інший поєднаної хвороби.
Точне розпізнавання дозволяє рентгенологічне дослідження з введеної через рот контрастною масою, особливо в положенні Тренделенбурга: кардіо знаходиться вище діафрагми. У положенні дитини вниз головою можна розпізнати рефлюкс. Але в той же самий час треба мати на увазі, що помірна ступінь рефлюксу, зокрема, якщо дитина кричить і шлунок у нього заповнений повітрям, явище фізіологічне в перших місяцях життя. Але ні в якому разі постійний рефлюкс. Грижу стравохідного отвору діафрагми з рефлюксом можна довести також на основі вимірювання тиску в стравоході разом з вимірюванням pH. Цей метод, по-видимому, більш точний, ніж рентгенологічне дослідження. Зате езофагоскопія в новорожденческом віці мало допомагає при підтвердженні діагнозу, але вона неминуча при підозрі на езофагіт, зокрема з виразкою, а також на звуження.
При запідозрених гастро-езофагіческом рефлюксі у Ridzoii і співавт. (1985) зарекомендувало себе сонографічне обстеження, при якому закритий вхід в шлунок в сагиттальном розрізі виступає у вигляді овального освіти з гіпоехогенної облямівкою, що відповідає м`язової тканини, і з таким, що відповідає слизовій оболонці ехогенних центром. 13 випадку гастро-езофагіческого рефлюксу просвіт відкривається і видно рух вмісту по напряму вгору.
Лікування спочатку тільки консервативне. Дитину укладають в положення напівсидячи - мінімально 60 °, в якому його постійно підтримують, навіть при годуванні і миття. Ні на хвилину він ніколи не повинен знаходиться в горизонтальному положенні. Поряд з цим йому дають протикислотною кошти, а також ліки, що обмежують виділення шлункових соків. Крім того, дитину вигодовують більш щільною їжею. Таким чином попереджають рефлюкс захворювання через кілька місяців - зазвичай між 9 - 12-м - проходить мимовільно. Waterstone звертає увагу на той факт, що у дитини іноді блювота днем проходить, навіть якщо його укладають в горизонтальне положення. Але це має місце тільки вдень! Вранці мати на подушці знаходить залишки блювотних мас. Цей досвід Waterstone необхідно мати на увазі і не припиняти лікування передчасно, навіть якщо в кінці 6-го місяця здається, що стан дитини покращився.
Мал. 75. Техніка операції кардіо-езофагіческой грижі: а - виробляють циркулярний розріз езофагогастроанастомоз діафрагмальної мембрани разом з брюшіной- розріз очеревини доводять аж до стравохідного отверстія- б - накладення матрацних (Кузнєцова-Пенського) швів, що стягають стравохід і фіксують його до нижньої площини очеревини (по Grob).
оперативне лікування. У дітей без звуження операція показана, якщо консервативне лікування залишилося безрезультатним, зокрема при великій втраті маси і при анемії, якщо знаходиться в грудній порожнині частина шлунка занадто велика і, особливо, якщо вона виходить в праву половину грудної порожнини, і, нарешті, при важкому езофагіті або виразковій хворобі стравоходу: Schdrli оперує також при фіксованій грижі. На рахунок техніки операції поки немає єдності думок. У більшості випадків вибирають доступ лівосторонній торакотомія в 7 -8-му міжребер`ї. Мобілізують нижній відділ стравоходу, а також розташований в грудній порожнині шлунок (рис. 75а, б) - очеревину порожнину розкривають поруч з отвором. Кардіальний відділ шлунка і його дно вправляють під діафрагму, реконструюють гастро-езофагіческій кут і звужують отвір. Шви, накладені на правий і лівий краю правої ніжки діафрагми, не повинні бути занадто тісні (загрожує небезпека деваскулярізаціі м`язи), але їх кількість повинна бути достатньою для звуження отвору тісно до стравоходу. При операції грижі зі звуженням Waterstone рекомендує ще до обробки грижі зробити гастротомію, з якої за допомогою дилататора Hegar розтягнути звужене місце в ретроградним напрямку. Хірургічне лікування звуження можливо шляхом простої резекції і накладення анастомоза- через побоювання перед часто повторюваними рецидивами в даний час рекомендують швидше його резекцію і заміну товстою кишкою за методом Waterstone, що застосовується при деяких типах вродженої атрезії стравоходу.
Більш проста операція, при якій з лапаротомії зводять просто шлунок вниз і фіксують його до передньої черевної стінки (gastropexis) - вона, на жаль, тягне за собою досить часті рецидиви, які, навпаки, рідко зустрічаються після надійної фундопликации по Nissen: з дна шлунка утворюють манжету навколо стравоходу і відновлюють кут Гіса.
прогноз : В наші дні лише невелика частина дітей надходить до хірурга, внаслідок чого важко визначити, скільки з них виліковуються консервативним шляхом. Але навіть серед тих, які надходять в хірургічне відділення, більшість виліковуються консервативним шляхом.
Розділ, присвячений ковзаючим грижам стравохідного отвору діафрагми (кардіо-езофагіческім), необхідно доповнити і розширити за рахунок наступного примітки: Betex і Oesch (1983) вважають, що пептичної езофагіт був описаний ще в XVIII столітті Frank, а у дитини в 1829 р паризьким Billard. Для нас важливо те, що чеська патологічний анатом Rokitansky, який працював професором університету в Єні, ще в 1885 році довів, що причина езофагіту нижнього відрізка стравоходу полягає в гастро-езофагіческом рефлюксі. Цей патологічний-анатомічний праця Rokitansky не чинив, однак, впливу на клінічну медицину. Це вдалося тільки лондонському Barret, що описав в 1950 р рефлюксна езофагіт, названий згодом його маєтком - синдромом Barret. Власне з того часу і починається інтерес клінічних лікарів до гастро-езофагіческому рефлюксу і до пептичного езофагіту. Вся проблематика, однак, досі дозволена в повному обсязі: думки на рахунок гриж стравохідного отвору діафрагми, їх самих різних типів, їх ролі при гастро-езофагіческом рефлюксі часто абсолютно суперечливі. Наприклад, Eppinger ще в 1911 році зібрав з літератури 635 випадків діафрагмальних гриж, причому тільки в І випадках діагностувалася грижа стравохідного отвору діафрагми. Протягом багатьох років брали класифікацію Akerlund (1926). Деяке замішання викликала робота англійських авторів Findley і Kelly (1931), які описали 9 дітей з частковим внутрішньогрудних місцем розташування шлунка, укороченим стравоходом і його стенозом якраз над входом в шлунок (кардіо). Уже сама назва їх роботи - "Congenital shortening of the Oesophagus and the thoracic stomach resulting therefrom" - Ясно показує, що причина і наслідок були поставлені навпаки. Тільки Allison і соаст. в 1941 -1943 роках довели, що причина звуження стравоходу полягає не в його вродженої аномалії - вроджений короткий стравохід, а в його езофагіті, викликаному гастро-езофагіческім рефлюксом.
У 1947 і 1950 роках Neuhauser і Berenberg описали халазион (градин) стравоходу (грецький дієслово clialao означає "звільняю, розслаблюю" в якості причини блювоти у дітей (див. с. 30). Тільки В. Duhamel і співавт. трохи пізніше зробили спробу синтезувати все, про що до тих пір говорили як про грижах стравохідного отвору діафрагми, гастро-езофагіческом рефлюксі, Халазион, розслабленні стравоходу, пептичному звуженні стравоходу, і що, безсумнівно, не є нічим іншим, як тільки різними ступенями одного і того ж розлади. Ці думки наочно зібрані і узагальнені Бернськімі фахівцями Marcel Betteх і Irene Oesch в переконливому праці "The hiatus hernia saga. Ups and downs in gastrooesophageal reflux: past, present and future perspectives", В якому наводиться 75 найважливіших даних але літературі.
На підставі цих теоретичних знанні і власного досвіду сьогодні можна в принципі сказати, що є кілька ступенів цього розладу: халазион або, інакше кажучи, найраніша форма грижі стравохідного отвору діафрагми, тимчасове місце розташування кардії над діафрагмою, потім стан, при якому вище діафрагми розташована максимально одна третина шлунка, і, нарешті, фіксована грижа стравохідного отвору діафрагми, дотепно і влучно названа "upside-down stomach", Що на російську мову, мабуть, краще за все можна перевести виразом "шлунок догори дригом" або "шлунок догори дном".
Заради уточнення показань до хірургічної терапії таких станів доцільно утворити дві групи гриж стравохідного отвору діафрагми:
- Так звані "малі форми" гриж стравохідного отвору діафрагми - herniae hiati oesophagi grad us minoris, що включають халазион і грижі стравохідного отвору з тимчасової локалізацією вище діафрагми;
- Так звані "великі форми" - Herniae hiati oesophagi gradus majoris -, що включають всі грижі з фіксованою вище діафрагми частиною шлунка, а також "upside-down stomach" - ("шлунок догори дригом").
Було виявлено, що з малих форм можуть розвиватися великі, але, з іншого боку, ці малі форми можуть повністю мимовільно зникнути. Всі форми гриж стравохідного отвору діафрагми можуть, однак, спричинити за собою пептичної езофагіт, причому цікаво відзначити, що це має місце більш часто у малих, ніж у великих форм, як (але логікою речей) можна було очікувати. В даний час автори наводять, що без лікування у цілій однієї п`ятої хворих з грижею стравохідного отвору діафрагми розвивається пептичні звуження стравоходу.
В даний час ясно доведено, що вроджені неправильні освіти нижнього відрізка стравоходу і кардії, звані грижею ніщеводного отвори діафрагми, тягнуть за собою гастро-езофагіческій рефлюкс і в приблизно однієї п`ятої випадків - звуження стравоходу. З цього ще кілька десятиліть тому було уявлення про хірургічне лікування: переміщення черевного сегмента стравоходу, кардії і дна шлунка в черевну порожнину нижче діафрагми. Розвиток хірургічного лікування проходило зовсім не прямолінійно. Наприклад, в сорокових роках Petterson зробив спробу вправити грижу стравохідного отвору діафрагми шляхом роздавлений n. frenicus sin., внаслідок чого він викликав параліч лівої діафрагми. Результати були вельми сумнівні і метод, зрозуміло, не вжився.
У 1951 р Allison в м Лідсі спробував шляхом торакотомії проникнути до грижі стравохідного отвору діафрагми і звідти її вправити. Йому, однак, не вдалося попередити гастро-езофагіческій рефлюкс - той, навпаки, часом навіть погіршувався, а рецидив наступав у цілій однієї третини оперованих. Аналогічно - з однаковими результатами - діяли Sweet, Petterson, Rehbein і ін.
Воетата (1955) фіксував малу кривизну до передньої черевної стінки (передня гастропексія). Спочатку таким же чином діяв також Nissen (1956), по у нього результати вийшли вельми короткочасні з безліччю рецидивів.
Розроблялися все нові операції, в основі яких лежала реконструкція або зміцнення кута Гіса, т. Е. Кута між черевним відрізком стравоходу і дном шлунка, що створює свого роду рефлюксна клапан. Таким саме чином діяв, наприклад, Duhamel, але з незадовільними результатами. Всі вони вибирали трансторакальний доступ до грижі.
У 1959 році вийшла в світ монографія Nissen і Rosetti, принципово змінила техніку хірургічного лікування гриж ніщеводного отвори діафрагми (R. Nissen, М. Rosseti: "Die Behandlung von Hiatushernien uiul Refluxoesofagitis mit Gaslropexis urul Fundoplikation" - S. Thieme Verlag, Stuttgart, N. Y.). З тих nop у відповідних випадках роблять практично тільки операцію по методу Nissen - лапаротоміческім доступом. До операції в більшості випадків показані практично всі так звані великі форми гриж стравохідного отвору діафрагми з фіксованою вище діафрагми кардией, а також малі форми з езофагітом і будь-яким типом стенозу стравоходу. До вторинних показань належать стану, при яких терапія після 3-4 місяців залишилася безрезультатною, а також всі малі форми з повторюваними і затяжними легеневими ускладненнями (ми спостерігали дитини, на протязі тривалого часу леченного з приводу "asthma bronchiale", У якого ця причина постійно рецидивуючих легеневих ускладнень полягала в гастро-езофагіческом рефлюксі при грижі стравохідного отвору діафрагми) і, нарешті, малі форми з нічної апное.
Післяопераційна летальність у операції але методу Nissen не перевищує 1%. Також післяопераційна захворюваність низька і зустрічається тільки в разі надмірного звуження стравоходу або пошкодження n. vagus під час операції.
Мал. 70. Схема анатомічних взаємовідносин при параезофагіческой грижі стравохідного отверстія- грижової мішок є, кардіо не пересунули в грудну порожнини, розташована на своєму місці.
Відео: Гострий гастрит сторонні тіла стравоходу геморагії HDTV
До даного розділу, присвяченому грижам стравохідного отвору діафрагми, Халазион, гастро-езофагіческому рефлюксу, пептичного езофагіту, слід додати ще згадка про так званої раптової загибелі дитини в ліжечку, що позначається в західній літературі зазвичай терміном "S. I. D. S." (= Sudden Infant Death Syndrom), при якій раптово помирає уявно абсолютно здоровий немовля. Це, на щастя, виключно рідкісний випадок, але треба про нього знати, так як він не раз тягне за собою несправедливе звинувачення лікарів, медичного персоналу або батьків, зокрема матерів. Зазвичай цей надзвичайно швидко і драматично протікає трагічний процес розігрується будинку, а тільки як виняток у лікарні (Kabelka спостерігав його в нашій клініці за 10 років тільки три рази). Теорій, що пояснюють причини цього захворювання, цілий ряд (епідеміологічна - Ноіск, 1970, алергія на коров`яче молоко - Camps, 1972, аспірація вмісту шлунка при гастро-езофагіческом рефлюксі - Herbst 1979). Чудовий внесок в розпізнавання етіоіатогенеза цього захворювання вніс у своїй експериментальній роботі Kenigsberger (1983), з якої випливає, що гастро-езофагіческій рефлюкс може викликати брадикардію, що приводить до відмови циркуляції і до загибелі дитини без виявлення на розтині вдихнути вмісту шлунка. По-моєму, це згадка про названому синдромі є хорошим доповненням всього сказаного про грижах стравохідного отвору діафрагми, зокрема тому, що здається більше ніж імовірним, що основна причина труднощів і ускладнень при грижах стравохідного отвору діафрагми - гастро-езофагіческій рефлюкс.
б) У параезофагіческіх гриж стравохідного отвору діафрагми кардия розташована нормально, а також її становище але відношенню до стравоходу патологічно без змін. Зате випинається шлунок і, як виняток, також кишка, в грижової мішок через розкрите отвір в заднє середостіння (рис. 76). Перемістилася частина шлунка виходить в грудну порожнину на місце поруч з самим нижнім відрізком стравоходу. Кут між стравоходом і шлунком зберігається, завдяки чому пет рефлюксу.
клінічна картина. Захворювання може не проявлятися або бути виявленим при випадковому обстеженні. Хворих часом рве, але зазвичай не відразу після народження, в більшості випадків без домішки крові, хоча потайне кровотеча з тимчасових обмежень і виразок в переміщеної частини шлунка може мати місце. З цим пов`язана також вторинна анемія. Спостерігалася також смертельна перфорація у тритижневого дитини (Grob). Основні труднощі і ускладнення у новонароджених носять скоріше дихальний дихальний характер через наявність більшої частини шлунка в грудній порожнині: задишка, ціаноз, поліпное (прискорене дихання). Ці симптоми можуть навіть драматично ускладнюватися при годуванні дитини.
Діагноз підтверджується рентгенологічним дослідженням (рис. 77а, б, в). На оглядовій рентгенограмі в Френ-кардіальним кутку визначають колоподібне, точно обведене світле місце, часто з рівнем рідини, що збільшується при вдиху. Знімок в бічній проекції показує, що воно знаходиться в задньому средостеніі- контрастна маса виявляє, що воно відноситься до шлунку, в який виходить стравохід на рівні купола діафрагми. Рефлюксу не спостерігають. Кардіо розташована нижче діафрагми, і зовсім як виняток, може бути лише трохи протягнута вище неї.
Мал. 77. Рентгенівське зображення параезофагіческой грижі стравохідного отвору діафрагми: а - оглядова рентгенограма в передньо-задній проекції: видно прояснення вище лівої діафрагми в пара кардиальном напрямку з невеликим рівнем рідини, що нагадує, наприклад, абсцесс- б - те ж саме в бічній проекціі- прояснення розташоване в задньому середостінні перед позвоночніком- в - на знімку в бічній проекції з контрастною масою добре видно, що заповнена контрастною масою частина шлунка розташована вище діафрагми. У місці грижового отвору виділяється звуження, що додає шлунку вид пісочного годинника.
лікування. Оперують тільки хворих з виразними, певними симптомами. Після виконання лівосторонньої торакотомії в 7 -8-му міжребер`ї треба перевірити зовнішність отвори і розмір зміщеного шлунка. По суті треба вправити вміст грижового мішка в живіт і шляхом накладення ряду швів за стравоходом звузити розкрите отвір. Легке відтягують убік в медіанному напрямку, медіастинальної плевру розрізають за lig. pulmonale вище стравоходу на відстані 5 см від отвору в проксимальному напрямку, а нижній відрізок стравоходу мобілізують. Розсікають діафрагму перед стравоходом, завдяки чому можуть вивести кардіо трохи вперед і потім фіксувати її до нижньої поверхні діафрагми. Потім наближають один до одного праву і ліву ніжки діафрагми (cirus diaphragmalis) позаду, де їх підшивають один до одного, в результаті чого звужується надто широке і розкрите отвір. Шви не слід занадто туго затягувати щоб уникнути анемизации м`язи, але з іншого боку необхідно накласти їх надійно по уникнути рецидиву хвороби.
прогноз хороший.
Для халазою (Neuhauser, Berenberg, 1947) у новонароджених характерно непрілеганія впритул кардії. При рентгенологічному дослідженні не виявляють грижу стравохідного отвору діафрагми, а тільки непрілеганія розширеної кардії зі зниклим кутом Гіса. Але цілком ймовірно, це все таки сама помірна і найбільш часто зустрічається форма грижі стравохідного отвору діафрагми. Діагноз випливає з вище зазначеного, лікування таке ж, як у грижі стравохідного отвору діафрагми, т. Е. Майже завжди консервативне.
Ахалазія - ідіопатична дилатації стравоходу, навпаки, зовсім інше захворювання. Це-розлад, дефект сфінктера при руйнуванні ганглієва клітин сплетення Ауербаха в м`язовій тканині стравоходу. М`язова тканина стравоходу, в першу чергу її циркулярний шар, гіпертрофована за винятком дистального ділянки протягом декількох сантиметрів. Цей дистальний ділянку помітно звужений і його стінка стоншена. Тонус гіпертрофованої м`язової тканини поступово зникає і, нарешті, весь гіпертрофований ділянку стравоходу розширюється і подовжується. Внаслідок утворюється вторинний мегаезофаг - подовжений і розтягнутий дуже об`ємний мішок. Етіопатогенез не ясний, але напрошується аналогія з хворобою Гіршпрунга.
клінічна картина : Дисфагія, не раз навіть при дачі рідкої їжі, часом гострі, пекучі болі судомного характеру позаду грудної кістки при глотаніі- іноді рефлюкс і блювота - навпаки, без болю. Блювотні маси містять залишки попередніх страв. Надягло ускладнень часом пов`язано з психічною травмою. Захворювання спостерігали навіть у дітей у віці 6-9 місяців. Рентгенологічне дослідження з контрастною масою виявляє значну дилатації) стравоходу з помітним звуженням його самого нижнього відрізка, по якому проходить дуже невелика кількість контрастної маси. Перистальтические хвилі чергуються з потужною антіперістальтікой.
Консервативне лікування полягає в дачі спазмолітичних засобів, а також гангліоблокірующіх коштів, далі в дилатації кардії і самого нижнього відрізка стравоходу. У початковій стадії хвороби можна часто домогтися успіху надовго або навіть раз і назавжди шляхом однієї-двох дилатації. Оперативне лікування полягає в кар-щомпотоміі за методом Heller, виробленої з лапаротомії або, ще краще, з торакотомии. Болес радикальні методи (резекція езофагогастроанастомоз шлункового з`єднання) зайві і небезпечні з огляду на небезпеку виникнення рефлюксу. Небезпека криється також в операції по методу Grob: циліндрична резекція м`язової тканини гастроезофагеального з`єднання і анастомоз м`язової тканини без пошкодження слизової оболонки.
прогноз ахалазии стравоходу хороший.
ретростернальние грижі
Ретростернальние грижі випадають через щілину Larrey, Morgagni. Вони зустрічаються рідко і лише приблизно в половині випадків у них грижової мішок. Якщо мішка немає, то є з`єднання з перикардіальної пли плевральної порожнинами. Вони часто не викликають ускладнень і їх виявляють випадково, але спостерігалася також странгуляціонная кишкова непрохідність з утиском кінцевій частині клубової і поперечно-ободової кишок в загрудинной щілини (Grob). З точки зору диференціальної діагностики можуть зустрітися всі захворювання з новоутвореннями (рис. 78) (легеневі кісти, кісти перикарда, пухлини середостіння), локалізовані по сусідству з діафрагмою, ексудати з капсулою, запальні інфільтрати, легеневі ателектази, гідро-аеріческіе освіти.
Лікування полягає в резекції або освіті складок грижового мішка, якщо він є, і в ушивання дефекту в діафрагмі.
прогноз хороший.
