Вроджені атрезії тонкого кишечника - лікування - гострі процеси в черевній порожнині у дітей
Про передопераційної підготовки згадується в загальному і спеціальному розділах цієї книги (с. 400). Протягом перших 24 годин дитина з атрезією зневоднений лише трохи, через що його внутрішнє середовище ще не засмутилася. Пізніше, однак, втрата рідини і солей збільшується. Якщо хірург під час операції виявляє в кишечнику велику кількість рідини, то він повинен врахувати його при регідратації в післяопераційному періоді, додаючи це кількість до викликаної блювотою втрати рідини. Хоча ця рідина знаходиться в організмі, вона має лише невелике значення для звернення і її втрата може набагато перевищити викликані блювотою або відсмоктування втрати. Ще більш важливою є транссудация багатою білком рідини в вільну черевну порожнину і набряк кишкової стінки, ступінь яких необхідно завжди брати до уваги при регідратації.
Ймовірно можна зайвий раз не нагадувати про абсолютної необхідності відсмоктування вмісту шлунка, парентерального введення рідини і захисту дитини від втрати тепла. Кров повинна бути напоготові, але не раз без неї можна запросто обійтися, зокрема у своєчасно оперованих дітей. Не треба, однак, забувати про дачу вітаміну К.
Як доступу можна застосувати Парамедіанні разрез- m. rectus відсувають убік. Довжина розрізу - 6 -10 см, центр його знаходиться на рівні пупка. В даний час, однак, перевагу віддають поперечної лапаротомії, трохи вище або нижче пупка, довжиною 6-8 см. Розкривши черевну порожнину, в ній часто знаходять рідина: від прозорої, бурштинової до пофарбованої кровью- її завжди треба відправити на бактеріологічний аналіз і дослідження . Якщо рідина каламутна, з запахом і з домішкою меконію, то необхідно, перш за все, знайти місце перфорації, яке слід обробити позачергово з метою попередження подальшого зараження черевної порожнини.
Розтягнуті кишкові петлі над атрезією зазвичай самі випадають через рану. Їм не треба заважати в цьому, а навпаки, прагнути до евентрації (в міру можливості) всього кишечника. Розтягнута кишка над перешкодою дуже тендітна, її серозна оболонка легко лопається, так що необхідно поводитися з нею якомога обережно і дбайливо. Навпаки кишка нижче атрезії розслаблена, спавшаяся, товщиною ледь 3-5 мм, смотана в клубок. У ній немає повітря, а тільки невелика кількість меконію. Завжди необхідно переконатися, що на кишечнику немає інших атрезії чи інших патологічних відхилень (зокрема, неправильний поворот кишечника), які потребують також у виправленні.
У власне оперативної техніки резекції і анастомозу при вродженої атрезії кишок можна виділити кілька таких етапів:
- На першому, самому старовинному етапі проводилися максимально ентеростоміі при стовідсотковій смертності.
- Прогрес вилився в спроби усунути перешкоду, що представлялося можливим тільки у атрезії, де обидва відрізка відділялися один від одного перегородкою. Видалення перегородки - або шляхом ексцизію, або просто пробуріваніем (фораж) - виконувалось декількома способами:
а) З ентеротомію розширеного відрізка вище перешкоди. Виробляли розріз кишки, пробуріваются перешкоду або намагалися посікти його, в спавшийся аборальний відділ ін`єктували фізіологічний розчин або масло. Недолік даного методу: зазвичай не вдавалося усунути перешкоду повністю, внаслідок чого вміст вище нього продовжувало накопичуватися, шов розслаблявся і з`являлося запалення очеревини з летальним результатом.
б) Ми намагалися пробурити перегородку доступом з ентеростоміі мінімально 20 см вище вродженої перегородки, де кишка не буває стільки розтягнута, і забезпечити прохідність за допомогою трансанастомозного зонда, але знову безуспішно.
в) Г. Kafka мл., намагаючись звузити расшіренниii відрізок, виробляв поперечну ентеротомію розширеної кишки вище перегородки, звідти перфорацію перегородки та ін`єкція розслабленого, спавшегося відрізка фізіологічним розчином. Потім він поздовжньо ушивав поперечну ентеротомію, намагаючись, таким чином, звузити розтягнуту кишку. Винахідливість цього прийому полягала якраз у поперечному розрізі та поздовжньому ушивання. В період 2-й світової війни їм досягнуто цим доступом один єдиний успіх.
г) Однаково недосконалими були спроби усунути перегородку з ентеротомію спавшегося відрізка під перешкодою. Цей нижній відділ зазвичай до того тонкий, що перешкода з нього видалити не можна, а також ушивання ентеротомію являє собою велику складність.
Всі ці спроби часом закінчувалися успіхом, але до того рідко і як виняток, що він дорівнює кільком відсоткам, не те навіть часток відсотка випадків. В даний час, тому, не виробляють операцій, спрямованих прямо в місце атрезії, за винятком деяких видів атрезії дванадцятипалої кишки (див. С. 53).
- Великий прогрес був забезпечений стеночной анастомозами, при яких гинули 2/3 дітей, але залишилася в живих одна третина була справжній успіх у цього, раніше настільки згубного, захворювання. Ми вважали, що єдиним терапевтичним методом є накладення стеночной анастомозу (Ladd) (рис. 23а, б, в, г), якому передує резекція тільки в разі гангрени проксимальної кишкової петлі. Накладення остаточного анастомозу через крихітного просвіту аборальной кишкової петлі вважалося в більшості випадків неможливим.
Незважаючи на це, більше половини (65%) дітей гинули (Tosovsky і співавт., 1957). При розтині виявлялося, що анастомоз був, в переважній більшості випадків, накладено відмінно і бездоганно, анатомічно був досконально проходимо, та й шов був водонепроникний. 
Мал. 23. Послідовність накладення стеночной анастомозу при вродженої атрезії кишок (по Ladd і Gross).
Попри це доводилося нескінченно довго відсмоктувати
вміст кишечника і вигодовувати дітей парентерально, так як їх постійно нудило. Виключно парентеральная терапія протягом більше 14 доби не становила винятку і не була нічим незвичайним. Діти гинули від кахексії, аспіраційної бронхопневмонії або безпосередньо внаслідок аспірації, і клінічна картина хвороби не раз показувала на непрохідність кишечника. Ми вважали, що причина появи непрохідності полягає в пізньої операції, і намагалися пояснити виникнення такої непрохідності як механічними адгезії, так і парезом (неповним паралічем) кишечника. Сюрпризом стали результати статистичного дослідження, які виявили, що оперовані більш пізно діти, у яких виконали резекцію і наклали анастомоз, переживають частіше, ніж діти, оперовані своєчасно, але яким наклали тільки анастомоз без резекції. Розтягнутий гіпертрофований відрізок кишечника вище перегородки в стані скорочуватися, по він не здатний пропульсіі- простий анастомоз усуває анатомічне перешкода, але не функціональну перешкоду, розлад, яке в кінцевому рахунку перетворюється в причину загибелі дитини.
Nixon, перш за все, утворив гіпертрофовану кишкову петлю: він антіперістальтіческіе повернув відділ клубової кишки і відновив прохідність шляхом накладення анастомозу "кінець в кінець". Через кілька днів він тварина позбавив життя. Нормальний кишечник працював найкраще, коли перепад висоти між входом і виходом рідини дорівнював 2,5 см - тоді він транспортував 45 мл протягом 10 хвилин. Навпаки, гіпертрофований відрізок при цих же обставин зміг транспортувати тільки 4 мл. Інтерес представляє подальше продовження експерименту: при перепаді висоти, що дорівнює 5 см, нормальний кишечник не встигав за підвищеним тиском і не транспортував нічого, в той час як у гіпертрофованого відрізка спостерігалася висока віддача: 106 мл за 10 хв. Гіпертрофований відрізок пристосувався до ненормальних умов, але за нормальних обставин його віддача була мінімальною.
Виходячи з власного клінічного досвіду, а також Nixon і на основі результатів його експериментів, ми, починаючи з 1954 р, виробляємо, в першу чергу, резекцію всього гіпертрофованого відрізка (зазвичай 15-20-25 см довжини), а потім накладаємо анастомоз. Результати помітно покращилися: у Nixon після одного тільки анастомозу гинули 2/3 дітей, а зараз тільки одна третина. Наші результати - при 47% -й смертності - приблизно однаково показові.
Накладення простого анастомозу ми залишаємо тільки для тих атрезії, у яких попередня резекція недопустима, т. Е. Для деяких різновидів атрезії дванадцятипалої кишки (див. С. 53) і самого проксимального відділу тонкої кишки. По можливості відмовляємося від стенозних з`єднань, вважаючи за краще кінцеві з`єднання. Дійсно активна частина стеночной анастомозу не ширше діаметра кишечника, розташованого проксимально і дистально від нього. З цієї точки зору Концово анастомоз повністю порівняємо зі стеночной. Крім цього, при стеночной анастомозі часто мають місце серйозні ускладнення, причому навіть через багато років після операції: тупиком закінчена кишка продовжує нормально рости, причому внаслідок накопичення вмісту в сліпому кишені розтягується до тієї міри, що може перетворитися на джерело серйозних затрудненій- спостерігався також її заворот.
Осадове вміст цього тупикового, розширеного відділу може стати імпульсом для виразки з хронічним кровотечею і крововиливом в кишечник - для появи вторинних анемій. Такі виразки виліковувались лише після резекції і накладення нового, остаточного анастомозу. Під час проведених на собаках експериментів було доведено, що такого роду анастомоз "бік у бік" невигідний, так як в верхньому, розширеному відділі кишки було знайдено скупчення екскрементів, волосся і соломи.
Поряд з анемією у цих дітей після накладення стеночной анастомозу з`являються болі в животі навіть судомного типу, втома, відрижка, метеоризм (здуття живота), часом періоди проносу і непрібавленія в масі. Mason і Brown (1957) описують дітей з наступними симптомами: як у верхньому, так і в нижньому відділах завжди можна було довести мікроскопічно виразки. Обидва тупикових відрізка розширилися до того, що авторам здалося ймовірним, що вони продовжували рости в міру росту дитини. Після стеночной резекції і накладення остаточного анастомозу все гоїлися. Таким чином, перевагу слід віддавати кондових анастомозу перед стеночной. Тому навіть сьогодні не можна проводити влучний спосіб накладення анастомозу по Fevre і Duhamel (рис. 24а, б, в).
Мал. 24. Метод Fevre і Duhamel в накладенні кишкового анастомозу при атрезії кишок: а - початковий вигляд-б - поздовжній розріз обох відділів кишечника-в - поперечне ушивання, на якому накладення анастомозу і закінчується.
При необхідності накладати простий анастомоз без попередньої резекції розширеного відрізка виявляється функціональна недостатність анастомозу. Найбільш часто це виступає у деяких форм атрезії дванадцятипалої кишки (див. С. 53) і самого проксимального відділу тонкої кишки. В такому випадку вигідно застосувати трансанастомозний введений зонд, незважаючи на те, що не виключена поява пов`язаних з ним ускладнень (див. С. 58). На нашу думку, трансанастомозіческі введений зонд має значення. При введенні зонда через рот або ніс необхідно ретельно доглядати за дітьми, так як не виключена можливість аспірації. З огляду на те, що близько зонда в горлі може іноді накопичитися слиз, блювотні маси і облуплений епітелій, вигідно поїти дитину, час від часу, 2-3мл чаю за допомогою соски, залишаючи зонд на місці (Zachary).
- Із зазначеного, таким чином, виходить, що по можливості перевага завжди віддається Концово анастомозам з попередньою резекцією розширеного відрізка над перешкодою (рис. 25).
- Тимчасове виведення кишки, що застосовується успішно останнім часом деякими дитячими хірургами:
а) Метод по Nichols: Nichols невеликими розрізами, зазвичай на лівій стороні живота поруч з початковою лапаротомією, виводить обидва відрізка кишки: проксимальний кінець він розкриває через 12 год., а дистальний відразу. У дистальний кінець він вводить гумову трубку-дренаж. До проксимальному гирла прикріплює целофановий пакет, періодично збираючи все накопичилися в ньому секрети і впорскуючи їх через дренаж, введений в дистальний відрізок. Це має два значення: 1. зберігається плавність і потоковість секреції кишечника і водно-електролітний баланс - інакше втрати настільки серйозні, що всупереч всілякої парентеральної терапії вони завжди призводять до гібелі- 2. дистальний відрізок поступово розширюється, завдяки чому можна - приблизно через 10 діб - легше закрити гирлі.
Мал. 25. Послідовність оперативного втручання при вродженої атрезії клубової кишки. Розширену кишку (оральний відділ) розсікають поперек, а гіпопластична кишку (аборальний відділ) косо, що і полегшує накладення шва.
б) Виведення назовні підтримує також Gross, що відзначає його переваги: це втручання практично асептичне, нетривалий, швидко відновлює прохідність кишечника-шляхом уприскування рідини в звужений нижній відділ кишечника можна легко забезпечити його розширення майже до фізіологічного розміру, і, нарешті, зменшується небезпека недостатності анастомозу . Остаточне закриття проводиться через одну - два тижні.
в) Анастомоз можна накладати "кінець в кінець" після попередньої резекції розширеного відрізка, забезпечуючи його або накладенням соустя, наприклад, по коор (див. с. 237, рис. 26г, д, е) або інший часовий Стома, найчастіше стеночной.
г) Метод Rehbein застосуємо тільки при атрезії дванадцятипалої кишки (див. с. 58, рис. 26 а, б, в).
Останнім часом ми накладаємо тільки кінцеві анастомози з попередньою резекцією розширеного відрізка вище перешкоди. Обов`язковою умовою, категоричною вимогою є застосування атравматичних голок і гранично тонкого шовного матеріалу. З метою полегшення накладення анастомозу ми завжди спочатку відсисаємо з оральної петлі її вміст, а аборальную петлю, навпаки, намагаємося розширити шляхом ін`єктування повітря, фізіологічного розчину або масла. В оперативну практику ми не впровадили так званий "асептичний" тип анастомозу по Swenson. В іншому анастомоз "кінець в кінець" по суті не відрізняється від такого у дорослих, за винятком вживання надтонкого шовного матеріалу, а також того, що у новонароджених шов накладається в більшості випадків тільки в один шар. Шов в один шар добре зарекомендував себе в нашій практиці, а також в практиці Pekarovic. Проксимальний, широкий відділ кишечника ми розсікає перпендикулярно, дистальний косо і, в разі потреби, розкриваємо ще на антімезентерійной стороні поздовжньо, щоб збільшити просвіт цього звуженого відділу кишечника. Якщо взагалі вжити кишкові скріпи, то вони повинні бути дуже тонкі. Rickham воліє застосування скреп типу "бульдог". Дефект брижі ми вшиваємо, а живіт не закриваємо, не переконавшись, що в дистальному відділі більше немає ніяких інших атрезії або будь-якого іншого супутнього дефекту, що вимагає хірургічного втручання (рис. 27).
У 1983 році в м Сан-Франциско Lorimier і Harrison розробили нову оперативну техніку для хірургічної терапії тонкої кишки: вказівним пальцем однієї руки в поздовжньому напрямку опускають вниз половину окружності найбільш розтягнутого відділу дванадцятипалої і худої кишок, а потім в цій ділянці утворюють складки серозно мускулярная швом, стежки якого накладають на відстані приблизно 1 см один від одного. Завершивши пликация, вони накладають анастомоз "end-to-oblique". Найбільш ефективною профілактикою недостатності анастомозу вони вважають V-подібні шви, що накладаються між поздовжніми складками на проксимальному відділі тонкої кишки і аборальном відділі тонкої кишки. Автори за цим методом оперували 12 новонароджених і вважають його дуже ефективною профілактикою функціональної непрохідності кишечника. Його застосування і виконання втручання більш просте, ніж звичайна резекція розтягнутого відрізка і накладення анастомозу, а також відновлення функціонування проходить швидше (Lorimier, Harrison, 1983). У нас самих поки не було слушної нагоди для перевірки цього, мабуть, дуже обнадійливого методу.
Ми поки не можемо висловлювати едінозначное думку з приводу того, яке значення має ентеростомія над анастомозом, призначена розвантажити цей анастомоз, будь то ентеростомія по Bishop -Коор (див. Рис. 28), або по Santuli (рис. 29), або стеночной анастомоз по Suruga (рис. 30).
Те ж саме відноситься до аппендікостоміі або цекостоми (після апендектомії) з зондаж всієї тонкої кишки (Suruga).
Ми не прихильники методу по Gross (виведення назовні) - однак він застосовується в разі ускладнення атрезії бактерійних перитонітом, внаслідок чого з`являється небезпека можливого розслаблення швів початкового, первинного анастомозу. Тому ми і нижче наводимо опис цього методу, в основі якого по суті справи лежить старий метод але Mikulicz: тупикові петлі підшивають один до одного і через черевну стінку виводять назовні. Відразу після накладення швів на черевну стінку обидві петлі розкривають. У дистальную петлю ін`єктують фізіологічний розчин, в результаті чого вона розширюється.
Мал. 26. Метод Rehbein при вродженої атрезії дванадцятипалої кишки: а - вроджена атрезія дванадцятипалої кишки-б - схема атрезіі- в - тимчасова ентеростомія- тільки майбутнє покаже, чи виправдає себе: г - перестрахуйтеся ентеростомія по Bishop-коор або д - цекостоми. або е - аппендікостомія.
Через 4-5 діб перегородку між обома петлями розчавлюють і через 1-2 тижні стомию закривають, в більшості випадків внебрюшинно. Застосування даного методу допустимо у атрезії із запаленням очеревини, а також у атрезії на дистальному відділі клубової кишки.
Мал. 27. а, б, в - Накладення анастомозу з попередньою резекцією (Mixon, Brown-Denis).
Який відрізок кишечника можна резецировать безпечно? Дійсна довжина тонкої кишки новонародженого
дорівнює 250-300 см (Benson, 1955, Potts, 1955), хоча, наприклад, Reiquam і співавт. (1965) наводять довжину поменше. Potts вважає, що новонароджений може пережити втрату максимально близько 15% довжини кишки.
З дослідженні (Kremen, Linner, Nelson, 1954) випливає, що діти дуже добре переносять резекцію верхніх відділів тонкої кишки на відміну від резекції нижніх її відділів, що призводить до глибокого порушення харчування дитини. Benson (1955) довів, що видалення від 19 до 42 см клубової кишки тягне за собою проноси і повільний приріст маси, в той час як резекція 89 см тонкої кишки проходить без будь-яких, навіть більш пізніх наслідків. Zucha спостерігав за дитиною, у якого резецированной всю тонку кишку за винятком залишку однієї петлі клубової кишки: дитина добре велося добре. Виконувана зазвичай резекція розширеного відділу кишечника вище перешкоди допустима без серйозніших пізніх наслідків.
Мал. 28. Атрезія тонкої кишки при операції. На знімку ще краще видно величезне розширення орального відділу і звуження дистального відділу. Неважко уявити собі технічні ускладнення при накладенні анастомозу в такому випадку.
Мал. 29. Атрезія тонкої кишки-знімок знятий при операції. Діагноз аналогічний такому на рис. 28.
Мал. 30. Атрезія тонкої кишки-знімок знятий при операції. Добре помітно невідповідність між надмірно розширився відділом кишечника вище атрезії і помітно звуженим відділом нижче неї.
У цих дітей після операції спостерігається сильно прискорене проходження по кишечнику. Rickham описує дитини, у якого проходження їжі від рота до заднього проходу зайняло не більше 5 хвилин! Бездоганне харчування, протягом декількох тижнів, то і довше, може - будучи тотальним - зберегти цих дітей в живих.
У 1912 році Flint довів, що проноси - все це, звичайно, відноситься до дорослих (після резекцій тонкої кишки великого масштабу - "синдром короткої кишки") Викликані частково недостатньою резорпціей жирів, в основі якої лежать нерозщеплені жирні кислоти в кишечнику, внаслідок чого в ньому з`являється ацидоз, подразнює слизову оболонку товстої кишки. Підвищена кислотність в кишечнику викликана також надмірної ферментацією. Дача каоліну і пробантіна (вони призначені для уповільнення проходження їжі по кишечнику) в загальному позбавлена сенсу, але доцільно знизити рівень кіслості шляхом введення лужних речовин, які чудово усувають проноси. Booth і Mollin (1959) звертають увагу на те, що в слуачях резекції кінця клубової кишки дуже хорошу дію мають ін`єкції вітаміну B12. Dietz (1956) і Stahlgren і співавт. (1962) довели, що резекція ілеоцекального клапана у новонароджених не тягне за собою настільки несприятливі наслідки, як у дорослих.
У дітей з великомасштабної резекцією тонкої кишки необхідно обмежити прийом жирів-при цьому здається, що заміна тваринних жирів рослинними, наприклад, оливковою олією, в загальному не має сприятливого дії (Pilling, Cresson, 1957).
Подолавши початковий період, для якого типовий частий пронос, діти починають повільно додавати в масі, не дивлячись на те, що у них все ще рясний і частий стілець з високим вмістом неперетравлених жирів. Цю хронічну стеаторею можна полегшити лише різким обмеженням жирів в їжі. Тільки у віці близько двох років дитячий організм пристосовується, пронос зовсім зникає і діти дивно добре преуспевают- навіть резорпція жирів приходить в норму (Rickham, 1967), що у дорослих не спостерігається. Аналогічно дорослим, у новонароджених відбувається пристосування шляхом подовження, гіпертрофії і розширення залишився відділу кишки, внаслідок чого перистальтика стає ледачою і, більш того, збільшується розмір кишкових ворсинок. Недосвідчений хірург легко може прийняти помилкове рішення провести лапаротомію з огляду на передбачувану непрохідності кишечника, так як діагноз був поставлений на основі надмірного розширення залишився відділу кишки, потужної блювоти або великої кількості відсмоктується вмісту при значному уповільненні перистальтики (Wilkinson, 1963). Дитиною з коротким кишечником - "short gut baby" - Вважають дитини, позбавленої мінімально 75% тонкої кишки (Wilmore, 1972). Дуже затяжне одужання чекає на дітей з резекцією ілеоцекальногообласті і верхніх відділів кишечника. Та ж проблема стосується дітей з вродженим мегаколоном, якщо шляхом резекції видалена вся товста кишка з частиною дистального відділу клубової кишки. Якщо стан дитини "з коротким кишечником" завдяки консервативної терапії не поліпшується, то йому можна допомогти хірургічним шляхом: відрізок дистального відділу клубової кишки, довжиною приблизно 3 см, обертають - "small bowel reversal procedure" -, В результаті чого проходження їжі по кишечнику сповільнюється і харчування дитини поступово приходить в норму Warden, Wesley, 1978).
Післяопераційний виходжування, зокрема парентеральная терапія, см. С. 429.
прогноз вродженої атрезії худої і клубової кишок і надалі дуже серйозний. Чим вище перешкода розташоване, тим більше втрата рідини і електролітів, тим гірше розлад водно-електролітного балансу, мінерального господарства. З іншого боку, при яскраво виражених симптомах, діагноз можна поставити зазвичай раніше, ніж у нижчих атрезії. Стану непроводімості кишечника в дорослому віці розмежовані лінією, що проходить по великому (фатерову) сосочку дванадцятипалої кишки, або смертельної лінією Draper: розташована вище неї непрохідність обіцяє небезпека зневоднення і алкалозу, а нижче неї - ацидозу. У вроджених атрезії, проте, здається, що локалізація атрезії не робить більш значного впливу на прогноз.
Причиною загибелі найбільш часто буває перитоніт, потім непрохідність внаслідок адгезії, запалення легенів, зокрема, аспирационное, або сама аспірація- іноді також зневоднення і виснаження внаслідок голодування і, нарешті, серйозні, несумісні з життям поєднані і супутні вади і розлади, як наприклад, порок серця. Якраз вони і залишаються причиною так званої неминучою смертності. У Ladd в 1951 р налічувалося тільки 7 вилікуваних з 52 хворих, у Gross в 1954 р з 17 дітей пережили вже 12 (70%). Наші власні результати наступні: після впровадження методу накладення стеночной анастомозу знижується колишня, практично 100% -а смертність до 63% (виживають 37% дітей). Чергове поліпшення - на 16% " датується 1954 роком, коли нами впроваджена резекція розширеного відділу з накладенням Концово анастомозу: виживають 53% оперованих. В даний час смертність коливається близько 20-30%. Louw (1966) наводить, що у нього гинуть тільки 4% оперованих дітей! На майбутнє можна передбачити наступне: якщо нам вдасться своєчасно поставити правильний діагноз і невідкладно дитини оперувати як слід, якщо ми зможемо йому забезпечити близько операційний догляд -в тому числі довгострокове тотальне вигодовування в тих випадках, коли довелося провести резекцію довгих відрізків кишечника, то в принципі ми повинні врятувати мінімально 90% дітей, у яких немає (крім атрезії) іншого поєднаного пороку, які доношена і не хворіють бронхопневмонією. Серед незрілих, які страждають аспіраційної бронхопневмонією і іншими, поєднаними і супутніми вадами дітей вдається, проте, врятувати ледь 10%.
Останнім часом найбільшим прогресом у дитячій хірургії вважають, наприклад, хірургію грудної клітини, зокрема кардіохірургію або нейрохірургію. Якраз хірургія вродженої атрезії кишок є одним з показників того, який величезний прогрес був досягнутий в дитячій хірургії за останні роки, причому навіть в тому, що здавалося зовсім розробленим і готовим, завершеним - в самій оперативної техніки і прийоми.
