Здавлення дванадцятипалої кишки - гострі процеси в черевній порожнині у дітей

Здавлення дванадцятипалої кишки ззовні може бути викликано:
а) збереглися очеревини тяжами (діафрагма Ladd), що виходять з не вчинив повний поворот сліпої кишки, розташованої в такому випадку зазвичай під каудальним відділом шлунка. Ці тяжі, які виконують важливу функцію при нормальному обертанні кишечника, проходять від сліпої кишки вправо і в сторону до задньої стінки черевної порожнини. Вони, проходячи прямо через спадний відділ дванадцятипалої кишки, своїм тиском ззовні закривають частково її просвіт. Іншим важливим фактором, стискає дванадцятипалу кишку, можуть бути короткі судини, що забезпечують сліпу кишку.
б) Іноді - це зустрічається, проте, рідше - не скоїть повний поворот сліпа кишка проходить трохи далі і лягає поперек дванадцятипалої кишки, викликаючи своїм тиском її непрохідність.
Точне передопераційне розпізнавання зазвичай не можливо, так як клінічні симптоми схожі з такими при вродженому завороту, атрезії дванадцятипалої кишки або кільцеподібної підшлунковій залозі: вони просто вказують на закупорку нижче великого сосочка дванадцятипалої кишки, точно так же, як і рентгенологічний діагноз.
Навпаки, при операції легко розпізнають такого роду закупорку дванадцятипалої кишки, викликану тиском не здійснила повний поворот сліпий кишкою або виходять з неї тяжами. За розтині черевної порожнини добре видно сліпа кишка високо в правому верхньому квадранті черевної полості- дуже добре помітний також поперечний відділ товстої кишки. Операція в цих випадках не викликає ніяких труднощів (рис. 42а, б-43): вона полягає в операції по Ladd, т. Е. В розтині пристеночной очеревини безпосередньо біля правої сторони сліпої кишки, яку відсувають вліво, в результаті чого ліквідують тиск на дванадцятипалу кишку з боку сліпої кишки або фіброзних тяжів, що виходять із сліпої кишки і здавлюють дванадцятипалу кишку. При цій операції Ladd не рекомендує намагатися відновити нормальні анатомічні взаємини. Його операція проста, пересічені тяжі очеревини кровоточать дуже мало: крім того, при її виконанні немає небезпеки порушення або розлади кровообігу сліпої кишки або висхідного відділу товстої кишки. При операції по Ladd мобілізують сліпу кишку дійсно настільки, щоб її вільно пересунути в ліву половину черевної порожнини. Якщо сліпу кишку тільки січуть ножицями, якщо її лише трохи звільняють, залишаючи її в правому верхньому квадранті, т. Е. По всій ймовірності, вона знову фіксується до дванадцятипалої кишки, викликаючи знову її непрохідність. Тому після переміщення сліпої кишки необхідно переконатися, що дванадцятипала кишка більше не здавлена і що проходить перпендикулярно в правій половині живота. Будь-яка більш гострий вигин дванадцятипалої кишки необхідно усунути.

Мал. 43. Інтермітуюча закупорка дванадцятипалої кишки не вчинив поворот сліпої кишки і її хірургічна обробка.

Дуже важливо знати, що іноді в місці здавлення дванадцятипалої кишки одночасно присутня ще атрезія або вузький стеноз дванадцятипалої кишки! Тоді назогастріческій зонд не проходить далі і, отже, необхідно розкрити дванадцятипалу кишку.

Мал. 42. а - Схема здавлення дванадцятипалої кишки не вчинив поворот сліпий кішкой- б - його хірургічна обробка шляхом зміщення сліпої кишки вліво і донизу по методу Ladd.
Якщо при цьому виявляють атрезію або стеноз, то слід діяти так, як описано у відповідній главі (с. 54). Оперативне втручання у цих дітей більш просте, так як йому не заважає поперечна кишка.
прогноз захворювання порівняно непоганий. Вилікувати вдається більше 70% дітей.

Гіперфіксації дванадцятипалої кишки

Різного роду незвичайні брижових і очеревинні складки, фасції і тяжі, часто спостерігаються при розладах обертання кишечника, можуть привести до ненормальному з`єднанню або ненормальною фіксації різних органів черевної порожнини - перш за все в області дванадцятипалої кишки, в одному з місць підвищеної "зародкової активності" -, І стати, таким чином, причиною непрохідності, раз гострої і повної, а інший хронічного, неповного, перетворювати характеру.
Якщо при всіх описаних вище захворюваннях, що виникають на грунті розладу повороту кишечника, йшлося про зміни в зв`язку з неповним або закінчилися поворотом, тобто про зміни в сенсі мінус, то при надмірній фіксації дванадцятипалої кишки - по крайней мере у справжньої її форми -, цілком ймовірно, відбувається занадто швидкий розвиток, тобто, зміни в розумінні плюс, коли обертання кишечника, точніше сказано фіксація кишечника на останній стадії, коли кишки і брижі прикріплюються, фіксуються в черевній порожнині, було сяк-так переборщити. Це, власне кажучи, зародкові зрощення, спайки, які утворюються додатково при заочеревинному укладанні дванадцятипалої кишки.
На нашу думку, поняття надмірної фіксації дванадцятипалої кишки - оскільки воно ще вживається - включає дві основні групи: дійсну і помилкову гіперфіксації, причому тільки помилкову, уявну надмірну фіксацію слід віднести до розладів обертання третього періоду. Але з огляду на те, що обидві форми утворюють одне ціле, так як клінічно вони схожі з вищеописаним здавленням дванадцятипалої кишки ззовні, ми їх класифікуємо вже тут і включаємо їх в одну групу.
а) Справжня гіперфіксації дванадцятипалої кишки
В області дванадцятипалої кишки, приблизно в самому каудальному відділі, а часом у самого дуоденоеюнального вигину з`являються незвичайні брижових і очеревинні складки і тяжі (рис. 44 а, б). Ці тяжі або зрощення, помилково пріпісуемие перенесеного внутрішньоутробного запалення очеревини, але насправді, мабуть, виразно вродженого походження, можуть бути причиною здавлення, вигину або навіть затиску дванадцятипалої кишки з подальшим розвитком високої кишкової непрохідності, в більшості випадків гострої, повної, але часом часткової, переміжної. Це стан ускладнюється також тим, що дуоденоеюнальний вигин під час повороту середньої кишки не зайняв своє нормальне положення. Отже, також в даному випадку неповний поворот знаходиться в причинному взаємозв`язку з гіперфіксації дванадцятипалої кишки. Зазначені тяжі і пучки можуть бути часом настільки щільними і взаємно пов`язаними, хоча вони виглядають зовсім ніжними, схожими на павутину, що верхній відділ тонкої кишки кілька сантиметрів в довжину розташований так само, як і дванадцятипала кишка, і здавлений ними.

Мал. 44. Справжня гіперфіксації дванадцятипалої кишки: а - до операції-б - після операції.
Симптоми, що з`являються зазвичай відразу після народження, але не пізніше третього дня життя, вказують на непрохідність дванадцятипалої кишки, найбільш часто негострий і часткову (Tosovsky), хоча відомі випадки з дуже гострим перебігом. Діагноз підтверджується оглядової рентгенограмі живота із зображенням непрохідності дванадцятипалої кишки. Гіперфіксації дванадцятипалої кишки може зустрічатися як самостійно, так і в поєднанні з іншими розладами травного тракту, причиною патологічного стану яких є незакінчений поворот кишечника.
лікування не викликає особливих труднощів за умови розпізнавання цього стану при операції. Після звичайної підготовки та розкриття черевної порожнини виявляють сильно розтягнуту дванадцятипалу кишку, в більшості випадків аж до дуоденоеюнального вигину, за яким, навпаки, діаметр кишки більш тонкий. У цій області і знаходяться згадані "зрощення" або "спайки", Здавлюють дванадцятипалу кишку, а часом також самий верхній відділ тонкої кишки. Їх усувають шляхом як гострої, так і тупий препаровки. Кровотеча буває незначним і не має практичного значення. Після звільнення цих зрощень, "спайок", Зв`язок і тяжів звужена частина дванадцятипалої кишки або худої кишки розширюється, відновлюючи свій нормальний просвіт. Якщо худа кишка здавлена в своєму самому верхньому відділі, то вона розправляється, набуваючи також за своїм топографічним розташуванням вигляду справжньої тонкої кишки. Можливий вигин кишки випрямляється.
Grob в окремих випадках, коли не вдасться повністю відновити кишкову прохідність, рекомендує додати ще ретроколіческій дуоденоеюноанастомоз- ми самі поки завжди обходилися без нього.
прогноз сприятливий - можна вилікувати 90% хворих.
До гиперфиксации відноситься, безсумнівно, також вроджена непрохідність в області дуоденоеюнального вигину на тлі аномально розвиненою або аномально фіксованою на кишечник зв`язки Treitzi. Цей зв`язок двох посад в невеликій кількості випадків ледь розвинена. Найчастіше вона фіксована до дуоденальному вигину або ж створює освіту, що є справжньою зв`язкою: порівняно міцний, але тонкий тяж з дуже вузьким прікрепленіем- в зв`язку з цим і виникає нахил - внаслідок вигину і здавлення - до гострої непрохідності дванадцятипалої і худої кишок. При лікуванні такого стану досить розсікти связку- до анастомозирующие операціями з великою летальністю можна і не вдаватися. Також це захворювання відноситься до неправильного повороту, точніше сказано, якраз до істинної гиперфиксации дванадцятипалої кишки. Захворювання виникає, ймовірно, внаслідок надмірності відбувається на останньому етапі обертання кишечника фіксації кишки.
У цю групу можна включити також так звану холецістодуоденоколіческую зв`язку, яка теж може бути причиною непрохідності дванадцятипалої кишки. Симптоми вказують на гостру непрохідність кишечника типу непрохідності дванадцятипалої кишки. Лікування полягає в розтині цієї зв`язки.


Мал. 45. Хибна гіперфіксації дванадцятипалої кишки.

б) Хибна, уявна гіперфіксації дванадцятипалої кишки (Tosovsky) *)

* У всіх попередніх виданнях ми згадували ще про так званої дисфункциональной непрохідності дванадцятипалої кишки. Це не анатомічне неправильне освіту або дефект, закупорють дванадцятипалу кишку, а динамічний елемент, крім іншого конгестии слизової оболонки дванадцятипалої кишки, спазм субфатеріанского сфінктера Ошнера. Напрошується аналогія з вродженим мегаколоном. Симптоми вказують на закупорку дванадцятипалої кишки, але під час операції на дванадцятипалій кишці не виявляється ніяких макроскопически помітних змін. Лікування полягає, в такому випадку, в парентеральномухарчуванні, відсмоктуванні вмісту шлунка і, по потребі, в дачі ацетилхолінових препаратів. Існування цього захворювання, проте, сумнівно.

У хворих з незакінченою обертанням кишечника третього періоду дванадцятипала кишка здається надмірно фіксованою, так як весь інший кишечник не фіксований, вільний. В основі цієї аномалії лежить не гіперфіксації дванадцятипалої кишки, а, навпаки, не відбулася фіксація інших відділів кишечника (рис. 45). Симптоми цього захворювання викликані схильністю до завороту вільного, нефіксованого кишечника. Лікування аналогічно такому при вродженому завороту на тлі неправильного обертання кишечника, коли складовою частиною хірургічного втручання є, крім іншого, також повне звільнення дванадцятипалої кишки і розсічення зв`язки Treitzi, в результаті чого дванадцятипала кишка переходить в худу повністю в вертикальному напрямку. Ця помилкова, уявна гіперфіксації дванадцятипалої кишки, ймовірно, зустрічається частіше, ніж справжня. Більш того, вона може виникнути також у дітей старшого віку, викликаючи у них появу такої клінічної картини, по якій ставлять діагноз циклічної блювоти, ацетонемічного блювання, ментальної анорексії і т. П.
Встановлення діагнозу гиперфиксации, ймовірно, в минулому не раз стало наслідком збентеження з приводу непрохідності на тлі хвороби Гіршпрунга, патогенез і клінічну картину якої в той час ще не знали. Свідченням того є випадки старших дітей з розвиненою картиною megacolon cong., У яких в анамнезі згадувалися операції з приводу "гиперфиксации дванадцятипалої кишки" в новорожденческом віці з тимчасовим успіхом (якщо взагалі можна назвати це успіхом).