Внутрішні грижі - гострі процеси в черевній порожнині у дітей

Відео: Лікування органів черевної порожнини. Йога. урок 3

Відео: Лікування внутрішніх органів. Йога. Наулі Урок 4

Чехословацька література може пишатися працями, серед яких також такі, яким належить світова першість і яке здобули визнання в усьому світі. Понад 100 років тому (1857) у Празі було видано фундаментальну працю чеського патолога Vaclav Treitz Hernia retroperitonealis". Після нього цією темою займався Lambl. Про дуоденоеюнального (мезентерійно-паріенталиюй) грижі писав Kabatnik, про мезоколіческіх грижах Nikisin, Niederle, Spacek, Malek, ToSovsky і Stuj. Спеціальний, винятковий випадок розташованої позаду сліпої кишки грижі з утиском дивертикулу Меккеля описав Znojemsky- авторами інших робіт є Kadlicky, Podlaha, Kabatnik, Sebek, Kudrnac, Vohnout і Dvoracek. Чудову монографію цій проблемі присвятив Travnicek: його набір 28 оперованих внутрішніх гриж - всього він спостерігав 37 випадків - не має аналога у світовій літературі-одиничність монографії полягає насамперед у тому, що їм у всіх хворих поставлений правильний діагноз ще до операції.
З новітніх праць значення має раобта Krai, в якій автор зазначає, що першим спостерігав грижу Трейтца Neubauer ще в 1776 році, тобто ще на Ю років раніше, ніж раніше помилково вважалося. Krai також дав оцінку великому внеску Treitz, Lambl, Rokitansky і Gruber в цю проблематику, запропонував спрощену термінологію і визначив два типи гриж Трейтца і - аналогічно - 2 типу гриж mesocolon transversum, яких він рекомендував надалі називати грижами Hughes-Lambl. Великий працю складено Категепко, який до 1952 року описав 674 внутрішніх грижі, серед яких майже половину складають грижі дванадцятипалої і худої кишок. Серед англо-саксонських авторів уваги заслуговують, особливо, Cutlet і Scott, які займалися внутрішньочеревного, зокрема трансмезентеріческімі грижами у дітей.

Мал. 49. Внутрішні грижі: а - пристеночно-брижова левосторонняя- б - пристеночно-брижова правобічна.
Внутрішня, внутрішньочеревна, прихована грижа (рис. 49, 50) - це така грижа, чиї ворота, мішок і перемістилися в нього нутрощі розташовані в черевній порожнині, з якої не виходять (Kukula). поняття "грижа", Таким чином, вимагає наявності воріт, грижового мішка і переміщених в нього нутрощів. Якраз грижовим мішком і відрізняється справжня внутрішня грижа від внутрішнього обмеження, при якому внутрішньочеревні органи - найбільш часто кишечник - переміщаються в вільну черевну порожнину через отвори і щілини - більш часто вроджені, ніж придбані (після операції), наприклад, в брижі, сальнику, lig. latum uteri.

Мал. 50. а - Грижа позаду брижі висхідної ободової (товстої) кишки-б - трансмезентеріальное обмеження термінального відділу клубової кишки у природженому дефекті брижі (частково по Ladd).

Якщо подивитися на обидва ці стани, т. Е. На внутрішні грижі і внутрішні обмеження, з точки зору появи гострих процесів в черевній порожнині, то можна погодитися з тим, що між ними практично немає різниці: істотною умовою для виникнення обмеження є грижові ворота, а не мішок. Цю точку зору відстоюють як Trdvniceky так і Какагепко, на думку яких сутність внутрішніх гриж полягає в наступному: внутрішня грижа - стан, при якому нутрощі, найчастіше кишечник, переміщаються з однієї порожнини або її частини в іншу якраз через отвір або через дефект в стейке або перегородці, що розділяє обидві порожнини. З іншого боку вірно те, що багато внутрішні грижі протягом усього життя дитини залишаються непоміченими, або, по крайней мере, не ущемляються. Ось чому деякі автори проводять суворе відмінність між внутрішньою грижею і внутрішнім обмеженням (Krai).
З анатомічної точки зору Kukula описує грижі сальника, дванадцятипалої і клубової кишок, періцекальние, інтерсігмовідние і надпузирние. Деякі з них відносяться до дуже рідко що зустрічаються, зокрема грижі слизового кишені (в foramen Winslovi), грижі у природженому дефекті великого сальника і в mescolon ascendens. Хоч і рідко, але все таки частіше, з`являються грижі у дітей в отворах брижі тонкої кишки, зокрема термінального відділу клубової кишки (рис. 51) - в першу чергу це - парадуоденальние грижі (мезентерійнопаріентальние), як справа, так і зліва, зустрічаються , однак, приблизно в 3 рази частіше вправо. Jirasek описує ще періцекальние грижі в дугласового просторі, в fossa iliacosubfascialis, а також в мішку між урахуса і великим сальником.

Мал. 51. Внутрішня грижа і, одночасно, синдром Ladd.
У дитячому віці основне значення мають обмеження в отворах брижі (мезентерій), зокрема термінального відділу клубової кишки, які зустрічаються найбільш часто-за ними слідують обмеження брижі висхідної товстої кишки і, нарешті, термінальні парадуоденальние (мезентерійнопаріетальние) грижі, які потребують більш детальному описі зважаючи на небезпеку при недбалому виконанні операції.
Парадуоденальная грижа відрізняється виходженням кишкової петлі через невелику щілину в задній черевній стінці в забрюшинную порожнину або за брижі низхідній товстої кишки. При нормальному повороті кишечника мезентерій фіксується до задньої черевної стінки в косому напрямку від lig. Treitzi вниз в праву клубову область. Таке споювання іноді не відбудеться якраз в місці дуоденоеюнального вигину, де кишечник виходить зі свого забрюшинного розташування. В наслідок утворюється щілинна порожнину, кишеню, що виходить направо за мезентерій, висхідний відділ товстої кишки або догори за поперечний відділ товстої кишки, а інший раз наліво за брижі спадного відділу товстої кишки або за спадний відділ товстої кишки. Якщо раптом у цю порожнину прослизне кишечник - в більшості випадків тільки одна-дві петлі, а як виняток вся тонка кишка -, то утворюється право- або лівостороння парадуоденальная (мезентерійно- париетальная) грижа.
Її виникнення тлумачать по-різному: наприклад, Andrews на основі аномального повороту кишечника в другому періоді, коли середня кишка повернулася в очеревину порожнину з тимчасової фізіологічної грижі: тонка кишка замість повороту в вільну черевну порожнину повертається назад в сторону постартеріальной брижі, яка потім перетворюється в брижі висхідної товстої кишки. Тому ці грижі і відносяться до порушень повороту кишечника. У мішку може знаходиться майже вся тонка кишка, а іншим разом тільки її короткий відділ.
клінічна картина. У багатьох хворих внутрішня грижа нічим себе не проявляє, і хворобу виявляють тільки випадково, при якій-небудь операції або на розтині. Симптоми захворювання, що виявляються у внутрішній грижі тільки при обмеженні, вказують на непрохідність кишечника: сутички колікоподібною болів, блювота з попереднім відрижкою, порушення прохідності кишечника, що виражається в затримці газів і стільця. При інфарзаціі в стільці з`являється кров. Іноді в анамнезі виявляються подібні, але менш значні труднощі: напади болю і блювоти, мимовільно минулі. Malek і Travnicek 28 раз розпізнали внутрішню грижу ще до операції.
При появі симптомів гострого процесу в черевній порожнині у дітей в більшості випадків до операції не можна поставити точний діагноз. Досить, однак, розпізнати гостру непрохідність кишечника і необхідність невідкладної операції.
Лікування полягає в вправленні вмісту грижі, а в разі незворотних змін кишечника в резекції уражених петель і відновленні прохідності кишечника. Виправлено можуть ускладнювати можливі зрощення і спайки в околицях воріт, а також більш тривалий обмеження. Грижові ворота тільки тупо розтягують, уникаючи їх надрізання, яке допустимо як виняток тільки в разі абсолютної впевненості в тому, що не пошкоджений важливий посудину. Якщо вправлення не вдається навіть після розширення воріт і якщо їх не можна надрізати ножицями, то мішок розкривають в такому місці, де є впевненість, що не будуть порушені ні судини, ні кровообіг. Потім намагаються витягти вміст грижі, одночасно тиснучи злегка зсередини і потягів ззовні. Як виняток можна вдатися до відсмоктуванню вмісту кишечника.
Черговим прагненням хірурга є попередження рецидиву. Резекція грижового мішка через анатомічних відносин, зазвичай, неможлива. У більшості випадків, тому, грижові ворота просто вшивають, найчастіше накладенням простих швів на їх краю. Krai згадує про можливість фіксації до грижовим воріт петлі тонкої кишки або брижі поперечної товстої кишки.
Зайвий раз необхідно звернути увагу на велику небезпеку, пов`язану з деякими типами цих гриж: у парадуоденальних гриж через нижній і передній край воріт проходять брижових артерія і вена. Якщо при вправленні розсікають ворота або після вправляння виробляють резекцію грижового мішка, то можуть пошкодити ці судини з усіма з цього випливають фатальними наслідками.
Внутрішні грижі не раз повністю безсимптомно. У хворих дітей старшого віку виявляються симптоми до того нетипові, що Travnicek і Malek якраз таку нестачу типових симптомів, що свідчать про наявність звичайного захворювання, вважають характерним для внутрішніх гриж. Вони вважають, що це захворювання можна розпізнавати, зокрема, шляхом рентгенологічного дослідження, для чого вони зібрали купу топографічно-анатомічних і функціональних ознак. Якщо, проте, внутрішня грижа ущемляється, то виявляються симптоми гострої кишкової непрохідності, що відноситься до числа найнебезпечніших.