Сторонні тіла в травному каналі - гострі процеси в черевній порожнині у дітей

Сторонні тіла в травному каналі в якості причини гострого процесу в черевній порожнині
Маленькі і немовлята зазвичай кладуть в рот найрізноманітніші предмети, з якими вони стикаються в повсякденному житті. Вони можуть такий предмет проковтнути, що оточення дитини може раз зауважити, а інший ні. Проковтнуті чужорідні тіла можуть бути самими різними. Erbenovd (1955) описала протягом 5 років 129 випадків потрапляння сторонніх тіл в травний канал. Серед них - шпильки для волосся, шматочки скла, шпильки, монети, цвяхи, кісточки, "солов`ї", Брязкальця, шарикопідшипники, скоби, металеві трубочки, гвинтики, сережки, гайки, застібки, кнопки, колечко, ланцюжок, гачок, танк, параходика, Блашко, шматок металу, сірник, графіт.
До числа рідкісних відноситься спостереження, опубліковане Trsar і нами (1955) - хоча воно і не відноситься до гострих процесів в черевній порожнині, ми через його рідкості про нього згадуємо: Рідна "матір" протягом тривалого часу "годувала&lsquo-&lsquo- свою дочку 6 місяців цвяхами 14 мм довжини. Діагноз поставили шляхом рентгенологічного дослідження. Під час операції зі шлунка - частково за допомогою магніту - видалили 792 цвяха загальної маси 125 г. Дитина, на жаль, на 5-й день загинув внаслідок бронхопневмонії. Незвичайним є також випадок у Роvolny: проковтнула, медичний термометр 11-річним хлопчиком (довжина 12,5 см) - він вийшов природним шляхом за менш, ніж 16 годин.
З точки зору безпеки для хворого чужорідні тіла можна поділити на чотири групи.

1. Кулясті або круглі сторонні предмети без гострих граней і виступів (монети, дрібні іграшки, застебнуті безпечні шпильки, кульки). У більше половини випадків їх ковтають діти до 3-річного віку.
2. Сторонні гострі або загострені тіла, наприклад, шпильки, голки, розстебнуті безпечні шпильки, цвяхи, кнопки, шпильки для волосся - згідно зі статистикою Erbenova вони посідають перше місце - 28- зрозуміло, що у дівчаток, хоча в статистиці було 79 хлопчиків і лише 50 дівчаток ). Ці предмети необхідно дуже ретельно і уважно шукати в травному каналі.
3. Порівняно довгі чужорідні тіла, хоча в більшості випадків тонкі, щодо тупі, але саме через совій довжини небезпечні предмети. До цієї групи належать, наприклад, довгі шпильки, спиці, уламки пружин, цвяхи.
4. Предмети, здатні (незважаючи на їх величину, форму, гостроту або тупість) скласти для хворого загрозу внаслідок свого хімічного складу. При підозрі наявності чужорідного тіла, наприклад, свинцю, воно не повинно знаходитися в травному каналі більше тижня. До числа таких небезпечних сторонніх тіл в травному апараті відносяться також маленькі ґудзикові батареї, що застосовуються в слухових апаратах, особистих калькуляторах, електричних іграх, фотоапаратах. Високий ступінь їх небезпеки описана останнім часом, наприклад, японськими авторами (Ito і співавт., 1985). Вони описують загибель дітей внаслідок перитоніту в результаті некрозу стінки травної труби, коли мала місце витік лужного корозійного речовини з такою батареї. Вони доповідають також про два випадки перфорації стравоходу в США внаслідок проковтування батареї через 24 години і 3 діб. Була описана також перфорація дивертикулу Меккеля застрягла в ньому батареєю. Батареї містять велику кількість Na гідроксиду, а електроліт, будучи сильно корозійних, призводить до некрозу тканин. Понад те, Hg оксид в батареї токсичний. Спробу видалити батарею з шлунка слід робити спочатку ендоскопічним шляхом, але з огляду на те, що в шлунку часто знаходиться їжа, в більшості випадків вона залишається марною і безуспішною. Тоді слід вдатися до магніту. З кишечника батарея видаляється за допомогою проносних засобів і ректальних клізм.

Біля однієї чверті чужорідних тіл, що викликають, труднощі застряють в стравоході, стаючи предметом турботи оториноларингологів. Якщо чужорідне тіло проходить через стравохід, то воно в більшості випадків (навіть 95% і більше) виходить природним шляхом, не викликаючи при цьому ніяких труднощів. На своєму шляху проходження з шлунка воно може застрягти в воротарі шлунка, у дванадцятипалій кишці, в дуоденоеюнального вигині або перед баугиниевой заслінкою.
Гострий процес в черевній порожнині, який може бути викликаний стороннім тілом, виступає дуже рідко у вигляді або механічної непрохідності кишечника (див. С. 334), або - але також рідко - перфорації. Erbenova була змушена з числа 129 дітей оперувати тільки 9 (7,25%), причому з приводу гострого запального процесу в черевній порожнині тільки 2 дитини (1,55%). Henderson і Gaston відзначають, що серед 800 хворих перфорація, що вимагає термінової операції, їм зустрілася тільки 9 разів.
Діагноз ясний, якщо анамнез містить надійні свідчення і чужорідне тіло - контрастне - добре видно при рентгенологічному дослідженні. Помилки все ж можуть мати місце: внаслідок того, що батьки помилково вважають, що дитина проковтнула чужорідне тіло, причому через деякий час, кілька днів, його знаходять, або ж вони про їх проковтнув зовсім не знають. Jirasek оперував трьох хворих, в анамнезі яких не було найменшої згадки про що він був ковтнув чужорідне тіло, причому симптоми вказували на гостре запалення апендикса. Тільки під час операції він виявив чужорідне тіло. З числа наших хворих повчальний наступний випадок:
З дитячої клініки до нас направили дівчинку 16 місяців з метою виключити можливість гострого процесу в черевній порожнині. Дитина хворіла на пневмонію правої нижньої легеневої частки. Він кашляв, важко дихав і, поряд з цим, протягом останньої доби його нудило, у нього був пронос і він від болю плакав. При огляді і обстеженні ми виявили, що дівчинка сильно виснажена, худа, зневоднена, бліда, важко дихає. Живіт у неї неуважно хворів, спостерігалося помітне захисне напруження м`язів в дистальному напрямку від пупка, що досягає максимуму в правої клубової області. Якраз в цьому місці при пальпації ми прощупували найгострішого болю. Через пряму кишку ми, обстежуючи, виявили болю в дугласовом просторі з максимумом вправо. Ми вважали, що це перитоніт через протікає пневмонії, цілком ймовірно первинний, пневмококової. Під час операції з черевної порожнини фонтаном виривався непахнувшій гній з фіброзними пластівцями. Серозна оболонка кишкових петель була сильно гіпереміческая, налита кров`ю точно, як апендикс, але не більше ніж інші петлі. Лімфатичні вузли брижі були сильно опухлі, збільшені і множинні. Висушивши гній і ввівши антибіотики, ми, збираючись вшити черевну порожнину, раптово в порожнині очеревини промацали чужорідне тіло - шпильку для волосся 7 см довжини. Перфорацію нам не вдалося виявити. Дитина одужала.
В даному випадку ніхто не запідозрив наявність стороннього тіла, яке залишилося непоміченим навіть рентгенологом при рентгенологічному дослідженні легенів. Чужорідне тіло перфоровані кишкову стінку, внаслідок чого розвинувся розлитої перитоніт.
У всіх дітей, які проковтнули сторонні гострі тіла, необхідно постійно мати на увазі цю можливість і стежити за ними саме в цьому плані. Треба, однак, також пам`ятати, що у безлічі перфораций як їх початок, так і течія спокійна, непомітне (Havel і співавт., 1962). Прикладом саме такого перебігу хвороби є наш наступний хворий:
Хлопчик (21 місяць) хворів протягом приблизно 3 тижнів: підвищена температура, болі в животі, нудота. Потім його стан трохи покращився, температура знизилася, але невеликі болі, зокрема після прийому їжі, тривали, носячи судомний характер. При місцевому обстеженні живота все знайдено в нормі. На простий рентгенограмі живота ми побачили шпильку для волосся. При операції ми її знайшли в кінцевому відділі клубової кишки, з якого вона виходила в вільну черевну порожнину приблизно половиною своєї довжини. В оточенні ми спостерігали симптоми локалізованого пластичного перитоніту. Ми шпильку обережно видалили і перфорацію ушили. Дитина одужала.
Лікування: В переважній більшості випадків слід лікувати консервативним методом. Стіл залишається нормальним, ні в чому не відрізняючись від такого, до якого дитина звикла. Рекомендують грубої, кашоподібний стіл, картопляне або яблучне пюре, бобові, сир, капусту, чорний сільський хліб, бо вважають, що чужорідне тіло таким чином оповита відповідною масою і вийде без пошкодження шлункової або кишкової стінки. Але досить і нормальної їжі. Не слід призначати проносні засоби, які, збільшуючи функціонування кишок, збільшують небезпеку перфорації. Стверджують, що проходження тіла через воротар можна полегшити введенням зонда Левіна, розтягуючи шлунок повітрям і вводячи щільну барієву суспензія. Повторно вдавалося вивільнити чужорідне тіло з складок товстої кишки за допомогою введення барію, так що барій часом необхідний як доказ наявності чужорідного тіла в просвіті кишечника або поза ним - перетворюється не тільки в діагностичне, а також терапевтичне посібник і засіб (Benson, Lloyd). Вдалося також видалити магнетичні сторонні предмети за допомогою невеликого, але потужного магніту, прикріпленого до зонду Левіна, причому не тільки зі шлунка і дванадцятипалої кишки, але також з проксимального відділу тонкої кишки (Laff, Assen).
У нас з цією метою О. Fiser створив відмінний, прекрасно себе зарекомендував магнітний зонд.
операція: Показанням до профілактичної операції є сторонні тіла, які протягом більш тривалого часу не просуваються, які зачепилися і встали поперек, внаслідок чого загрожує небезпека перфорації, а також сторонні предмети довжиною більше 5 см, зокрема у найменших дітей. Зрозуміло, що за терміновими свідченнями необхідно оперувати тоді, коли доведено, що чужорідне тіло - частково або повністю - знаходиться поза травного каналу, коли з`являються симптоми подразнення очеревини, будь вони локалізовані або розсіяні, або непрохідність кишечника.
прогноз в переважній більшості випадків хороший.
Абсолютно винятковим захворюванням є бсзоар- його в ЧССР описали DiviS, Nimec і пізніше Stefan (1956). Його зазвичай ділять на чотири різновиди: тріхобезоар, що складається з волосся або шерстинок, фітобезоаров - з рослинних волокон, тріхо-фітобезоаров, що містить те й інше, і, нарешті, шелаковим безоар, точніше сказано камені, що зустрічаються в шлунку ремісників, які працюють з містять шелак політурамі- останній з них у дітей ще, ймовірно, не описаний.
Тріхобезоар - наслідок поганої звички ковтати волосся: він зустрічається швидше у психічно неврівноважених людей, більш часто серед дівчат. Він проявляється хронічними ускладненнями протягом багатьох років: тупа, невизначена біль в надчревье, відчуття тиску і спраги в надчеревній області, раз у раз блювота, поступове відчуття відрази до щільної їжі, зменшення в масі, різний рівень загальної слабкості і виснаження внаслідок голодування. В анамнезі навряд чи добровільно згадують про тріхофагіі.
симптоми: Діти бліді, неупітани, зі смердючим запахом з рота, емоційним розладом. Іноді зустрічаються рідкісні волосся, зокрема на скронях. При місцевому обстеженні шлунка в епігастрії виявляють пухлину різної величини, різної пальпаторной чутливості. Stefan при пальпації здалося, що він промацує власний, з кінського волоса, матрац. Діагноз підтвердився рентгенологічним дослідженням: на простий рентгенограмі визначили контури безоара, відрізнивши їх від оточення. При дослідженні за допомогою контрастної маси барій просочівается навколо безоара, підкреслюючи відмінно його контури. Безоар може виявлятися також у вигляді гострого процесу в черевній порожнині: виразки від пролежня можуть привести до перфорації і перитоніту і невеликий тріхобезоар або відірвані від нього маленькі шматочки можуть викликати раптову непрохідність кишечника.
Лікування, зрозуміло, може бути тільки хірургічне, причому невідкладна операція показана не тільки у випадках з перитонітом або непрохідністю, а також завжди, коли виявляють безоар.
Прогноз: Смертність не перевищує набагато 4%, але у неоперованих дітей вона становить майже 73% (Stefan). Внезанная непрохідність кишечника у дитини 2,5 років описана в 1951 р Smoller і співавторами.