Околоаппендікулярний інфільтрат і околоаппендікулярний абсцес - ускладнення - гострі процеси в черевній порожнині у дітей
післяопераційні ускладнення
- Непрохідність кишечника: а) паралітична (рис. 111). Її причиною є, перш за все, інфекція очеревини або оперативне втручання або розлад обміну речовин, пов`язане зі зниженням рівня хлоридів, калію і кров`яних білків. Лікування чітко консерватівное- основний упор при ньому робиться на розслаблення кишок, достатню дачу кисню і відповідне парентеральне пітапіе,
Мал. 111. паралітична непрохідність кишечника після операції.
при якому організм ні НЕ жадає, ні не заповнюється надто великою кількістю вводяться соляних розчинів. Простигміну призначають тільки тоді, коли абсолютно ясно, що немає механічної непрохідності кишечника і немає небезпеки подальшого поширення інфекції в черевну порожнину. Добре діє ректальная трубочка. Ентеростоміі ми у дітей не накладаємо ніколи- в більшості випадків в ній немає сенсу, так як вона все одно може розслабити лише невелику ділянку кишечника, на який її щойно наклали.
б) Механічна. Рання післяопераційна непрохідність кишечника, викликана злиттям кишкових петель пластичним фібринозним секретом, а також поверхневими, невеликими спайками. Вона з`являється відразу в перші дні після операції, найбільш часто до 10 - 14 діб. З`являється вона, зрозуміло, більш часто після загальних запалень очеревини і тоді, коли після операції з`явився більший парез кишок. Незважаючи на те, що це механічна непрохідність, ми по можливості лікуємо її консервативно. Ми виробляємо як слід регидратацию хворого, даємо йому кисень, вводимо ректальну трубочку, призначаємо простигміну і, перш за все, накладаємо постійну декомпресію шлунка і кишечника. Якщо вдасться ліквідувати розширення кишок, то у адгезій немає можливості перетворитися в міцні тяжі сполучної тканини-фіброзний секрет перетворюється в рідину - необхідний для цього термін оцінюють в 4-5 діб, в результаті чого механічна непрохідність проходить. Операція такій ранній непрохідності кишечника небезпечна з огляду на можливості нового поширення інфекції-крім цього, вона не зможе уникнути появи нових спайок, навіть якщо вона виконана самим дбайливим способом. Але навіть у цій ранній непрохідності не завжди можна обійтися без операції: якщо стан дитини погіршується всупереч комплексному лікуванню, якщо болі в животі посилюються, набуваючи типовий переймоподібний переривчастий характер, і якщо рентгенологічне дослідження виявляє наростання симптомів, що вказують на механічне перешкоду, то можна не дотримуватися скрупульозно принципу лікування ранньої непрохідності консервативним методом а, навпаки, дитину слід оперувати.
в) Змішана. При такій непрохідності присутні в різному ступені обидві інші складові частини - механічна і паралітична.
Освіта спайок є, власне кажучи, тільки певним етапом процесу заживання після якого механічного, або хімічного, або інфекційного пошкодження очеревини. Реакція очеревини зазвичай пропорційна ступеню пошкодження, але більш важлива індивідуальна реакція хворого. Утворилися спайки можуть повністю резорбироваться. Надмірним їх освітою реагують, зокрема, ті новонароджені (Zdhor), яким після будь-лапаротомії загрожує "адгезивная хвороба"- Тим більше при одночасному перитоніті.
Виникнення спайок і зрощень поряд з Kazil, Tesar, Zdhor і ін. Досліджував Jackson через визирками з пластичного скла, вміщену в черевну стінку собаки. Після операційної травми він спостерігав спочатку стаз в капілярах, які, розширюючись, ставали більш прохідними. Внаслідок цього в більш значній мірі потрапляла рідина в очеревину порожнину, а також в стінку кишечника, яка виявляє ознаки відносної гіпоксії, а на судинах спостерігалася знижена пульсація. Найважливішим фактором для утворення зрощень є стінка капілярів, у яких уповільнення кровотоку збільшує їх проникність і починається виділення фібрину. Протеолітичні ензими з лейкоцитів, навпаки, розбавляють фібрин, який потім розсмоктується. Паралітична непрохідність приєднується в період підвищеної проникності капілярів. При зниженій рухливості кишечника між ураженими неповним паралічем кишковими петлями аглютинується фіброзний ексудат. На першій стадії утворюються плоскі, мало міцні зрощення, які згодом в результаті проростання через капіляри і функціонування фібробластів можуть перетворитися в міцні тяжі сполучної тканини.
Освіта зрощень можна попередити суворої асепсіей, фізіологічним виконанням операції, при якому з усіма тканинами звертаються якомога дбайливо, не травматізіруя їх, користуючись тільки серветками і марлею, змоченими теплим фізіологічним розчином, і видаляючи кров або ексудат переважно вакуум-відсмоктуванням, ніж серветками. Ретельно треба зупиняти кровотечу, віддавати перевагу гострій препаровке перед тупий, обмежувати дренування живота, уникати пошкодження серозної оболонки, досконально очищати брюшинную порожнину і сумлінно ушивать рану. Доступ повинен бути широким, знеболювання досить глибоким. Багато шкоди очеревині наносять невеликі лапаротоміческім розрізи. Шовний матеріал і інструменти повинні бути якомога більш тонкі і менш травматизирующие. Доцільно запозичити при оперативних втручаннях в черевній порожнині деякі прийоми, які виправдали себе в неврохірургіі, зокрема ті, які відносяться до зупинки кровотечі, відсмоктуванню і вкрай дбайливого поводження з тканинами. Коротше, треба діяти в сенсі і дусі вимог фізіологічного ведення операції по Burian.
Добре відома небезпека крейди з операційних рукавичок, які не повинні бути на зовнішній поверхні покриті його пилом і при найменшій тріщині їх необхідно поміняти. Небезпечними є також антибіотики групи тетрацикліну і порошкові сульфонаміди.
Mazal вказує, що в побуті є більше сотні самих різних засобів для запобігання післяопераційних зрощень. Для цієї мети вживалися, наприклад, навколоплідні води, мінеральні, рослинні, тваринні і навіть людські жири (наприклад з жирових опухолей- ми з недоказові результатом застосували підшкірний жир, віддалений при операції обезітних хворих.) Сприятливі результати можуть дати також екстракти з тканинних посівів по Філатову. Крім цього застосовувався гепарин, гіалуронідаза (гіаз), ілазміноген, плазмін, стрептокіназа, декстран. Після більш значної дози "Liquoid Roche" ми спостерігали дуже небезпечне кровотеча, яке нам ледве вдалося зупинити. Останнім часом хвалять гідрокортізонових засоби, що вводяться в очеревину, хоча з іншого боку ясно, що це цілком двусечное зброю. Micek, наблюдав, що вагітність зробила сприятливий вплив на адгезивную непрохідність, рекомендує боротися з зрощення в ендокринній напрямку і випробувати гормональну терапію.
Поки що ясно, що у нас немає надійного засобу, який міг би насправді попередити утворення зрощень. Тому з метою профілактики механічної непрохідності на тлі хаотичних зрощень і рекомендується описана Noble операція (рис. 112). Її принцип полягає в тому, що (оскільки не можна попередити утворення нових спайок і зрощень) їх, принаймні, треба обмежити і направити таким чином, щоб запобігти виникненню непрохідності кишечника. При операції по Noble після попереднього руйнування великих зрощень зигзагоподібно, т. Е. По-іншому сказано, капілярно, вшивають кишкові петлі в ураженій ділянці (Niederle). Складки на кишечнику починають з самого дистального відділу і просуваються в оральному напрямку.
Мал. 112. Принцип операції по Noble (пояснення по тексту).
З метою попередження зачіпки першої складки в малому тазу, її слід направити догори. Петлі складають один до одного, пліч-о-пліч, ушівая їх тонким поруч сіро-мускулярная швів або продовжують швом біля краю брижі, але, в разі потреби, також ближче до опуклості петель так, щоб порушені поверхні взаємно прикривалися. На відстані кількох сантиметрів, не доходячи до згину, не треба більше шити, щоб уникнути утворення гострого кута, що порушує перистальтику. Між листками брижі утворюються свого роду кишені, які необхідно вшити декількома швами з метою попередження зачіпки в них який-небудь вільної кишкової петлі. Щоб уникнути затримки крові або ексудату в таких кишенях їх закривають тільки у верхній частині, а не внизу, де їх залишають відкритими. У разі більш значної втрати серозної оболонки кишечника можна зробити комплектну операцію по Noble, утворюючи складки вздовж всієї тонкої кишки.
Часткову операцію проводять в тому випадку, коли втрата вісцеральної очеревини обмежена тільки невеликим участком- іноді таких ділянок буває кілька. Тоді необхідно створити завжди мінімально 2-4 капіляра з метою попередження утворення завороту кишок. Операцію починають з сліпої кишки. Першу, спрямовану догори складку НЕ вшивають. Перший капіляр повинен у дорослого скласти близько 10 см, другий 13 -15 см, а решта по 15-22 см до того, як дійти до верхнього відділу тонкої кишки, звідки капіляри знову вкорочують. Підшиті один до одного петлі укладають в живіт так, щоб капіляри розташовувалися приблизно перпендикулярно до лінії фіксації брижі. Якщо сальник має достатню довжину, то їм прикривають підшиті один до одного петлі.
Діяти можна також трансмезентеріальним доступом по Childs і Phillips, який опублікував свій метод в 1960 році. У їх методу є цілий ряд модифікацій (McCarthy -Schar /, які накладають три шва, Merguet, що працює з подвоєним волокном, Komorovsky і Korcinsky і ін.). В принципі, однак, ця модифікація полягає в тому, що петлі тонкої кишки підшивають 2-3 швами трансмезентеріально. Операція займає менше часу, а також число післяопераційних ускладнень (гематоми в мезентерій, здавлення його судин) менше. Ентероплікація була виконана ще первинно при операції перитоніту. Вона, однак, затягує операцію, причому при важкому стані хворого є небезпека утворення кишкових свищів внаслідок прорізування швів, і, тому, її не прийняли в якості первинного втручання (Вёhounek, 1979).
Операція по Noble і се модифікації являють собою досить делікатні втручання, які, перш за все, в дитячому віці, призначалися тільки як виняток. Тут ми про них згадуємо тільки заради повноти викладу.
В даний час від них в дитячій хірургії починають відмовлятися, переходячи в зазначених випадках до внутрішнього дренування шлунково-кишкового тракту за допомогою довгого зонда Miller -Abbott- в даний час цей метод можна вважати найефективнішою профілактикою непрохідності внаслідок адгезії, як у нас переконливо довів, наприклад, Fojtik, а також виступили на XVIII з`їзді чехословацьких дитячих хірургів з міжнародною участю в червні 1983 року в Празі доповідачі.
Цей спосіб, запропонований спочатку для паралітичної непрохідності Device в 1946 році, полягав у введенні зонда шляхом верхньої еюностомія. Через гастростомію почали довгий зонд у дітей вводити Reifferscheid і Philip (1965). За ними пішов цілий ряд інших авторів таких, як, наприклад, Долецкий (1976) і в ЧССР Fojtik (1980). Отримані на основі цього методу обома авторами результати насправді відмінні.
В даний час немає сумнівів в тому, що зондування всієї тонкої кишки за допомогою довгого зонда, ймовірно, ефективний спосіб і, порівняно, безпечний метод, хоча, наприклад, Eckert і співавт. (1978) спостерігали кровотечу під час шлунково-кишкового тракту внаслідок роз`їдання судин і з тріщини в слизовій оболонці, а також пов`язаний з тиском некроз верхнього відділу тонкої кишки. Довгий зонд, проведений крізь всю тонку кишку, ефективно розслаблює кишечник. Завдяки постійному відсмоктуванню нагромаджувати вмісту зменшується небезпечне розширення кишечника, його стінка краще забезпечується кров`ю, перистальтика відновлюється і призводять до утворення адгезії між петлями умови зникають. Більш того, введений довгий зонд оберігає позбавлену серозного покриття кишкову петлю перед можливим кишковим анастомозом (Suruga успішно застосовує даний метод в якості профілактики раптової непрохідності кишечника у новонароджених після операції вродженої атрезії кишок). Понад те, він, завдяки своїй пружності, попереджає гостру колінчастого кишкових петель, їх взаємне переплетення або заворот. Якщо вже почнуть утворитися зрощення, то не стихійно, а під наглядом.
Для зондування застосовують зонд з полівініл, довжина якого залежить від віку дитини - 1,5 3 м, діаметром 8 хар у новонародженого, 10 хар - у маленьких, і 15 хар - у дітей більш старшого віку. Бічні отвори вирізують
на відстані 10 -15 см один від одного, причому перший отвір на введеному зонді знаходиться в шлунку, а останнє - в Концово петлі клубової кишки. Зонд вводять з гастростомії, за допомогою катетера Nelaton його проводять крізь всю тонку кишку і коротенькій цекостоми виводять назовні в накопичувальний міхур. Верхній кінець зонда витягають за допомогою назо-шлункового зонда, попередньо введеного в ніс, і з носа назовні, де його закріплюють. Назо-шлунковий зонд протягом ще декількох діб залишають на місці, так як уздовж введеного довгого зонда протягом перших днів після його введення кишковий вміст рефлюксом закидається в шлунок.
Необхідно стежити за тим, щоб петлі тонкої кишки не зібрав навколо зонда при його протягуванні. Немає сенсу намагатися розташувати в животі вже прозондувати петлі, так як постійне місце розташування їм надає, зокрема, radix mesenterii, а також пружність зонда, який, більш того, він попереджає утворення колінчастого кишок. Кишковий вміст починає через зонд виходити в накопичувальний міхур 1 -2 добу по тому. Його кількість вимірюють, чи не відшкодовуючи його втрат. Дачу рідини через ріг починають в момент, коли чути перистальтика і коли відійдуть гази.
Тривалість зондування: у маленьких дітей зонд видаляють близько 10-ї доби, а у дітей більш старшого віку - близько 10 -18-х діб, в середньому через два тижні. Видалення зонда, що не представляє собою нічого особливо приємного для дитини, зобов`язані проводити дуже дбайливо, ніжно підтягуючи, на протязі близько п`яти хвилин. Свищ в сліпій кишці мимовільно закривається
через 3-8 тижнів. Оперативне закриття свища виробляють тільки як виняток, швидше за все в тих випадках, коли він занадто широко накладено.
На основі досвіду численних авторів - Fojtik (1980), Гузаєв, Долецкий (1976), Морашев (1977), Міпго і Jones (1978) - з більш ніж 250 хворих здається, що цей спосіб є внеском в попередження утворення ранньої післяопераційної непрохідності. Даний метод більш бережемо і, ймовірно, набагато безпечніший в порівнянні, наприклад, з вище описаними кишковими складками по методу Noble, Childs, Philips, McCarthy або Schafer. Отримані до теперішнього часу результати обнадіюють, але їх справжня цінність буде виявлена тільки в майбутньому на основі нових результатів.
Пізня післяопераційна механічна непрохідність (рис. 113а, б). При ранньої післяопераційної непрохідності, хоч вона і механічна, ми часто не йдемо, а намагаємося лікувати її консервативно. Але пізню післяопераційну непрохідність, яка виникає через тижні, місяці і роки після операції, необхідно оперувати завжди, причому, за терміновими показниками! Непрохідність викликана міцним фіброзним тяжем або декількома тяжами. Ішемія і гангрена задушених петлі настає швидко.
Мал. 113. а - Пізня післяопераційна механічна непрохідність кишечника, що вимагає невідкладної операції - оглядова рентгенограмма- і - зроблений під час операції знімок.
Якщо до нас надходить дитина з переривчастими болями, раптово з`явилися, в животі, якщо у нього блювота і гази та стілець не відходять, причому у нього на животі рубець після виконаної операції живота - при цьому можна не завжди мати справу з станами, у яких ясно , що рубець гоївся вдруге -, то ми повинні перш за все запідозрити можливу гостру непрохідність кишечника, викликану обмеженням кишкової петлі міцним тяжем сполучної тканини. Болі бувають раз абсолютно типові, колікообразние, різкі, переривчасті, внаслідок чого діагноз начебто наяву. Інший раз - ймовірно тоді, коли притиснута петля раз у раз вивільняється з затиску -, болю не виступають гостро, причому блювота може тимчасово на більш тривалий або короткий час стихати. В такому випадку запідозрював швидше колику кишечника, запор, зіпсований, розтроєння шлунок, втрачаючи, таким чином, дорогий час, за яке кишечник уражається гангреною і життя дитини знаходиться під загрозою.
Ми розглядали випадок захворювання дитини в піонерському таборі. Добросовісний лікар просидів біля ліжка дитини з болями в животі і блювотою всю ніч. Він дбайливо і ретельно доглядав дитини, стежив за ним, поїв чаєм. На ранок труднощі пройшли. Лікар заспокоївся в зв`язку з тим, що в таборі вже було кілька випадків проносу. На наступну ніч, проте, ускладнення поновилися з повною силою. Дитина умовив лікаря не відправляти нею в лікарню - мовляв, він відчуває себе краще. Внаслідок цього він поступив в хірургічне відділення лікарні тільки вранці і незабаром загинув. У нього на розтині виявили гангрену кондового відділу клубової кишки, ущербною тяжем сполучної тканини. Трагедію розглядав суд. Одним з числа головних, хоч і німих, але тим більш красномовних свідків був рубець після апендектомії, виконаної за кілька років до цього, після апендектомії з приводу простого запалення червоподібного відростка.
Оглядаючи і обстежуючи живіт ніколи не можна пропустити, прогледіти рубець після перш виконаної операції. Якщо його знаходять, то першим діагнозом - якщо не довести інше - повинна бути абсолютно машинально пізня післяопераційна непрохідність кишечника внаслідок спайок або зрощень, що вимагає невідкладної операції за строковими показаннями.
Ми розділили механічну післяопераційну непрохідність на ранню і пізню. Mazal користується поділом Mathieu і Lardennois, підрозділяючи гостру післяопераційну непрохідність на строкову, через кілька днів (не пізніше тижня після операції), ранню - (після першого тижня), і, нарешті, пізню - через місяць, місяці і роки після операції. Добре зарекомендувало себе розподіл, запроваджене Kukula. Межа між гострою, термінової та ранньої непрохідності кишечника нам здається занадто короткочасним.
- Внутрішньочеревно нарив: В післяопераційний час після прогресувало апендициту, зокрема, після гною перитоніту, в очеревинної порожнини може часом утворитися інфільтрат, що складається переважно з набряково просочилися кишкових петель без справжнього гною, а іншим разом справжній абсцес. Він найбільш часто обмежується нижніми відділами живота, малим тазом, дугласового простором. Його треба запідозрити, якщо після операції не проходить підвищена температура, якщо вона, навпаки, навіть підвищується, або якщо вона носить септичний характер. Його можна виявити шляхом дбайливого пальпації. Часом спочатку його наявність можна швидше тільки відчувати, ніж виявити. При консервативному лікуванні він може досконально розсмоктатися. Якщо у хворого постійно підвищена температура, якщо вона підвищується і носить навіть септичний характер, якщо виявити флюктуацию, якщо з`являється гостра непрохідність кишечника внаслідок обмеження ураженої запальним процесом кишкової петлі, то залишається тільки операція, хоча при внутрибрюшинном нариві з симптомами непрохідності можна іноді вичікувати після належної декомпресії кишкових петель зондом до настання мимовільного розслаблення.
Нарив в дугласовом просторі проявляється неприємними тенезмами, слизовими проносами або розслабленням сфінктерів заднього прохода- він доказуем шляхом пальпації через пряму кишку. Він може розсмоктатися, мимовільно випорожнитися в пряму кишку (як виняток у піхву), але також, на жаль, в очеревину порожнину. Провести його розсічення через пряму кишку може тільки досвідчений, обережний хірург, причому тільки переконливо переконався в наявності флуктуації. При цьому необхідно мати на увазі те, що створює при обстеженні
через пряму кишку враження флюктуирующего нариву явищем: може, насправді, бути фіксована кишкова петля, що затрималася в малому тазу. Тому, наприклад, Gross воліє проникати до такого роду абсцесу трансабдомінальним доступом.
Поддіафрагмальние нариви зустрічаються зараз набагато рідше. Поряд з дачею антибіотиків в цьому плані позитивно зарекомендувало себе приведення хворого після операції в положення напівсидячи. Якщо вони взагалі зустрічаються, то у дітей вони найчастіше вражають надпечінкову область. Загальні симптоми викликані токсемией, а серед локальних найважливішим є біль, локалізована хворим у верхній половині живота, на краї ребер або в області 12-го ребра в ділянці нирок. Вирішальним для розпізнавання є рентгенологічне дослідження: поряд з обмеженою рухливістю діафрагми і її підвищеним станом виявляють зниження яскравості печінкової тіні, закритої нижньої частини грудної порожнини і, зокрема, рівень рідини з газом нижче діафрагми. Лікування полягає в розрізі - при ньому не повинні заразити ні плевральну порожнину, ні непораженную брюшинную порожнину -, а також в дренірованіі- через дренажну трубку вводять антибіотики.
