Лікування дефектів тілесних рідин - гострі процеси в черевній порожнині у дітей

Загальні передумови лікування дефектів гідратації при гострих процесах в черевній порожнині

Більшість хірургічних захворювань у дітей поєднуються з дефектами тілесних рідин і клінічний досвід підтверджує, що своєчасна відповідна корекція водно-сольового балансу надає сприятливу дію на перебіг основної хвороби. Лікування дефектів гідратації має носити комплексний характер і враховувати всі фактори, які беруть участь в утворенні дефекту або розлади. Загалом ці фактори можна розділити на дві основні групи:
а) надходження розчинів і солей, систематично покриває нормальний витрата або поточну витрату поза норми-
б) відшкодування рідин і мінеральних речовин з метою корекції мав місце дефіциту або надлишку окремих видів тілесних рідин і їх складу.
При оцінці поточних втрат і потреб дитини слід виходити з передбачуваних втрат рідини через шкірні покриви, легкі, сечу і стілець. Нирка дитини здатна в деякій мірі компенсувати різний прийом рідин. Проте необхідно з`ясувати, що це таке "звичайна потреба". Для її визначення служить декілька методів, зокрема метод, який використовує оцінку витрат на 1 кв. м поверхні тіла, теплотворний метод і ваговий метод. Жоден з названих методів, однак, не задовольняє повністю, через що необхідно вдаватися до комбінованих методів, що виходить переважно з клінічних припущень. Метод, який користується в якості основи визначенням витрати на поверхню тіла, виходить з припущення добової витрати 1500-1800 мл рідини на кожен кв. метр поверхні тіла. Його перевага полягає в можливості його застосування до всіх вікових групах, а невигода - в необхідності використання номограми для визначення площі поверхні тіла. Теплотворний метод виходить з припущення витрати води в обсязі 150 мл на кожну сотню метаболізованих калорій. Ваговій метод як критерій користується масою пацієнта в кг, по якій і визначає добову потребу в рідині. Він менш точний у пацієнтів, чия маса перевищує 100 кг.
Важливо добре знати і вміти користуватися принаймні одним методом. Ми самі виходимо з припущення - для визначення потреби в рідині у дітей до 10 кг маси -, що їх добовий витрата становить 100-150 мл / кг. У дітей, чия маса більше, для визначення цієї потреби застосовуємо метод поверхні тіла. На новонароджених і недоношених дітей поширюються спеціальні правила. Ідеальний метод лікування - харчування через рот грудним молоком або штучної їжею, що забезпечує надходження 50-60 калорій на 1 кг маси. Дитина регулює свою потребу сам. Якщо у пацієнта з`являється прискорене дихання або якщо його рве при недостатній подачі рідини через рот, то ми призначаємо внутрішньовенне вплив відповідно до таких принципів:
Терапію починають з введення 60 мл на 1 кг маси протягом перших судок. Потім дозу поступово збільшують до 125-150 мл / кг / добу протягом 7-10 діб. Для відшкодування втрат застосовують 5% пли 10% розчин глюкози з додаванням NaHC03 для підтримки pH в межах 7,20-7,30. Вживаючи цей розчин, можна забезпечити дачу натрію шляхом додавання NaHC03 (7,5% розчин: 1 мл = 0,9 мекв). У разі відсутності ацидозу можна витрата натрію покривати 1/5 фізіологічного розчину і 5% глюкози.
З огляду на те, що недоношеним дітям часто доводиться вводити дуже невеликі кількості розчину, можна з великим успіхом застосувати потоковий влівательний насос. Шляхом його застосування забезпечують постійну подачу рідини, причому можливість раптового перевищення допуску майже виключена. Необхідно тільки постійно перевіряти крапельневливання. Слід нагадати, що у дітей даного віку при фототерапії помітно збільшується невловима втрата рідини через шкірні покриви. Певні на основі калорического витрати вимоги до подачі через рот рідин і солей наступні:
вода 100-125 мл / 100 кал
натрій 2,5 мекв / 100 кал
калій 2,5 мекв / 100 кал
хлориди 5,0 г / 100 кал
глюкоза 5,0 г / 100 кал.
Склад цієї рідини з метою підтримки нормального балансу, отже, гіпотонічен з урахуванням рівня натрію, калію і хлоридів і містить 5% глюкози. При певних обставинах, однак, може мати місце зміна способу метаболізму в сенсі його збільшення або обмеження.
При підвищеній температурі метаболічний обмін збільшується на 12% при підвищенні температури тіла на 1 ° С. Гиперметаболической стан (гіпертиреоз, саліцилізм) підвищує теплотворний прийом на 25-75%.
Зниження рівня метаболізму викликано гіпотермією - на 12% при зниженні температури тіла на 1 ° С. Гіпометаболіческіе стану можуть знизити рівень метаболізму на 10-25%.
Поточні втрати поза нормою можуть мати місце при втраті шлунково-кишкового соку або при нудоті і блювоті, або через дренаж. Відшкодовуючи втрати шлункового соку, втрачений обсяг відновлюють такою ж кількістю рідини, що містить приблизно 140 мекв / л натрію, 15 мекв / л калію і 155 мекв / л хлоридів. При дренуванні тонкої кишки необхідно відшкодовувати втрати рідиною, що містить 140 мекв / л натрію, 15 мекв / л калію, 40 мекв / л бікарбонату і 115 мекв / л хлоридів.
При визначенні нормальних і поза нормою підтримуючих доз лікуючий лікар повинен дати відповідь на наступні питання:

1. Має місце нормальна втрата рідини шляхом нечутливою перспирации?

Вона може бути знижена при високій вологості навколишнього середовища і підвищена при помітною гіпервентиляції, як, наприклад, в разі метаболічного ацидозу.

1. Який об`єм сечі?

Він може бути менше при олігурії і збільшуватися при поліурії. У будь-якому випадку доцільно вимірювати об`єм сечі, відшкодовуючи його відповідною кількістю рідини (+ необхідну кількість в замін нечутливою перспирации).

1. Як багато пацієнт потіє?

При негативній відповіді на це питання можна таку втрату не брати до уваги.

1. Має місце втрата рідини понад норму через травний тракт?

При втраті з верхнього відділу травного тракту відшкодовують відповідний обсяг рідиною, склад якої описаний вище. При проносі слід визначити його обсяг і відшкодувати його розчином, що містить 40 мекв / л натрію, калію, хлоридів і бікарбонату (або попередників бікарбонату).

1. Чи встановлено наявність і чи можна визначити стан деплеціі натрію і калію?

У позитивному випадку необхідно щодня визначати кількість виділених мінеральних речовин і відповідно збільшити їх введення.

1. Встановлено затримка натрію і калію?

У позитивному випадку слід відповідно обмежити їх надходження.

1. Впливають на рівень обміну речовин надзвичайні обставини?

При визначенні втрат обсягу тілесних рідин доцільно припустити, що загальні втрати маси тіла дорівнюють втратам рідини (1 мл = 1 г). Тому точне визначення втрат маси дитиною і є найточнішим шляхом клінічного визначення розміру відшкодування рідин. Можливо також застосувати визначення "втрати маси тіла у відсотках" в якості основи для клінічної оцінки стану зневоднення:
1. 5% зневоднення - помірне
2. 5 - 10% зневоднення - середнє 10% зневоднення - серйозне
3. 15% зневоднення - симптоми шоку.
Основна мета початкової терапії полягає в розширенні внутрішньосудинного, а пізніше позаклітинного, при нормальних обставинах ізотонічного, простору з метою забезпечення достатнього позаклітинного об`єму і ниркової перфузії. У разі наявності розчину з низьким осмотичним рівнем, якого замінюють у гипотонического пацієнта позаклітинної рідиною, могла б наступити чергова гіпотонія і поступові симптоми зараження водою. З цієї причини початкове відшкодування втрат рідини і здійснюється за допомогою фізіологічного розчину (або 1/2 фізіологічного розчину), Ringer-лактатного розчину, повної крові або плазми. Майже ніколи в якості вступного, початкового розчину не вживають 5% глюкозу. Незважаючи на те, що цей розчин ізотонічний, введена глюкоза метаболізується лише як вільна вода. При передбачуваному наявності метаболічного ацидозу бажано починати лікування швидше з введення Ringer-лактатового, ніж фізіологічного розчину, що містить надлишок хлоридів. Можна також вжити 1/2 фізіологічний розчин з добавкою НСО3.

Лікування розладів кислотно-лужної рівноваги

Мета такого лікування полягає в забезпеченні підтримки і відновлення нормального рівня pH в крові. Це лікування не проводять ніколи наосліп, а завжди його повинні починати з відновлення внутрішньосудинного об`єму. До початку лікування необхідно визначити рс02 і НСО3 для встановлення походження розлади - дихальне воно або метаболічна -, а також ступеня його компенсації. Якщо рівень pH в артеріальної крові до того низький, що нависла загроза для життя пацієнта, т. Е. Нижче 7,0, як це має місце при серцевому шоці, то необхідно вводити НСО3 попри те, що первісною причиною є патологія дихальних шляхів.
Дихальний ацидоз: лікування полягає в поліпшенні вентиляції. Низький рівень pH підвищується і НСО- покращує вентиляцію. При введенні HCO4 пацієнтам з дихальним ацидозом слід діяти обережно, так як карбоангідроз може метаболизировать таке з`єднання на С02, підвищуючи, таким чином, кислотність. Тому необхідно більш часто встановлювати кислотно-лужну рівновагу. У новонароджених слід мати на увазі рівень натрію і осмотичний дію внутрішньовенно вводиться бікарбонату.
Дихальний алкалоз: лікування зосереджується на поєднане захворювання, т. Е. Тривожний стан або гіперметаболізм. У разі появи у пацієнта світлобоязні, дратівливості або тетанії (викликаної зниженням рівня іонізованого кальцію) показано втручання в цьому напрямку. Також рекомендують вдихати назад "видихнути повітря", Що містить підвищену кількість вуглекислого газу. Деяким дітям необхідно призначати заспокійливі засоби.
Метаболічний ацидоз: звичайною терапією є введення HCO3 з метою підйому до нижньої межі нормального
рівня 15-18 мекв / л. Чергове введення HCO3 проводиться дуже повільно і в разі потреби. Кількість HCO3 встановлюють з розрахунку за формулою: HCO3 мекв = = HCO3 дефіцит х кг маси тіла х розподільний фактор (коефіцієнт). Поряд з введенням HCO3 слід подумати про введення калію після корекції ацидозу.
Метаболічний алкалоз: тільки зрідка доводиться вводити кислі речовини як такі. З огляду на те, що нормальний фізіологічний розчин містить надлишок хлоридів і діє як неміцний кислота, ніяких інших хлоридів можна не вводити. У разі серйозного алкалозу можна вводити хлористий амоній (75 мг / кг щодня чотирма порціями або 2 г / кв. М, також чотирма порціями). Хлористий амоній можуть вводити як 0,9% або 2% розчин внутрішньовенно або таблетками по 300 або 500 мг кожна.

втрати електролітів

1. Потреба в натрії підраховують за формулою: (натрій нормальний рівень - натрій встановлений) х кг маси тіла х 0,6 = потреба в натрії в мекв.

З метою попередження зайвого введення натрію після підвищення рівня натрію на 10 мекв в сироватці проводять повторне визначення рівня електролітів. Його повторюють також після внутрішньовенного вливання 60 мекв.

1. Потерн калію - щодня вводять 4 мекв незважаючи на те, що дефіцит більше. Тільки в екстрених ситуаціях гіпокалемія, як, наприклад, при діабетичному кетоацидозі, коригування може проходити швидше. Нормальна доза становить 1 -2 мекв щодня або 40 мекв на 1 кв. м поверхні тіла. У ануріческой пацієнтів корекцію калієм не проводять.
2. Втрати кальцію - пацієнтам з тетанією вводять 100-200 мг кальцію / кг однією порцією (10% кальцій-глюконат = приблизно 100 мг Са / мл), повільно, внутрішньовенно, протягом 5 хвилин. У разі брадикардії необхідно вливання негайно припинити. Кальцій не вводять внутрішньом`язово, а дають через рот 0,5 г / 1 кг щодня або розчин не міцніше 10%.