Природжений пілоростеноз - діазноз - гострі процеси в черевній порожнині у дітей
Диференціальний діагноз.
Наводяться різні захворювання, що характеризуються блювотою, які можуть мати значення для диференціального діагнозу:
а) Атрезії або стеноз (стравоходу, препілоріческом, дванадцятипалої кишки, тонкої кишки) проявляється блювотою безпосередньо після народження. При атрезії стравоходу зазвичай, крім цього, є сполучення між стравоходом і трахеєю, в результаті чого у дитини визначаються серйозні труднощі дихального порядку, що виступають особливо помітно на перший план при спробах нагодувати дитину. У кишечнику при цьому знаходиться повітря - за винятком рідкісних випадків, коли немає ходу між трахеєю і нижнім відділом стравоходу. Одним з найбільш типових ознак є кидається в очі велика кількість в`язкої, густий, спіненої слини, яку дитина не в змозі проковтнути звичайним способом.
При вроджених внутрісосочкових атрезія дванадцятипалої кишки в блювотних масах є жовч, а при непрохідності нижчих відділів кишечника також меконий, що і є очевидним доказом того, що перешкода поміщається значно нижче воротаря, що зазвичай підтверджується також рентгенологічним обстеженням.
б) При гострих станах вродженої непрохідності, викликаних неправильним поворотом кишечника, ознаки з`являються в перші ж дні після пологів-в блювотних масах зазвичай виявляють жовч.
в) Діти з пилороспазмом - у них зазвичай спостерігають також гіпертонію м`язів тулуба і кінцівок. Блювота не носить постійний, прогресивний характер: дитину рве на протязі декількох діб, а потім на певний час блювання самовільно припиняється. Деякі, між іншим, вважають (Rickham, 1966), що пилороспазм, що приймається перш як справжньої, справжнього нозології, насправді не є ні чим іншим, як тільки нерозпізнаним Халазион (градин) або грижею стравохідного отвору діафрагми невеликих розмірів.
г) Халазион (Градина) стравоходу є, мабуть, самим часто зустрічається захворюванням, яке легко можна прийняти за пилоростеноз (Rickham, 1966). Це постійне розслаблення стравоходу може нагадувати пилоростеноз, зокрема тому, що воно вражає дітей тієї ж вікової групи. Таких дітей рве постійно, але у них немає ніяких симптомів пілоростеноза, наприклад, пальпируемой пухлини. Діагноз підтверджується рентгенологічним обстеженням: вхід в шлунок постійно розслаблений, а шлунковий вміст рефлюксом потрапляє назад в стравохід. У дітей дуже добре зарекомендувала себе консервативна терапія, т. Е. Більш щільна їжа, що дається дитині невеликими порціями, але частіше, а також постійне дотримання дитиною вертикального положення. Через кілька місяців тонус входу в шлунок відновлюється і блювота проходить.
д) Складною, скрутній проблемою диференціальної діагностики може стати грижа стравохідного отвору діафрагми - синоніми цього захворювання відомі ще з часів, коли швидше усвідомлювали, ніж розуміли і знали суть цієї хвороби (що частково належить також до теперішнього часу (ectopia ventriculi partialis, gleitende Hiatushernie, brachyoesophagus, short oesophagus, ectopia gastrica - Roviralta, 1953), malposition cardiotuberositaire (.Duhamel, 1953). Блювота виникає слідом після народження, обсяг блювотних мас зазвичай невеликий, вони можуть бути пофарбовані перевареної кров`ю, внаслідок чого у них коричневий колір. Жовчі немає . Вони можуть містити також залишився від останнього прийому їжі молоко або ж одну слиз і шлункові соки, злегка забарвлені перевареної кров`ю - на подушці дитини знаходять блювотні маси, що нагадують кавову гущу. Положення дитини має велике значення, так як цей тип блювоти і блювотних мас з`являється набагато частіше у лежачого, ніж у того, хто дотримується вертикальне положення дитини. Ніколи не спостерігається тип блювоти "фонтаном". Попри те, що може здатися, що диференційний діагноз незатруднітелен, саме це захворювання викликає труднощі при диференціальному діагнозі з пілоростенозом. Рентгенологічне обстеження в цих випадках незамінне. Випадки цього захворювання з наявністю рефлюксу шлунок-стравохід, але з відсутністю щілинний грижі, називаються Халазион входу в шлунок. Поряд з цим необхідно відзначити, що грижа стравохідного отвору діафрагми може в окремих випадках поєднуватися з пілоростенозом - в такому випадку говорять про френопілоріческом синдромі Ровіральти (1953).
е) Внутрішньочерепний крововилив або інші ушкодження центральної нервової системи можуть бути причиною блювоти, яка, в свою чергу, може перетворитися в провідний і найбільш кидається в очі симптом захворювання. Блювота, хоч вона носить характер блювоти "фонтаном", Все ж не виходить на перший план стільки, як при пилоростенозе, і не виникає безпосередньо слідом за прийомом їжі. Більш того, зазвичай присутні ще інші симптоми: visus cerebralis, судоми, гіпертонія або, навпаки, гіпотонія м`язів, виведений в звід, випнутий джерельце, або ж сліди крові в спинно-мозкової рідини.
ж) педіатр накопичений великий досвід по блювоті, що відноситься до числа найбільш часто зустрічаються явищ у дітей, недостатньо або неправильно вигодовуються, які не раз направляються в лікарню з уявним пілоростенозом. Детальний аналіз їжі і її виправлення швидко усувають блювоту.
з) Рідко зустрічається так званий псевдопілоростеноз (Pirie) на тлі андреногенітального синдрому у новонародженого з порушенням гормонів, що регулюють, крім іншого, також витрата електролітів ("Salzmangelsyndrom"). Захворювання проявляється на 1-й-2-му тижні життя. Поряд з пігментацією шкіри, зокрема в зоні статевих органів, з відсутністю додавання в масі, анорексією (відсутність апетиту) і летаргією, воно проявляється насамперед спазматической блювотою і підвищеною перистальтикою шлунка. Без лікування дане захворювання в більшості випадків призводить швидко до токсикозу внаслідок втрати хлористого натрію. Іонограми покаже негативний баланс натрію: в сироватці його рівень знижений, а хлориди в нормі. У сечі виділяється підвищена кількість хлористого натрію. Електрокардіограма показує типовий, характерний зубець Т, аналогічний такому при гіперкаліємії, а часом спостерігається також підвищений кров`яний тиск. Проти пілоростеноза зазвичай говорить трохи більш ранній початок, НЕПОРУШЕНИМ спорожнення шлунка, в анамнезі - загибель братів або сестер невдовзі після народження, а також збільшення клітора, часом також чоловічого статевого члена, і ще підвищене виділення 17-оксостероідов сечею, особливо якщо додатково з`являється інфекція . Зазвичай немає можливості вичікувати проведення дослідження та аналізу 17-оксостероідов, в той час як іонограми швидко показує справжній стан справ.
і) Заворот шлунка. Він утворюється внаслідок обертання шлунка навколо осі вхід в шлунок-воротар (значить, це не перекручування, як іноді неправильно говорять: при ньому шлунок повинен повертатися навколо своєї поздовжньої осі). Велика кривизна перетворюється в найвищу точку, а мала переміщається кінзу. Симптоми - блювота - визначаються далеко не яскраво, слабшають і навіть зникають при регулярному викладанні дитини на правий бік з піднятою вгору верхньою половиною тулуба. Skaba і співавт., Навпаки, описали виправдало себе положення на лівому боці. У більшості випадків заворот зустрічається у дітей старшого в порівнянні зі страждаючими пілоростенозом дітьми віку. При рентгенологічному обстеженні воротар майже в нормі. Внаслідок повороту шлунка щодо склепінного освіти (форнікса) утворюються надрізи і препилорический відділ разом з воротарем направляється каудально (Snobl, Тйта).
к) Інфекція може вразити будь-який орган: травну систему, дихальну систему, нирки, центральну нервову систему: причина блювоти вторинна в зв`язку з труднощами при вигодовуванні. Блювота може особливо багатозначно виступати при септицемії. На відміну від пілоростеноза в блювотних масах міститься домішка жовчі і, більш того, тип блювоти зазвичай зовсім інший. Незважаючи на це, однак, також цю причину необхідно мати на увазі при діагностичних роздумах.
л) Непрохідність в області мочеобразовательних органів. Zachary звертає увагу на те, що дитина з клапанами в задньому сечівнику може мати аналогічні ознаки, як і дитина, яка страждає пілоростенозом. Також блювота з`являється на 2-й-3-й тижнях, але блювотні маси можуть містити домішка жовчі. Диференціальний діагноз слід проводити також з цим заболеваніем- підозра посилюється, якщо при пальпації прощупується наповнений сечовий міхур.
м) Уваги заслуговує також жовтяниця, яка часом зустрічається при пилоростенозе, як вказує Rhea і співавт. (1962). Це дуже рідко зустрічається синдром, але не ясно, чи є причиною тиск пилорической пухлини на загальну жовчну протоку (Martin, Siebenthal, 1955) або зневоднення внаслідок блювоти при пилоростенозе (Lee, Rickliam, 1964).
Якщо на закінчення узагальнити все, що важливо для розпізнавання пілоростеноза, то можна сказати, що основним симптомом є: блювота фонтаном у дитини зазвичай у віці близько 3 тижнів, відсутність збільшення у вазі, помилковий запор, видимі на око перистальтичні хвилі на животі, мінімально в 3/4 випадків пальпована невелика пилорическая пухлина, а також на рентгенограмі розтягнутий, повільно або зовсім не нужду шлунок з характерним звуженням пілоричного каналу, зокрема в правій косій проекції, і зменшене газове вміст кишечника в каудальному напрямку від воротаря.
