Гострий апендицит - лікування - гострі процеси в черевній порожнині у дітей

Показання до операції

У дорослих і дітей більш старшого віку рішення про втручання приймають на основі змін пульсу, зокрема, якщо він в порівнянні з температурою занадто прискорений, змін дихання, чутливості до болю і напруги черевної стінки, а також виходячи з результатів обстеження через пряму кишку. Найважливішим є результат обстеження живота: виразні болі при пальпації і захисне напруження м`язів, яке саме по собі є показанням до невідкладної операції. У маленьких дітей і повзунків рекомендується оперувати при одному лише ясному розпізнаванні запалення червоподібного відростка, якщо воно не проходить через кілька мало годин консервативного лікування. Затяжний вичікування ми вважаємо дуже ризикованим. Найрадикальнішим чином ми діємо щодо грудних дітей, яких при підозрі апендициту ми оперуємо після декількох годин спостереження. Показанням може, нарешті, служити тільки позитивний результат при повторному пальпаторном обстеженні живота. Тільки так можна уникнути перфорації з усіма її серйозними наслідками або, принаймні, почати хворого лікувати безпосередньо після перфорації апендикса. При цьому, з іншого боку, завжди необхідно мати на увазі, що це захворювання у грудних дітей зустрічається рідко.
Більш радикально ми діємо при свідченні до операції в наступних випадках:

1. При рецидиві захворювання у хронічних загострюються запаленнях.
2. У дітей, що ожиріли з помітним шаром жиру на животі, внаслідок чого обстеження утруднено і його результати погано расценіми.
3. У дівчаток - з огляду на їх майбутньої плодючості (Peter, Vesely).
4. У періоди епідемій грипу, проносів і сезонів продажу фруктів, коли часто ставлять помилковий діагноз "зіпсованого шлунка", "розлади шлунка", "кишкового грипу", "гастроентеріта" або "ентероколіту", Не помічаючи запаленого апендикса.
5. Якщо попередньо призначена дача антибіотиків, зокрема широкого спектру дії або кортикоидов.

Незважаючи на те, що ми виходжуємо - і повинні виходжувати - всіх дітей незалежно від, все ж хочеться привести свій власний практичний досвід, який полягає в тому, що підвищена увага з точки зору діагностики та показань до операції необхідно приділяти дітям батьків з числа медичних працівників, або переоцінювати захворювання дитини, або - що набагато частіше - недооценивающих: це відноситься не тільки до медсестрам, терапевтам і педіатрам, але також, зокрема, до хірургів.
Слід додати ще одне невелике зауваження з приводу того, коли оперувати. Все ще зустрічаються твердження, що, мовляв, апендицит не треба оперувати, якщо запальний процес знаходиться на стадії "розмежування", Що, зазвичай, має місце через 48 годин. Цей принцип можна, однак, дотримуватися тільки тоді - причому навіть не завжди, про що буде мова нижче, в розділі, присвяченому околоаппендікулярному інфільтрату і абсцесу -, коли запальний процес насправді відмежовується або вже відмежувати, тобто, визначився, що можна встановити шляхом місцевого обстеження живота, а не по тому, що з початку хвороби пройшли 2-3 діб. Точно це висловив Jirdsek: "Про лікування гострих запалень червоподібного відростка приймаємо рішення тільки на підставі симптомів, нехай вони проявляються в перші години або через кілька днів хвороби. Цим ми залишаємо повністю осторонь перш існуючу розподіл показань до операції на підставі тривалості перебігу апендициту. Якщо симптоми вказують на прогресуюче запалення, то треба оперувати в будь-який час: через 6 або 60 годин. Ми - щодо дітей - вважаємо цю точку зору правильної і рекомендуємо діяти виключно згідно з нею.

консервативне лікування

Воно полягає в спокої при постільному режимі, прикладанні зігріваючих компресів - причини, але яким не треба вдаватися до бульбашок з льодом, викладені вище, - а також в чайній дієті. Антибіотики - якщо для їх дачі немає поважної причини - не даються. Консервативне лікування показано в тих дуже часто зустрічаються випадки невизначених хворий в животі з спочатку невиразним діагнозом. До консервативному методу можна вдатися також тоді, коли симптоми вказують на простої апендицит, але стихійні болю помірні, пальпаторная чутливість невиразна, живіт також в області точки МсВігпеу абсолютно м`який, промацуються, без найменших ознак напруження м`язів, а також тоді, коли частота пульсу відповідає температурі . Якщо, більш того, дитину не рве або не нудить, якщо він починає - часом дуже наполегливо і завзято - домагатися їжі, якщо він повертається в ліжечку або навіть сам сідає, якщо він вночі добре спить, то в більшості випадків можна зі спокійною совістю продовжити консервативне лікування за умови, звичайно, постійного, повторного контролю хворої дитини. Дивно, до чого неймовірно швидко проходять суб`єктивні і об`єктивні симптоми, до чого швидко зникають неприємні відчуття хворого, який раптово почувається цілком здоровим.

хірургічне лікування

У випадках простого апендициту питання хірургічного лікування коштує зовсім просто: проста апендектомія.
Як оперативного доступу ми майже завжди вдаємося до змінного розрізу, який добре, надійно і міцно зарубцьовується. За потреби його можна зовсім добре розширювати. Якщо в разі діагностичних сумніві вдаються до параректальних розрізу, то бажано відсунути голівку прямий черевної м`язи в латеральному напрямку (Парамедіанні розріз), так як, відсунувши її в медіанному напрямку, можна пошкодити її нервову систему. Саме видалення апендикса, ураженого тільки простим запаленням, в більшості випадків відноситься до неважким втручанням. Але воно може стати вельми скрутним в разі зафіксованих міцно в глибині апендиксів, ретроцекально розташованих апендиксів і при високо розташованій сліпій кишці. У таких випадках іноді більш просто діяти, видаляючи червоподібний відросток, в ретроградним напрямку. Виводячи гною, дуже крихкий апендикс, необхідно діяти дуже обережно, щоб уникнути перфорації і зараження оперативного поля. Якщо кінчик сальника спаяний з апендиксом, то його, по можливості, не ізолюють, а резецируют разом з апендиксом. Якщо апендикс перфоровано, то необхідно стежити за тим, щоб в черевній порожнині не залишилися фекалітом, так як інакше в ній залишився б вогнище інфекції з усіма витікаючими з цього наслідками. Культ відростка занурюють звичайним кісетним швом- після перетину її ножицями деякі хірурги занурюють її в черговий шар, утворюючи додатковий Z-подібний шов або кілька серозно-м`язових швів. Але це, насправді, зайва справа, так як абсолютно достатньо одного кисетного шва. Якщо сліпа кишка неуважно запально инфильтрированной, якщо вона утолстілась і отечно просочилася, то бажано відмовитися від погружающего шва і обмежитися одним лише перевязиваніем- аналогічно діють при виконанні апендектомії в глибині черевної порожнини.
Післяопераційний виходжування після простий апендектомії зовсім нескладна. Протягом 6-8 годин хворий нічого не п`є, потім його поять чаєм з ложки, спочатку через кожні півгодини. Якщо його не рве, то чай дають більш часто. На наступні після операції добу дитині дають пити чай за бажанням, другий день він отримує рідкий стіл (чай з молоком, кава з молоком, бульйон), третій день кашевідную їжу і, починаючи з 4-го дня після операції, легку їжу. Тільки дуже виключно доводиться дитини відразу після операції короткостроково регідратованих.

Лікування гострого апендициту з перфорацією і прогресуючим або розлитим запаленням очеревини

Близько операційна підготовка. Дитину з запаленням очеревини слід оперувати тільки після належної підготовки, але таку підготовку необхідно зробити якомога швидше. Вельми помилково оперувати дитину в обезвоженном стані, при ацидозі або з лихоманкою і занадто прискореним пульсом. В такому випадку небезпека аноксии мозку і паралічу серця при анестезії стає реальною загрозою. Але, з іншого боку, слід пам`ятати, що дитина, особливо маленький, важко переносить яка походить від апендикса інфекцію з огляду на те, що червоподібний відросток - надзвичайна фабрика-виробник токсинів, кількість яких не менше, ніж у дорослих (Отогёdanne).
Тому підготовку до операції необхідно здійснити швидко. Вона полягає в регідратації, зниженні температури і введенні антибіотиків великою дозою. Тому відразу починають внутрішньовенне вливання з метою забезпечення організму рідиною та відшкодування втрачених внаслідок блювоти електролітів. У важких випадках захворювання у анемічних і токсичних дітей в стані шоку не обходяться без переливання крові. Безумовно необхідно ввести шлунковий зонд для відсмоктування і спорожнення шлунка, для боротьби з паралітичної непрохідністю і щоб уникнути блювоти, яка саме у маленьких дітей може стати причиною аспірації. У серйозних випадках цього захворювання не треба забувати про дачу кисню, який теж має сприятливу дію на паралітичну непрохідність кишечника. У розчин для краплинного вливання слід з самого початку додавати антибіотики. При лихоманці вводять протіволіхорадочним, жарознижуючі засоби через пряму кишку. Дитину укладають в положення Fowler з метою полегшити йому дихання і зробити можливим скупчення запальних виділень в самих нижніх відділах живота. На нашу думку, поряд з антибіотиками якраз становище Fowler призвело до того, що в даний час ми практично більше не зустрічаємо поддіафрагмальних абсцесів при гнійного перитоніту. Підготовка зазвичай закінчується через 2-3 години, коли дають премедикацию. При анестезії роблять великий акцент на достатню дачу кисню.
Справжній розлитої перитоніт, т. Е. З патологічними-анатомічної точки зору запалення, що вражає всю величезну поверхню очеревини, зустрічається рідко. З клінічної точки зору це - запалення, яке вийшло за межі свого походження і прогресуюче без будь-якого обмеження і безперешкодно вперед. Воно, отже, не завжди є загальним, генералізований (Slezak) запаленням, а вільно прогресуючим. Lencmder влучно порівнює його з поширенням плями на промокальним папері. Справжній, справжній розлитий перитоніт - хоча цей термін існує для позначення прогресуючих перитонитов - рідко зустрічається і його можна назвати останнім етаном програного бою за живіт, що закінчується, як правило, загибеллю (Jirdsek).
Незважаючи на те, що лікування запалення очеревини просунулося несподівано швидко вперед, все ж воно є захворюванням, яке, раз воно розгорнулося, становить загрозу для життя хворого.
Очеревина - найбільша серозна оболонка в організмі людини - реагує на проникнення хвороботворних мікробів насамперед розширенням судин, гіперемією і підвищеною пропускною спроможністю капілярів. Негативним наслідком цього є просочування позаклітинної рідини в мезенхіматозние внутрішньочеревні тканини. Ті перетворюються в набрякло-просоченням і, як в очеревинної порожнини, так і пізніше прямо в атонически розширеному кишечнику, починає накопичуватися ексудат. В принципі це - переміщення позаклітинної рідини, її скупчення, секвестрация в третьому просторі. Кількість цієї рідини і швидкість освіти її секвестру величезні. Оцінюють його в 4-6 літрів на добу у дорослих. Зрозуміло, що при недостатньому або пізньому лікуванні починає надзвичайно швидко розвиватися гіповолемічного складова частина септичного шоку (Spacek, 1977).
Навпаки, позитивним наслідком дилатації судин, гіперемії і підвищеної пропускної здатності капілярів є та обставина, що внаслідок полегшується абсорбція бактерій і їх токсинів в кровообігу. Організм в змозі впоратися власними силами з цією інфекцією, якщо число хвороботворних мікробів не перевищує 105 на 1 кг тканини або в 1 мл ексудату (Schumetu співавт., 1974, Spacek, 1977). При лікуванні перитоніту, таким чином, необхідно:

1. Ліквідувати вогнище інфекції.
2. Лікувати гіповолемії) з усіма її серйозними гемодинамічними і метаболічними наслідками.
3. Інтенсивно боротися з інфекцією.
4. Ліквідація вогнища інфекції. Проводять апендектомія (с. 276). Видаляють гною секрет. Все ще ведуться суперечки але приводу того, чи вигідніше діяти "сухим" або "мокрим" шляхом. Якщо гноящимся процесом уражено тільки оточення апендикса, то краще гнійнийексудат тільки висушити, щоб уникнути поширення інфекції в неуражені нею ще області при обполіскуванні і промиванні очеревинної порожнини. Але у розлитих процесів - хоча ми знаємо, що це не справжній розлитий процес - можна успішно вдатися до промивання очеревинної порожнини найчастіше теплим фізіологічним розчином до тих пір, поки що виходить з живота рідина не проясниться (Mikula). Можна вливати антибіотики, а черевну стінку вшивають без дренажної трубки. Проблема дренувати чи ні все ще не вирішена, але вже в 1905 році.

I.L. Yates на основі своїх експериментів довів, що "дренувати порожнину очеревини фізично і фізіологічно неможливо". Відносне инкапсулирование дренажної трубки відбувається безпосередньо, а повне не пізніше 6 годин. Проти дренування в гастро-дуоденальної хірургії в ЧССР виступав, наприклад, Kostlivy. Mikula в своєму статистичному огляді 300 випадків перитоніту ще в 1939 рік довів, що смертність при перитоніті - причому не тільки розлитому, а також обмеженому - при дренуванні в два рази більше. Він про це читав успішні лекції в Любляні. У своїй роботі, опублікованій в 1944 році Tosovsky звертає увагу на вигоди і переваги дренування. Аналогічні висновки містяться також в наступних, сучасних роботах, наприклад, в роботі Magarey і співавт. (1971), в якій вказується: "Антибіотики скоротили тривалість хвороби тільки у тих хворих, яких не дренувати. Дренування істотно збільшило тривалість хвороби і число розбіжностей країв рани." Більш часто у таких хворих зустрічається фекальний свищ. Автор вважає дренування марним.
Зовсім по-іншому йдуть справи, якщо застосувати тонку дренажну трубку для введення антибіотиків в черевну порожнину. Останнім часом в деяких клініках і лікарнях при перитоніту септичного характеру застосовують метод лаважу (промивання) очеревини. У ЧССР за цим методом немає досвіду, але я, однак, вважаю, що це обіцяє метод, який зажадає ще нових випробувань і спостережень.

1. Лікування гіповолемії. Spacek передбачає і в 5 пунктів зводить прийоми інтенсивної терапії: а) моніторізація фізіологічних і біологічних параметрів гомеостаза- б) відшкодування втрати крові і плазми;

в) нормалізація кислотно-лужного стану-г) парентеральне харчування-д) штучна підтримка при легеневій, нирковій та серцевої недостатності.
З цієї проблематики я посилаюся на останню главу цієї книги.

1. Лікування інфекції. Передумова для даної терапії та її ефективного виконання полягає в тому, що необхідно, перш за все, зрозуміти, що при перфоративного перитоніті очеревина завжди вражена змішаною інфекцією, а також те, що в даний час всі збільшується частка грамоттріцательних і анаеробних бактерій. У цьому сенсі значення у нас мають праці, наприклад, Jirasek, Holubec і зокрема, Pekarovic і співавт., А також Hajkova і співавт. З бактеріологічної точки зору істинно принципове значення має робота Zdvadovd присвячена етіології і причинного терапії перитоніту. З метою попередження отримання хірургом на основі надісланої йому проби явно гнійного, смердюче пахне ексудату "стерильного результату навіть після посіву" (Spacek) необхідно поліпшити бактеріологічну техніку, перш за все техніку забору проб при строго анаеробних умовах. Zdvadovd, Hajkova і співавт. діють у такий спосіб: вони користуються шприцом ємністю 2 мл разового користування. Розкривши брюшинную порожнину, вони забирають пробу, відсмоктуючи рідина під поверхнею ексудату. З шприца видаляють аспірованим повітря, вставляють голку, на кінчик якої нанизають гумову пробку. При невеликій кількості ексудату вони промивають брюшинную порожнину і отриману рідину відсмоктують за допомогою шприца. Отриманий матеріал разом зі шприцом передають якомога швидше, але не пізніше 48 год в лабораторію. Якщо зробити забір проби неправильно, - т. Е. В пробірку, на тампон, залишивши в шприці повітря, при тривалої транспортуванні, - то анаероби не отримають розвитку, внаслідок чого виходить помилково негативний результат посіву.

Результати бактеріологічного дослідження хірург отримує з затримкою. Тому вибір вихідного антибіотика здійснюється на основі власного досвіду, наосліп, навмання. Вигідно під час операції натерти ексудат на скельце.