Розрив тонкого кишечника - гострі процеси в черевній порожнині у дітей

Розрив тонкого кишечника (худої і клубової кишок)

Мал. 136. Розриви кишечника найбільш часто зустрічаються в см 20 від зв`язки Treitzi- 1 - зв`язка Treitzi- 2 - дванадцятипала кишка, 3 - удар (забій), 4 - дуоденоеюнальний вигин, 5 - розрив тонкої кишки.
Розрив кишки може вразити будь-яке місце, в якому удар або поштовх придавить, притисне кишку до хребта і в якому кишка більш-менш фіксована. До таких порівняно фіксованим місцях тонкого кишечника відноситься дуоденоеюнальний вигин і термінальний відділ клубової кишки. Найбільше число розривів локалізовані в см 20 від lig. Treitzi (рис. 136).
Абсолютною рідкістю є розрив тонкої кишки внаслідок вибуху проковтнули ефірних парів при застосуванні електрокаутера- його спостерігали у дорослих, але він може вразити також дітей.

Тріщина кишки може бути різної величини: починаючи з невеликого по повний розрив, розірвання кишки.
Симптоми. Болі в животі з`являються тільки тоді, коли починає розвиватися запалення очеревини. Швидкість і інтенсивність такого розвитку залежать від декількох факторів. В першу чергу від відділу, в якому кишка пошкоджена. Зважаючи на більшу инфекционности вмісту петель нижнього відділу тонкої кишки перитоніт тут розвивається раніше і швидше, ніж при пошкодженні клубової кишки.
Мал. 137. Пахова грижа привертає до розриву кишечника.

Мал. 138. а - При невеликій тріщині слизова оболонка вивертається, тимчасово ущільнюючи тріщину (пояснення по тексту) - б - при повному розриві тонкої кишки слизова оболонка, зрозуміло, не може (навіть тимчасово) ущільнювати тріщину, тому симптоми перитоніту в такому випадку і розвиваються негайно .
У літературі також вказана предрасполагающая роль пахових, зокрема правобічних гриж (Hof / iouser) (рис. 137). Це не грижового контузія, при якій кишка в грижовому мішку може розірватися внаслідок удару або поштовху щодо грижі. Це означає, що травма вразила живіт, але розрив кишки причинно взаємопов`язаний з грижею. Значить: якби не грижа, то удар або поштовх не спричинив би за собою розриву кишки. Більш дрібні грижі привертають до розриву більше, ніж великі грижі. При наявності грижі розрив може утворитися внаслідок зовсім невеликого насильства. Kelemen не вважає це явище зрідка зустрічаються: у 15 хворих з розривом кишки він виявив грижу 8 разів, причому завжди правостороннім. Мені, по доступній літературі, не вдалося встановити, наскільки це відноситься також до дитячого віку. У нас немає аналогічного досвіду і, крім того, нам невідомо, наскільки це викликано тим фактом, що на дану обставину звертають увагу тільки останнім часом.

Залежать вони також від величини тріщини: вона може бути найменшою (рис. 138а), вражаючи лише невелику частину окружності кишки-в такому разі краю кишкової слизової оболонки, вивертаючи, можуть її ущільнити тимчасово, внаслідок чого просочування в вільну черевну порожнину незначно. Симптоми, отже, мало виразні і можуть у лікаря викликати неправильне уявлення і відчуття впевненості. Отже - на відміну від розриву шлунка, дванадцятипалої кишки, органів паренхіми - первинний гострий шок може зовсім не наступити. Якщо пораненому дозволити є, то посилитися перистальтика, отвір в кишці розкриється і з`являться симптоми прогресуючого перитоніту.
Зрозуміло, що при більш великому розриві або займає всю окружність кишки розриві (рис. 138б) симптоми запалення очеревини з`являються рано.
Якщо клінічна картина розлитого запалення очеревини ще не розгорнулася, то бажано просити хворого пальцем показати місце, де у нього найсильніші болю або де у нього відразу після травми живота вони почалися. Якщо хворий не перебуває в дуже важкому стані, то він зазвичай показує місце пошкодженої кишкової петлі. Ясна річ, цей спосіб обстеження тим точніше і надійніше, ніж раніше після травми пораненого обстежують. На оглядовій рентгенограмі живота можна побачити пневмоперитонеум тільки виключно рідко (у 10, максимально 25% випадків).
Ми вже згадували про те, що при тимчасовому ущільненні тріщини в кишці симптоми перитоніту можуть проявитися лише пізніше, внаслідок чого все перебіг захворювання носить двухмоментное, двофазний характер. Отже, травматичне захворювання може протікати також у разі простого забитого кишкової стінки при травмі, некрозу і гангрени її відділу або частини-тоді початок інфекції очеревини настає лише пізніше, вона протікає більш повільно і, по крайней мере спочатку, менш інтенсивно.
У 1952 році Frank описав три випадки закритого розриву тонкого кишечника у дітей, коли до операції приступили тільки 18-48 годин після контузії. Він звертає увагу на чергову можливість пізнього розпізнавання характеру травми живота: внаслідок поранення кишкової петлі починається її судорожне скорочення, що заважає відходу вмісту. Потім уражена петля паралізується, судорожне скорочення розслабляється, внаслідок чого більше немає перешкоди, що заважає відходу вмісту з кишки.
Слід додати, що латентний період при тріщині кишки ніколи не затягується на довше, ніж кілька діб максимально. Він характеризував субфебрильною температурою, більш-менш вираженою кишкової атонией, метеоризмом. Як правило зустрічається також ранній лейкоцитоз.
Своєрідним пошкодженням внаслідок тупого удару в живіт є внутрістеночних обтурационная гематома тонкого кишечника, зокрема дванадцятипалої кишки (рис. 139). У світовій літературі описані близько 50 випадків цієї рідкісної травми- в ЧССР про неї доповідали Sebesttk з Chvatal і Fiala. У більшості випадків вона вражає дітей до 10 або до 15 років. Серед дорослих дана травма зустрічається дуже рідко. Серед присвячених їй сучасних робіт слід відзначити праці, зокрема, Von Ilmo Louhim, Vebb і Taylor.
Це ушкодження викликане тупим насильством, чинним на надчревную область, яка іноді може бути зовсім невеликим. Зрідка зустрічаються описи гематом, що виникли при антикоагуляційної терапії, геморагічному діатезі, гемофілії, пурпура, панкреатиті, пухлинах (гемангіома, брижова кіста), брижових лимфадените, і навіть при пораненні ін`єкційної канюлей або операційної травми. Найбільш часто вражена дванадцятипала кишка, потім дванадцятипала кишка разом з клубової кишкою, і, нарешті, клубова кишка. На порожній кишці такі гематоми ще не спостерігалися.

Мал. 139. Обтурационная внутрістеночних гематома безпосередньо під зв`язкою Treitzi.
Найбільш важливі симптоми - біль у животі і блювота. Вони можуть з`явитися відразу після травми, але також через кілька (до 10) днів, коли розвивається типова картина гострої кишкової непроходімості- це пізніше розвиток пояснюється тим, що гематома кишкової стінки поводиться аналогічно субдуральної гематоми. Приблизно в однієї третини випадків можна при пальпації виявити опір. Якщо застосовано введення через рот контрастної маси (воно, звичайно, протипоказано при повній непрохідності кишок), то за даними літератури можна в місці гематоми на рентгенограмі виявити зображення згорнутої пружини, спіралі.
лікування. Операція - інцизії серозної оболонки вище гематоми, просте спорожнення гематоми і накладення поперечних швів на серозномишечний шар - відійшла в минуле. В даний час застосовують консервативний метод лікування: декомпресію шлунка та парентеральне харчування. Непрохідність не затягувати, звичайно, довше 5 днів. Тільки при більшому, ніж 2 тижні наявності непрохідності приступають до операції (Matsumoto, 1978).