Розрив дванадцятипалої кишки - гострі процеси в черевній порожнині у дітей
пошкодження кишечника
Розрив дванадцятипалої кишки
Мал. 134. Забрюрюшінний розрив дванадцятипалої кишки можна легко прогледіти навіть під час операції, так як симптоми запаленні очеревини можуть розвиватися з великим запізненням (аналогічно з задньої шлункової стінкою) - 1,3 викликана гематомою опуклість, 2, 4 - дванадцятипала кишка, 5 - розрив .
Більше половини випадків розриву дванадцятипалої кишки локалізовані в заочеревинному просторі - ретроперитонеальний, заочеревинний розрив дванадцятипалої кишки (рис. 134). Своєчасним діагноз таких розривів, зокрема заочеревинних, може викликати труднощі, внаслідок чого хірургічну допомогу надають пізно.
Не раз можуть прогледіти заочеревинний розрив навіть при операції - в тому числі при лапаротомії, через що не дивно, що цього роду розриви особливо підступні і небезпечні.
Дванадцятипала кишка порівняно добре укрита в черевній полості- зважаючи на це може здатися, що вона менше схильна до ударів, травм і пошкоджень. Попри це, по видимості, захищеному розташування вона порівняно вразлива, що дано кільком причинами:
- дванадцятипала кишка в здебільшого не покрита серозною оболонкою, яка представляє собою її найбільш витривалий шар;
- на ній чергуються вільні і фіксовані ділянки- особливе значення має, зокрема, її фіксація з хребцями, їх опір і її лише невелика можливість відхилятися;
- її вміст рідке і, отже, не піддається сжатію- це і є, ймовірно, найважливішим фактором, якщо врахувати, що як воротар, так вигин дванадцятипалої і худої кишок утворюють свого роду затвор.
Механізм розриву може бути наступний:
- прямий удар: внаслідок тупого удару в область пупка дванадцятипала кишка притискається до корпусів хребців;
- причиною розриву, проте, скоріше є гідродинамічний ефект. При різкому ударі (їм може бути також непряме насильство, наприклад, падіння на спину) у рідкого вмісту дванадцятипалої кишки немає часу, щоб встигнути покинути дванадцятипалу кишку або через воротар, або через дуоденоеюнальний вигин, навіть якщо вони відкриті. Аналогічно лопається камера футбольного м`яча, наповнена водою, якщо упустити її з достатньої висоти на землю, навіть якщо м`яч не застебнутий (Stafiniak).
Статистика розривів кишечника вказує, що основну роль при цьому насправді грає тільки що описаний гідродинамічний ефект: 80% всіх розривів тонкої кишки локалізовані в проксимальної худої кішке- найменше розриви спостерігаються на товстій кишці, що містить піддається стисненню вміст, не дивлячись на те, що вона також в значній мірі позбавлена серозної оболонки, мало захищена і в ряді місць фіксована.
Типовим місцем розриву дванадцятипалої кишки є її pars horizontalis sup., Зокрема задня стінка, зазвичай у відділі між v. mesenterica inf. і дуоденальним вигином.
клінічна картина. Кишкова стінка чутлива тільки до розтягування, внаслідок чого при відсутності перитоніту при розриві кишечника немає більш виражених болів, тим більше, якщо розрив локалізована в заочеревинному просторі. Отже, спочатку загальний стан пораненого не завжди сильно зачепили, болі в животі у нього переносними, він може навіть ходити, перистальтика спочатку не уражена або тільки трохи, а чутливість при пальпації виявляється тільки при глибокому пальпірованіі. Незважаючи на те, що початкові неправдиві симптоми порівняно невиразні - важливо те, що при заочеревинному розриві спочатку відсутня роздратування очеревини -, їх різке поява і швидкий розвиток, не раз приводить до трагічного результату, не змушують себе довго чекати. Це, в першу чергу, гострі болі біля пупка і в надчеревній області, які доходять до стегнової зони. Важливим, звичайно раннім симптомом є блювота перевареної кров`ю. Швидко з`являються загальні і місцеві симптоми швидко розвивається заочеревинної флегмони - ретроперітоніта (Stafiniak) або, більш пізно, запалення очеревини. Пальпіруя живіт, спочатку виявляють тільки болю в області пупка, без захисного напруги, яке, однак, незабаром з`являється: воно спочатку локалізовано, відмежоване, але скоро переходить в розсіяне. Біль може викликати також перкусія двох перших хребців і пальпація однієї або обох стегнових зон.
У літературі наводяться ще інші симптоми і ознаки. Вони, на жаль, відображають лише те, що ретроперітоніт значно просунувся, через що вони для ранньої діагностики, як правило, не мають великого значення. До їх числа відносяться, перш за все, значні болі при пальпації вище пахової зв`язки і нижче неї, особливо в зоні великих судин, що є симптомом поширюється ретроперітоніта. Аналогічно іррадіації болю при пошкодженні печінки або селезінки в відповідне плече, при заочеревинному розриві дванадцятипалої кишки болю внаслідок подразнення сперматическая сплетення іррадіюють в насінники (ознака Butler-Carlson). При обстеженні заднього проходу при заочеревинному розриві дванадцятипалої кишки в дугласового просторі не виявляють болів. Але при просунулися клінічній картині іноді при дослідженні через пряму кишку можна виявити крепитацию в предкрестцовом просторі (ознака Butler) (рис. 135а, б) - вона викликана емфіземою, вразила сполучну тканину заочеревинного простору. 
Мал. 135. а - Віддалені болю при заочеревинному розриві дванадцятипалої кишки-вони іррадіюють в насінники уздовж n. spermaticus int. (З чревного нерва з T-10) - ці болі аналогічні синдрому диафрагмального нерва- б - при обстеженні через пряму кишку пальпуються палець може виявити предкресцтовую емфізему заочеревинного простору - це ознака, право, зустрічається зрідка, але він, на жаль, пізній, а в разі його наявності він вирішує питання діагнозу (ознака Butler) - 1 - дванадцятипала кишка, 2 - підшлункова залоза.
Встановлення крепитации, що, однак, має місце лише зрідка, вважається, точніше сказано, вважалося, вирішальним для постановки діагнозу.
Шляхом аспірації вмісту шлунка тонким шлунковим зондом можна отримати шлункові соки з домішкою крові.
Важливе значення має рентгенологічне дослідження. На оглядовій рентгенограмі живота можна виявити розсіяне повітряне вміст в заочеревинному просторі, що поширюється, найбільш часто, уздовж правої нирки. Контури m. psoas неясні, матові. У літературі вказується, що позитивна рентгенологічна знахідка буває лише у однієї третини випадків. Це, безсумнівно, помилкове уявлення. Stafiniak призводить, що воно викликане поганою технікою зйомок: при злитті вмісту дванадцятипалої кишки в заочеревинного простору туди неминуче потрапляє також газове вміст, доказові з допомогою досконалої рентгенологічної техніки.
Заочеревинний розрив може протікати також двухмоментно, в два етапи, однак тільки ізредка- таке двухмоментное протягом не відрізняється настільки типовими симптомами, такими, як, наприклад, при розривах селезінки з двухмоментним кровотечею.
Діагностичні роздуми можна звести до наступного: тільки в міру починається ретроперітоніта починають безповоротно погіршуватися основні показники життєво важливих функцій і ретроперітоніт потім завершується важким токсико-вегетативним шоком. Для своєчасного діагнозу вони достатні і лікар не повинен їх прогледіти, якщо він про них обізнаний і має їх на увазі при будь-якому пошкодженні живота разом з можливістю забрюшинного розриву дванадцятипалої кишки (Stafiniak). До чого складною була діагностика ще півстоліття і навіть 25 років тому, показано в доповідях Mondor і Guibe від 1910 року, а також Sonderlund 30 років по тому: в першому випадку пошкодження діагностувалося неправильно 24 рази у 64 поранених, а в другому 14 разів у 29 поранених, причому навіть при операції (Kelemen).
лікування. При операції завжди необхідно шукати патолого-анатомічні ознаки забрюшинного розриву, до яких відноситься, зокрема, гематома, черевна емфізема, набряк стінки дванадцятипалої кишки, зелено-жовті плями на серозної оболонці з ознаками роз`їдання, стеатоцітонекрозамі і крепітацією.
Залишаючи осторонь нефізіологіческіе, рекомендовані перш прийоми і втручання (ушивання, задній гастро-ентероанастомоз, резекція і т. П.), У дітей найбільш доцільним є накладення простого шва з дренуванням заочеревинного простору. Безсумнівно вигідно перестрахувати шви шляхом тимчасового запровадження більш товстого дренажу з гастростомії, як рекомендує Stafiniak.
Zenisek з Verner і Ногаку вирішили заочеревинний розрив дванадцятипалої кишки, при якому після видалення травмованого відділу дванадцятипалої кишки не можна було накласти надійний шов, таким чином, що залишився відділ дванадцятипалої кишки ушили і прохідність між верхнім відділом дванадцятипалої кишки і іншим кишечником відновили шляхом введення в заочеревинного простору через брижі товстої кишки досить довгою петлі тонкої кишки, до якої підшили куксу дванадцятипалої кишки "кінець в бік", А між двома рукавами петлі наклали зв`язку Брауна. Орієнтування в місці розриву і мобільність всієї дванадцятипалої кишки було полегшено шляхом гастростомії.
Після операції не обійтися без аспірації вмісту шлунка.
Прогноз *): На початку нашого століття заочеревинний розрив дванадцятипалої кишки спричиняло майже 100% -ю смертність. В даний час вона становить трохи
більше 10%.
* На основі проведення експериментів з собаками (по Typovsky) було доведено, що перфорація дванадцятипалої кишки смертельна в 81%, тонкої кишки в 44%, а клубової в 100% випадків. Смертність залежить від кислотності, обсягу вмісту кишок і кількості мікробів. У верхньому відділі тонкої кишки, де змішано вміст шлунка і дванадцятипалої кишки, реакція нейтральна і там є мало мікробів, внаслідок чого кишковий вміст відносно менш токсичну.
При тупому ударі, ударі в область пупка - але також і в спину - необхідно постійно мати на увазі можливість заочеревинного розриву дванадцятипалої кишки. У будь-якому випадку сумніву або коливання, оперувати чи або лікувати консервативним методом, краще розкрити черевну порожнину, при операції провести ретельну ревізію також заочеревинного відділу дванадцятипалої кишки. Операція являє собою ризик набагато менше, ніж затяжне вичікування.
