Травматичні пошкодження печінки - гострі процеси в черевній порожнині у дітей
Пошкодження печінки зустрічаються рідше, ніж ушкодження селезінки. Вони, однак, більш серйозні, з невпевненим прогнозом. Смертність у дітей до 10-річного віку в великих статистиках оцінюють 40% - вона, отже, більше, ніж в будь-якому, іншому віці, в тому числі у хворих старше 60 років і більше. Тільки як виняток зустрічаються дані без смертного результату, що пов`язано з локалізацією і, зокрема, з масштабом пошкодження.
Причини пошкодження ті ж, що у селезінки. Це, зокрема, аварії і нещасні випадки на транспорті, травми, падіння з великої висоти. Розриви печінки викликані також родовими травмами. Лише зрідка вони протікають у вигляді двухмоментное кровотечі.
Мал. 125. Патолого-анатомічні знахідки при пошкодженні печінки: а - глибокий вертикальний лінійний разрив- б - зірковий разрив- в - отрив- г - рідкісна субкапсульная гематома- д - центральне розтрощення.
Права частка уражається приблизно в 6 разів частіше, ніж ліва. З огляду на те, що призвело до розриву печінки насильство зазвичай більше, ніж у ушкоджень селезінки, у більше половини випадків зустрічаються також поєднані ушкодження, зокрема, лівої нирки, легенів, ребер, що і призводить до діагностичних коливань.
Мал. 126. Механізм виникнення розриву печінки. Найбільш часто уражається права частка і опуклість печінки (більше 3/4 випадків пошкодження).
З патолого-анатомічної точки зору (рис. 125, 126) пошкодження печінки діляться на різної глибини і протяжності лінійні розриви вертикальні, горизонтальні або зоряні, на відриви частини печінки або розтрощення який-небудь її частини. Дуже небезпечно центральне розтрощення, роздавлюванні печінки, зазвичай не розпізнається і в більшості випадків приводить до загибелі, і найбільш серйозним є пошкодження вторинного печінкового кореня і гепатіческіх відділу нижньої порожнистої вени.
діагноз скрутний, тому що клінічна картина майже повністю залежить від кровотечі. Пораненого дитини призводять з ознаками розлитого брюшинного роздратування і важкого геморагічного шоку, який згодом надзвичайно швидко розвивається. Діагноз зазвичай наступний: гостре внутрішньочеревна кровотеча з підозрою на пошкодження печінки. Максимум болю, чутливість при пальпації і захисне напруження м`язів вище правого верхнього квадранта живота це підозра підсилюють. У міру триваючого кровотечі (зайвий раз необхідно підкреслити, що все це може відбуватися надзвичайно швидко) симптоми гострої кровотечі і розлитого подразненняочеревини стають все більш виразними і яскравими. При кровотечі з купола печінки кров скупчується в одному з поддіафрагмальних просторів, а поранений скаржиться на болі в правому плечі. Перкуторно визначається зона печінкового притуплення звуку збільшується, але її може перекрити тимпанит вище гепатіческіх вигину, виштовхують догори. При кровотечі у верхній половині живота виявляється симптом Podlaha -Graham: значний метеоризм шлунка. Скоро наступають болю в дугласового просторі. Брадикардія, яку часом вважають цінним діагностичним симптомом пошкодження печінки і яка є наслідком токсичної дії жовчі, у дитини є незвичайним симптомом: над усім переважає геморагічний шок з різко обрушуються, падаючим кров`яним тиском, прискореним пульсом, падінням числа еритроцитів і рівня гемоглобіну. Правильній постановці діагнозу може сприяти також субіктеріческій відтінок, що вимагає для свого розвитку декількох діб. Іноді через кілька діб з`являється желтуха- тому важливе значення має визначення білірубіну в сироватці.
При пошкодженні діафрагми кров скупчується в правій плевральній порожнині. Положення діафрагми, перелом ребра (у дітей перелом ребра зустрічається набагато рідше) і наявність рідини в плевральній порожнині допомагає визначити рентгенівський знімок. Важливим виявилося сонографічне обстеження.
Дуже серйозні розриви печінки у новонародженого. Дитина народилася уявно зовсім здоровим, в хорошому загальному стані. Потім раптово настає важкий загальний стан, з колапсом, блідістю шкірних покривів, задишкою і тахікардією, часом зі блювотою. Живіт у новонародженого зазвичай роздутий, іноді можна виявити поширення перкуторного печінкового притуплення, що доходить аж до правого паха- в цій області можуть перебувати помітно розширені підшкірні вени і спостерігатися навіть синюватий відтінок черевної стінки. У картині крові визначається анемія. З точки зору диференціальної діагностики треба диференціювати з кровотечею в наднирник і мозок, тромбозом ниркових вен, розривом селезінки та, зрозуміло, також з геморагічним захворюванням новонародженого.
Leuterer спостерігав розрив печінки у новонародженого із супутньою гемофілією. Завдяки комплексній терапії (введення антигемофилический глобуліну, плазмафракція і т. Д.) І оперативного лікування (ушивання тріщини на верхній площині печінки) вдалося дитину врятувати.
У ЧССР подкапсульном гематому описали у 3 новонароджених Hoskovd і Hlavon (1962). Їх спостереження поучітельни- тому ми їх коротко наводимо нижче:
- Хлопчик 3200 г маси народився мимовільними пологами головним (потиличних) предлежанием. Протягом перших трьох днів у нього все було в порядку. Він пив, його не рвався, стілець у нього був в нормі, не було ні жовтяниці, ні анемії. На четвертий день ні при ранкового обходу, ні під час наступних щеплень лікар не помітив нічого особливого. Але через дві години раптово настав важкий колапс, дитина був блідий і млявий. Викликаний лікар знайшов вже загиблої дитини. На розтині був знайдений згусток крові (18 мл) під печінкової капсулою в місці правого переднього краю печінки. Капсула була розірвана на верхній площині-разом виливу була невелика тріщина 10 мм довжини і 0,2 см глибини зі згорнутої кров`ю. У черевній порожнині була велика кількість крові.
- Хлопчик 3550 р маси народився спонтанними пологами в головному (потиличній) передлежанні. Стан після пологів за винятком кефалогематоми нормальне. Протягом перших 3 днів після пологів у дитини не виявили нічого патологічного. Четвертий день хлопчик був помітно млявий, дуже блідий. Його стан різко погіршувався і він загинув в машині швидкої допомоги приблизно через 10 хвилин при транспортуванні в лікарню. На розтині в правій печінкової частці виявлено розрив капсули 1 см довжини, в оточенні велика гематома, а в черевній порожнині велика кількість крові.
- Хлопчик 3800 р маси народився за допомогою прийому Kristeller. Після пологів дитина рожевий, що не воскрешає. Перші 36 годин після пологів пройшли нормально. Потім з`явилася раптова млявість, гіпотонія, швидко розвивається блідість. Рефлекс Моро був слабенький, часом спостерігалися тонічні судоми верхніх кінцівок, жувальні рухи рота, дитина стогнав. У віці 37 годин він поступив в клініку у важкому стані: блідий, протяжний, з головно-мозкової симптоматологией. У картині крові налічувалося 3200000 еритроцитів. Виявлена величезна гематома мошонки, а також велика гематома на правому стегні, а в епігастрії, трохи лівіше, знайдено прощупується пружний опір розміром 4x5 см, яке вказує, в першу чергу, на діагноз розриву печінки. Виконані рентгенологічне дослідження з контрастною масою травного тракту виявило наступне: при ирригографии був помітний краніо-медіанний увігнутий хід лівої третини трансверсума: при проходженні маси виявлено помітне розширення - до 5-6 см - простору між шлунком і черевною стінкою. Передня черевна стінка в бічній проекції визначається випрямлена, як ніби здавлює на поверхні. Картина сильно підозріла зважаючи прегастріческі розташованої експансії (Roth). Кількість еритроцитів за короткий час, необхідне для проведення необхідних досліджень, між тим знизилося до 2 300 000 еритроцитів. Кровоточивість і згортання крові в нормі. При операції (Navrdtil) на передній стороні лівої частки печінки в місці медіанної лінії живота знайдений розрив печінкової паренхіми величини 7x5x2 см зі згорнутою кров`ю. У черевній порожнині було трохи кров`яною рідини. Через капсулу просочівалась кров. Рану ушили, капсулу підшили через край печінки. Протягом операції дитині перелили 320 мл крові. Стан після операції і переливання покращився і рана загоїлася через 10 діб.
У літературі понині немає збігається інформації про частоту розриву печінки у новонароджених: в більшості випадків вона представлена повідомленнями з паталогоанатомій джерел. Potter призводить 1,2% розривів печінки у 2000 всіх розтинів новонароджених. Manson оцінює кровотеча у нутрощі в 1,2 - 5,6%, в тому числі приблизно одна половина з печінки, а друга з селезінки Cetlik протягом 5 років виявив кровотеча з печінки у 2,3% новонароджених. Srsen і Srsnova його спостерігали протягом 5 років 12 разів. У період з 1956 по 1961 рік було розкрито 1787 новонароджених, які померли до 10 діб життя, причому субкапсульная гематома була виявлена 16 раз (0,9%) (Dluhos). У 13 дітей, однак, субкапсульная гематома була причиною загибелі, через що можна припустити, що насправді вона зустрічається набагато частіше, ніж здавалося б на основі клінічного досвіду.
Механізм пошкодження: на першому місці підкреслюють експансію Kristeller, що з`явилася причиною розриву у третього, описаного Hoskovd і Hlavon дитини, а також у дитини з розривом селезінки. Важкі розриви можуть бути викликані також насильницьким воскресінням. Підтримує моментом може стати асфіксія, як підкреслює Кореску, а також розлад згортання крові і пошкодження паренхіми печінки (сифіліс, еритробластоз - при ньому розрив печінки зустрічається особливо часто). Пошкоджень піддаються більш часто або недоношені, або Переношені новонароджені.
У клінічній картині при повністю розвиненою картині захворювання спостерігаються загальні симптоми шоку і внутрішньочерепної кровотечі. Спостерігаються також помітна млявість, швидко розвивається блідість, спрага, пізніше блювота, збільшення печінки, напруга м`язів живота, тахікардія. При постановці діагнозу необхідно диференціювати, перш за все, з внутрішньочеревних кровотеч: при ньому, проте, анемія ніколи не досягає такого високого рівня і більше не збільшується. Потім треба диференціювати з анемизацией внаслідок гемолізу, кровотечею з плаценти ири placenta praevia, insertio velamentosa - рідкісна передача крові від дитини матері чи від однієї дитини двійні другого, але у них анемія помітна відразу після пологів і вона більше не збільшується.
З лабораторних досліджень найважливіше - стежити за картиною крові в невеликих проміжках часу. Бажано також рентгенологічне дослідження. Не раз немає часу для детального дослідження, так як катастрофа насувається дуже швидко для того, щоб вчасно здійснити операцію (Hoskovd, Hlavon). У фаховій літературі наводиться лише трохи новонароджених, які пережили розрив печінки. Тому важливо саме початок серйозних симптомів. Майже регулярно зустрічається латентний період
тривалістю 1-3 дні, і того більше. До цього у дітей зазвичай немає симптомів. Цей факт підкреслюють всі автори. Hoskovd і Hlavon вважають, що найнебезпечнішим в цьому плані є якраз невеликі розриви, у яких гематома збільшується повільно, а анемизация ледь помітна. До моменту розриву гематоми така анемизация невелика: вміст гематоми у першого, Hoskovd і Hlavon спостережуваного дитини склало лише 18 мл-цим і пояснюється хороше клінічний стан дитини майже до смертного результату. Тільки після розриву капсули печінки настає справжня катастрофа, якої можна уникнути, тільки знаючи про це травматичному захворюванні і маючи на увазі можливість його появи. Hoskovd і Hlavon правильно вказують, що незважаючи на те, що розрив печінки є чітко хірургічним захворюванням, дитини все таки першим бачить дитячий лікар, який встановлює діагноз, внаслідок чого його невдача лягає майже повністю на його плечі.
лікування. З метою порятунку дітей з великими розривами печінки загальне лікування необхідно почати ще до точного встановлення діагнозу, ще при одному підозрі масивної кровотечі з печінки. Його початок - невідкладне внутрішньовенне переливання крові одночасно на верхній і нижній конечностях- в більшості випадків спочатку доводиться задовольнитися кров`ю групи 0 Rh neg. З огляду на необхідність уникнення інтоксикації від цитрату, в яку переливають кров додають кальцій або прокаин- при масивній кровотечі кількість переливається крові повинно бути достатньо великим. Welch рекомендує почати переливання ще в першу годину.
Передбачуваний обсяг крові становить близько 5% маси у старших і 8% у молодших дітей. Наприклад, у дитини 30 кг маси загальний обсяг крові становить приблизно 2500 мл.
в
Мал. 127. Техніка правобічної печінкової лобектомія: а - лівобічний Парамедіанні розріз: в разі виявлення розриву печінки виробляють додатково косою розріз аж до 9-го межреберья- б - v. portae, a. hepatica і ductus choledochus тимчасово беруть на держалкі- в - накладені матрацні шви (Кузнєцова-Пенс до го) (частково по Welche) - 1 - печінка, 2 - права частка, 3 - ліва частка, 4 - жовчний міхур (б), нирка (в), 5 - шлунок, 6 - дванадцятипала кишка, 7 - 9-е ребро, 8 - затискач, накладений на v. portae, a. hepatica і загальний жовчний протік.
Живіт розкривають лівим нарамедіанним розрізом (рис. 127а): якщо хірург шляхом пальпації виявляє розрив печінки, то цей вертикальний розріз необхідно доповнити косим розрізом, спрямованим в 9-е або вищу міжребер`ї. За необхідності розсікають діафрагму у напрямку порожнистої вени. На цьому етапі операції є підвищена небезпека повітряної емболії з пошкодженої поверхні печінки. Небезпека повітряної емболії можна зменшити і подальше кровотеча значно обмежити шляхом здавлення печінки вручну.
При виходять значно далеко в медіанному напрямку пошкодженнях часом необхідно перев`язати у. hepatica dx. На ductus choledochus, v. portae і на a. hepatica, а також на всі структури в lig. hepatoduodenale накладають затискач. Засікають час. Потім якнайшвидше видаляють печінкову клітковину в латеральному напрямку від розриву, перев`язують судини і жовчні протоки, помітні на поверхні печінки, і накладають "матрацні шви" (Шви Кузнєцова - Ленського або Жордана) (рис. 1276, в). Припинення кровообігу допустимо без шкоди до 3 разів по 20 хв кожен. Kenneth таким шляхом вдалося успішно - з мінімальним кровотечею при затиску судин - видалити 70% правої печінкової долі- у одного пораненого розрив доходив до 3 мм від v. portae.
Зрозуміло, що в більш легких випадках можна обмежитися накладанням звичайних швів на рану печінки або на тріщину, причому ушивання можна замінити фибриновой піною, спонгостаном.
В даний час спостерігається повернення до якомога більш консервативному методу, що має - по великим статистикам - набагато більшу надію на успіх.
Для успішної зупинки кровообігу в печінці деякі фахівці рекомендують застосувати метод гіпотермії
близько 31 ° С, так як при нормальній температурі виникає некроз печінки. Гомеостаз, однак, необхідно завершити ще до зниження температури: неусунення шок, анестезія, аноксия можуть спричинити за собою крайнє роздратування міокарда з небезпекою мерехтіння і тріпотіння шлуночків.
Так як у випадках більш серйозного пошкодження печінки завжди є деяка ступінь жовчного запалення очеревини і пошкоджена печінка може злегка кровоточити навіть після операції, у таких поранених бажано дренувати живіт.
Незважаючи на те, що методи хірургічного лікування пошкодження вторинного кореня печінки і печінкового відділу нижньої порожнистої вени детально розроблені, в ряді хірургічних відділень їх важко реалізувати, оскільки вони - крім іншого - вимагають глибоких знань хірургії грудної клітки і кардіохірургії. Кровотеча з цих важкодоступних вен не можна зупинити навіть якщо перев`язати a. hepatica. Пораненого можна врятувати тільки шляхом реконструкції пошкоджених вен шляхом тимчасового внутрішнього укорочення v. cava inf., що найкраще виконати Трансторакальна доступом через праве передсердя. Ми, тому, залишаємо цю дуже складну проблему, посилаючись на книгу Typovsky і співавт. (1977), а також на піонерську роботу Shrock і співавт. (1968).
Пошкодження печінки новонародженого лікували консервативним методом тільки як виняток, але з абсолютно рідкісної удачею, внаслідок чого в даний час вважають за краще операцію. З огляду на супутніх гемокоагуляціонних дефектів в цьому віці Cywes рекомендує оперувати тоді, коли протромбіновий індекс складе мінімально 60%. Така підготовка, однак, вимагає занадто багато дорогого часу. Тому, наприклад, Srouji і співавт. успішно застосували обмінне переливання свіжої крові, швидко відрегулювати, таким чином, тимчасовий Гемокоагуляціонний дефект, завдяки чому змогли приступити до операції з лише коротенькою затримкою (Srouji (1971).
Дуже рідко що зустрічаються пошкодженням печінки є гемобілія. За Sparkman ця назва поширював Sandblom для позначення центрального, на її поверхні непомітного ушкодження печінки. Утворюється центральна порожнина, в якій кров змішується з жовчю і через жовчні протоки надходить в травний апарат. У 1954 році Sparkman зібрав з літератури 12 випадків цього захворювання, до яких додав 2 власних. Одну дитину він врятував, а другий загинув. З приводу гемобіліі Fowler і Hiller вказували, що в літературі є повідомлення про менш ніж 40 хворих. Вони успішно оперували дві дитини. Шляхом цільової артериографии a. hepatica вони в однієї дитини виявили полостное пошкодження в лівій долі печінки, а у другого артеріобіліарний свищ в правій частці. У першу дитину вони виконали лівосторонню лобектомію, а у другого цільове перев`язування гілки a. hepatica dx. Обидві дитини одужали. Селективна артеріографія печінкової артерії - ключ до відповідного хірургічного лікування цього інакше зазвичай згубного захворювання. Останнім часом успіху досягають шляхом емболізації при артеріографії.
Існує, однак, також порівняно доброякісна гемобілія. Fojtik доповідає про пораненого, у якого гемобілія з`явилася в післяопераційний період при ушивання печінки, коли внаслідок подальшого розм`якшення клітковини або гематоми печінку спорожнити в жовчні протоки: стала джерелом гемобіліі порожнина не виявили навіть за допомогою селективної ангіографії a. eoelica і комплексного ангіографічної дослідження, в тому числі шляхом спленопортографії. Доброякісну гемобіліі спостерігав також Janec після спленопортографії.
На закінчення можна сучасні думки з приводу розриву печінки узагальнити наступним чином: у кожної дитини з травмою живота, важким геморагічним шоком і ознаками подразнення очеревини необхідно, в першу чергу, запідозрити розрив печінки. Аналогічно необхідно мати на увазі можливість такого роду травматичного захворювання у новонародженого з раптовим колапсом, блідістю шкірних покривів, задишкою, тахікардією, блювотою і значною анемією в картині крові. У більш великомасштабних, що ставлять життя людини під серйозну загрозу розривів життя можна врятувати тільки своєчасної комплексної терапією, яку слід призначити ще при обгрунтованій підозрі. До неї відносяться своєчасне і швидке переливання достатньої кількості крові і невідкладна операція пораненого.
