Струнци - гострі процеси в черевній порожнині у дітей

Струнци як причину гострого процесу в черевній порожнині
Червоподібні аскариди разом з гостриками відносяться до найбільш поширеним паразитам кишечника. Поширення струнцов залежить від санітарно-гігієнічних умов, а також від культурного рівня населення. У сільській місцевості вони зустрічаються більш часто-санітарно-гігієнічна оснащеність там часто не на рівні, а також контакт із зараженою землею має місце набагато частіше, ніж в місті. Діти заражаються найчастіше внаслідок контакту з землею під час гри, а дорослі - від овочів, фруктів або ж інфекцію приносять з сільської місцевості або морського узбережжя. В цьому плані в санітарно-гігієнічних умовах у ЧССР останнім часом мали місце помітні позитивні сдвігі- за оцінкою Jirovec число заражених струнцамі у всесвітньому масштабі становить одну чверть населення, в той час як в Чехословаччині вони зустрічаються в розмірі, що не перевищує 3,7% , причому в Словаччині трохи більше. Гранично часто інфекція струнцамі зустрічається в тропіках, зокрема на Далекому Сході і в Південній Африці. У Кейптауні ними інфіковані 70% дітей, що надходять до лікарні Червоного хреста (Louw). Швидко розвивається міжнародний транспорт сприяє поширенню інфекції струнцамі але всьому світу. Отже, також в ЧССР хірург може зустріти струнцов як причину захворювання, що потребує хірургічного втручання.
З патологічної точки зору в чехословацькій літературі струнцамі займався Skorpil, а з хірургічної точки зору зокрема Сётес з Micka, DeSa і недавно Umlauf. Дуже наочна робота Louu який протягом 1958-1962 років з числа 731 випадки гострого процесу в черевній порожнині у дітей спостерігав струнцов в якості причини такого процесу у 94 дітей (12,8%) при 37,5% смертності.
Дорослий струнец, що не виносить кислого середовища, проживає в тонкій кишці людини, зокрема в дистальних відділах клубової кишки. Він може - хоч і дуже рідко - стати причиною небезпечних ускладнень. Статева зрілість струнцов, мовляв, змушує їх пересуватися в верхні відділи кишечника (Borger проводить аналогію з ходом риби проти течії в період нересту). На своєму шляху проходження струнци потрапляють в вузькі анатомічні проходи, шукають порожнини і найрізноманітніші виходи і гирла. Вони можуть виходити через задній прохід, іншим разом проникають в шлунок, стравохід і глотку, а також можуть виходить з рота або носа переляканого дитини. У разі дірявої барабанної перетинки вони можуть через євстахієву трубу потрапити в зовнішній слуховий прохід і звідти назовні. Небезпечно, якщо черв`як потрапляє в трахею і бронхи. Струнци були виявлені також в серці, плевральної порожнини, яйцеводах, сечівнику. Найбільш поширеним хірургічним ускладненням є, однак, гострі процеси в черевній порожнині:

1. Раптова непрохідність кишечника (ileus vermiformis):

а) вона найбільш часто викликана тим, що просвіт кишечника - зокрема клубової кишки - закупорюється цілим клубком, як клубок, сплетених струнцов. Стверджують, що такі кулясті скупчення прямо пов`язані з їх копуляціей-
б) вона може бути викликана кишковим спазмом. Hervick і Emmery (1929) довели, що струнец в стані викликати судоми гладких м`язів-
в) отечно, запально просочилася і опухла кишкова стінка може привести до такого звуження кишки, яке тягне за собою непрохідність. Ця запальна реакція викликана позначками черв`яків, а також токсичними продуктами, що виникають при розпаді і розкладанні їх тел. Таке запалення може придбати некротизирующий характер і стати причиною перфорації кишкової стінки:
г) раптова непрохідність кишечника може бути викликана також лаворотом кишок або инвагинацией. Внаслідок дратівливої дії на кишечник з`являється перистальтика і, тим самим, початок завороту або інвагінації.
Симптоми раптової непрохідності кишечника, викликаної струнцамі, аналогічні таким, з якими ми познайомилися в разі відповідної непрохідності кишечника. Захворювання починається з переймоподібних, колікоподібною болів, блювоти і розлади випорожнення стільця і газів. Живіт роздутий, можна також спостерігати перистальтику. При пальпації не раз вдається промацати в правій подчревной області шаровидне або довгасте, швидше за м`який опір, викликане клубком черв`яків. Згадка в анамнезі про те, що дитина страждає струнцамі, або містять струнци блювотні маси підтверджують діагноз ileus vermiformis. Іноді у дітей описують ознаки ціанозу і токсичний стан. Причинного в таких випадках є не тільки непрохідність, а також резорбція токсинів струнцов. У картині крові можуть спостерігати еозинофілію. Діагноз підтверджується рентгенологічним дослідженням. Навіть на простий рентгенограмі можна часом довести наявність струнцов- їх зображення, звичайно, набагато яскравіше, якщо вдатися до контрастної маси, яку, однак, слід вжити тільки в разі неповної закупорки кишечника.
лікування: Всі автори радять консервативну терапію: відповідну замісну терапію, аспірацію вмісту травного каналу. Ця терапія одночасно є передопераційної підготовкою, якщо вона сама не призводить до успіху. Вдаватися до операції слід в разі, якщо через пряму кишку відходить кров, якщо живіт сильно роздутий і чутливий, якщо на простий рентгенограмі живота визначаються дуже часті рівня рідини, вкриті бульбашками газу, якщо консервативна терапія не призвела до потрібних результатів. При операції треба прагнути "видоіть14 струнцов в товсту кишку, середу якої вони не виносять. Тільки в разі невдачі черв`яків видаляють ентеротомію, яку згодом необхідно дуже ретельно в 3 шарах вшити наглухо, щоб можливі невидалені струнци не могли проникнути через шов.
прогноз (Як вказувалося ще на початку), як не дивно, серйозний.

1. Перитоніт при перфорації струнцамі. Він зустрічається рідше, ніж непрохідність. Струнец може пробийте порушену, пошкоджену кишкову стінку (наприклад, ири апендициті). До теперішнього часу повністю не з`ясовано, чи можуть струнци пробийте також неушкодженою цілісну стінку, але в будь-якому випадку вони можуть проникнути через неї в місці накладення шва. Черв`як в змозі проникнути в очеревину порожнину через уявно неушкоджену стінку, причому при операції - навіть на розтині - не вдалося довести перфорацію кишечника. У разі перфорації кидається в очі відсутність будь-якої реакції в брюшіне- краю перфорації гладкі, злегка кровоточать і у них немає фібринозних нальотів. Їх немає також в черевній порожнині. Зовсім інша картина, звичайно, представлена в разі перфорації струнцом запаленого апендикса: в такому випадку нальоти фібрину на очеревині можуть бути дуже численні і сильні.
2. У заражених струнцамі областях і районах часто зустрічається жовчна непрохідність. Її варто запідозрити при коліках жовчного міхура, при хворобливій чутливості збільшеного жовчного міхура, при виявленні струнца при холангиографии, у блювотних масах або в калі. У цілій половині випадків поєднується збільшення печінки, а в 20% випадків жовтяниця. У цілій однієї чверті випадків біохімічне дослідження виявляє одночасне ураження підшлункової залози. Лікування консерватівное- оперують в разі перевищення билирубинемии 3 мг%, помітного і нерегулярного збільшення печінки, відсутності у хворого реакції на консервативну терапію- при внутрішньовенної холангиографии в загальному жовчному протоці виділяється тінь і, звичайно, при наявності симптомів перитоніту. Під час операції досить обмежитися обстеженням загальної жовчної протоки і видаленням струнца. До холецистектомії можна в більшості випадків не вдаватися (Louw).
3. Гострий панкреатит. У заражених струнцамі областях і районах навіть це захворювання не є серед дітей рідкістю. Діагноз можна поставити, якщо в блювотних масах або в калі виявляють струнцов, якщо хворий скаржиться на значітельнче болю в надчеревній ділянці, де промацують пальпаторно біль, якщо амілаза в сироватці підвищена (див. С. 319). Приблизно в одній чверті випадків одночасно спостерігають жовчну непрохідність. Лікування консерватівное- оперують в наступних випадках: якщо лікар не впевнений в абсолютно точному діагнозі, якщо він виявляє велику або значно поширилася псевдокісту при одночасній жовчної непрохідності та освіті хронічних гранульом, а також при невдачі консервативної терапії (Louw).