Травматичні ушкодження діафрагми - гострі процеси в черевній порожнині у дітей

Пошкодження діафрагми зустрічаються зрідка у дорослих, а у дітей і того рідше. У міру прискорення розвитку техніки і, зокрема, транспорту є небезпека, що їх число буде, ймовірно, збільшуватиметься. Наприклад, у відділенні дитячої хірургії в м Брно протягом одного року лікували три таких пошкодження у дітей. Першим цілком ймовірно, описав травматичну діафрагмальну грижу Ambroise Раге 1510-1590 рр.), Основоположник хірургії нового століття, на основі власного досвіду військового хірурга. Наша література може похвалитися тим, що, як наводиться в цікавій работeDuda і Sery, ще в 1764 році чеський анатом Josef Tadeds Klinkos (1734-1778 рр. Видав у Празі роботу "De herniarum divisione", Присвячену даній проблематиці. У 1980 році Duda, Dlouhy, Rocek і Zldmal видали роботу, в якій, крім іншого, наводиться, що в чехословацькій літературі було опубліковано всього 25 повідомлень з описом понад 50 хворих-до цього числа вони додали ще 7 своїх, в тому числі дітей. Уваги заслуховує монографія Dalecky "Діафрагмальний грижі у дітей присвячена зрозуміло, перш за все вродженим діафрагмовим грижам, але не залишає осторонь травматичні грижі. На чеську мову була переведена монографія Корабельникова "Травматичні діафрагмальні грижі".
Розрив діафрагми утворюється внаслідок впливу значного насильства, спрямованого проти надчеревній області або нижній частині грудної клітини. Найбільш часто до нього призводить тиск моторними засобами транспорту, при здавленні, завалі, при гострому, різкому ударі об кермо, при падінні з великої висоти.
Розрив діафрагми може бути викликаний також надмірним збільшенням внутрішньочеревного тиску внаслідок дії черевного преса або також потужного, раптового скорочення діафрагми, наприклад, при насильницької блювоті (Корабельников). Це припущення, проте, дуже мало ймовірно і переконливо: лише насилу можна собі уявити, що здорова діафрагма, потужний м`язово-з`єднувальний орган, може розірватися внаслідок такого, відносно не дуже великого насильства-можливо, щось таке могло б мати місце в разі зміненої до цього внаслідок патологічного процесу діафрагми, наприклад, при наявності невеликої, до цього без симптомів протікає діафрагмальної грижі. При пологах дуже значно посилюється тиск черевного преса, але незважаючи на це ще ніколи не спостерігався розрив діафрагми при пологах, через що також це спростовує можливість такого механізму.
Протяжність розриву діафрагми може бути найрізноманітнішою: з самих коротеньких розривів в сухожильно центрі або в м`язової тканини до тріщин, променеподібно виходять від centrum tendineum до місця фіксації на грудній стінці. Іноді виникає відрив діафрагми від прикріплень до ребер, зазвичай між передньою і задньою осьовими лініями, інший раз по всьому колу. У більш ніж 95% випадків закритих ушкоджень вражена ліва сторона діафрагми, де її не прикриває печінку. Двосторонній розрив був описаний, але цілком ймовірно, не більше шести разів. Діафрагма зазвичай пошкоджена у всіх шарах. Як виняток може вийти, що неушкодженою залишається тільки брюшіна- в такому випадку може утворитися дуже рідкісна справжня диафрагмальная грижа, т. Е. З грижовим мішком. У більшості випадків, однак, пошкоджена також очеревина, внаслідок чого утворюється - якщо взагалі вона утворюється - помилкова грижа. Такі грижі можуть виникнути безпосередньо після ушкодження, через зовсім короткий час після нього, по, інший раз, через дуже тривалий час, навіть через цілі роки. Вони можуть утворитися також внаслідок невеликих тріщин: проник в місце тріщини сальник заважає з`єднанню м`язових волокон і їх зрощення. Дуже небезпечним ускладненням, які мають місце у цілій третині випадків, є обмеження грижі або відразу співаємо пошкодження, або через більш тривалий час. Пошкодження діафрагми дуже часто поєднується з ушкодженнями черевних і грудних органів.
Симптоми пошкодження діафрагми порівняно нечисленні, зокрема, якщо одночасно не пошкоджені також сусідні органи, внаслідок чого пошкодження діафрагми не раз не розпізнали до операції. Однак запідозрити таке пошкодження необхідно при будь-якому серйозному ударі нижній частині грудної клітини або надчеревній області. Безпосередньо після пошкодження на перший план виступають симптоми травматичного шоку різного ступеня, що залежить від присутності можливих поєднаних ушкоджень, травм і контузій, а також симптоми, які вказують швидше на пошкодження грудної клітини: поранений важко дихає, дихання супроводжують болі, він скаржиться на болі в лівій половині грудної клітини за грудиною, може з`явитися ціаноз, позив на кашель, навіть дратівливий кашель і ускладнення кровообігу. Волі в плечі можуть бути викликані не тільки самої травмою діафрагми, а також гемотораксом. Деякі з цих симптомів, зокрема суб`єктивні, можуть не бути у дітей, які не в змозі їх описати. Ці серцево-судинні симптоми часто приписують пошкоджень і контузія грудної клітини, що і призводить, таким чином, до консервативного лікування. Симптоми пошкодження живота стають помітними в більшості випадків тільки пізніше і чітко виділяються за умови одночасного пошкодження внутрішньочеревних органів - паренхіми або порожніх. У більшості випадків саме ці симптоми внутрішньочеревної кровотечі або запалення очеревини внаслідок перфорації і призводять до лапаротомії, під час якої потім виявляють також пошкодження діафрагми. Діагноз тоді встановлюють набагато легше, зокрема при випаданні черевних органів в грудну порожнину відразу після контузії: у пораненого важка задишка, він скаржиться на сильний тиск у грудній порожнині. Дихальні симптоми проходять, а замість них над грудної порожнини при перкусії виявляють тимпаніт, а при аускультації можна почути переливання кишкового вмісту і плесканіе- поряд з цим м`язи живота пошкодженої сторони починають захисно напружуватися. Для встановлення діагнозу дуже цінно рентгенологічне дослідження, яке, однак, має мале значення, якщо черевні органи не випали в грудну порожнину. У Bauman виправдало себе введення шлункового зонда.
Лікування в будь-якому випадку невідкладне. Як доступів можна вдатися до торакотомії, при якій легше досліджується стан діафрагми і досконально вшиваються тріщина. З іншого боку, однак, з грудної порожнини не можна надійно досліджувати стан усередині живота. Отже, при свіжих травмах і при підозрі контузії внутрішньочеревних органів вигідніший трансабдомінальний доступ, найкраще шляхом парамедианного разреза- по необхідності його можна доповнити ще Торакотомія. Діафрагму слід вшивати дуже ретельно. При відриві діафрагми її підшивають до межреберью грудної стінки бажано трохи вище, щоб шви не піддавалися тязі, не напружувалися.
Тріщини діафрагми - при одночасній відсутності внутрішньочеревних або торакоабдомінальної ушкоджень - не завжди оперують відразу з травмою, зокрема у випадках, коли у пораненого ще інші контузії, наприклад, голови, тазу, кінцівок, симптоми яких вийшли на передній план клінічної картини, внаслідок чого, можливо, навіть не запідозрили пошкодження діафрагми. В такому випадку оперують тільки тоді, коли травматичну діафрагмальну грижу виявляють при випадковому обстеженні або при випаданні черевних нутрощів в грудну порожнину. З точки зору частоти черевні органи зустрічаються в грудній порожнині в такому порядку: сальник, шлунок, товста кишка, тонка кишка, селезінка, печінка, підшлункова залоза. Також в такому випадку маємо справу з операцією, яку не треба занадто відкладати через небезпеку появи кишкової непрохідності внаслідок обмеження, освіти колобронхового свища, випадання в навколосерцевої сумку (перикард) (Углов). Якщо з моменту контузії пройшло більш тривалий час, то бажано провести торакотомию в 7-м або 8-му міжребер`ї. Fischer ділить послідовність операції на 4 прийоми: 1. торакотомія- 2. з`ясування і ревізія анатомічного положення, препаровка і мобілізація зрощень між випали органамі- 3. вправлення випали органів назад в черевну порожнина іноді необхідно розширити дефект в діафрагмі в радіальному напрямку до hiatus oesophageus або до грудної стенке- 4. ушивання діафрагми.
При рідкісних правобічних розривах діафрагми з випаданням в грудну порожнину печінки рекомендують починати завжди з правобічної торакотомія.
Прогноз у ізольованих і своєчасно оперованих ушкоджень діафрагми порівняно непоганий. Він погіршується в залежності від інших, поєднаних ушкоджень, від пізньої операції або від несприятливих умов і обставин. При одночасній наявності торакоабдомінальної пошкодження або інший поєднаної травми прогноз залежить від серйозності таких поєднаних поврежденій- смертність в таких випадках може бути значною. Вона пов`язана також, наприклад, з забоєм серця (Branzovsky. 1964). Загальна смертність становить понад 20%.
Розгляд травматичних гострих процесів в черевній порожнині на цьому і закінчено. Поруч один з одним - як життя і загибель - ми бачили просте пошкодження черевної стінки з одного боку, а з іншого травми паренхіми або порожнистих органів з кровотечею або перитонітом, внаслідок чого в другому випадку з першого моменту "шлях пораненого в могилу удвічі більш швидкий" (Kelemen). Розпізнавання раз не становить труднощів і, наприклад, при сильній кровотечі з розриву печінки або брижових судин воно часом навіть занадто легке. Інший раз, однак, всупереч ретельному дослідженню та аналізу загальних і місцевих симптомів і ознак, обґрунтованих і підтримуваних результатами рентгенологічного дослідження і лабораторних аналізів воно, навпаки, дуже важко. В такому випадку, тільки розвиток клінічної картини, повторне, а не разовий обстеження, дасть відповідь на питання: контузія чи це черевної стінки або внутрішньочеревна травма. Тоді в разі сумнівів - які, на жаль, зустрічаються досить часто - той, хто відповідальний перед власним сумлінням і несе також юридичну відповідальність за життя дитини, зобов`язаний керуватися таким правилом: якщо мені не можна виключити можливість наявності показаної до операції травми, то я зобов`язаний оперувати . Вичікування повного з`ясування діагнозу може призвести до загибелі пораненого. "Вірно, що критика неспеціалістів, але також, на жаль, деяких лікарів після розтину живота, що не довів жодного внутрішньочеревного пошкодження, для хірурга часто мало приємна. Але знає, що усвідомлює свої обов`язки і борг лікар керується велінням своїх знань і совісті. Я навмисне кажу "совісті" тому, що часом одних знань мало". Цією цитатою, що зберегла силу донині, академіка Арнольда Ирасека я і закінчую цей розділ.