Вроджені атрезії тонкого кишечника - гострі процеси в черевній порожнині у дітей

Вроджені атрезії тонкого кишечника (за винятком дванадцятипалої кишки)
клінічна картина. Вроджена атрезія дає про себе знати зазвичай ще в перший день життя. Першим симптомом буває невпинна блювота, що стає все більш різкою і частою, особливо після спроб нагодувати дитину. Дитину часто починає рвати ще до спроби нагодувати його, т. Е. В перші хвилини після пологів. Блювотні маси містять жовч.
Блювота у новонародженого - явище в загальному звичайне. Особливо попереджає симптомом є наявність жовчі в блювотних масах.
Nixon призводить, що в двох великих пологових будинках в Лондоні була встановлена блювота з жовчю без органічної причини тільки у двох новонароджених з 4 тис. Спостереження з пологового будинку ім. королеви Шарлотти в Лондоні: реєструючи будь-яку, навіть саму непомітну блювоту і зригування, було встановлено, що деяка блювота, точніше сказано відрижка, з`являється у переважної більшості дітей, але зелені блювотні маси не зустрічалися ніколи. Тільки в декількох випадках вони мали жовте забарвлення, що, зрозуміло, приписували жовчі. Але під час хімічних аналізів за допомогою реактиву Foucliet жовчних барвників не виявили. Спектроскопическим методом потім довели наявність в блювотних масах барвника - каротеноіди, зустрічається в молозиві (Dam, 1936). Цим і можна пояснити деякі помилкові думки, за якими викидання блювотних мас, забарвлених жовчю, не є навіть у нормальних новонароджених нічим незвичайним.
У розташованих нижче атрезії кишечника, а також при затяжної хвороби у блювотних мас фекальний вигляд і неприємний запах.
Така блювота - перший, найхарактерніший симптом і, в той же самий час, найбільш важлива ознака. Блювота у новонародженого - нехай її причина найрізноманітніша - явище зовсім не рідкісне. Якщо, проте, в блювотних масах міститься жовч, тим більше вміст нижніх відділів кишечника, якщо блювота носить завзятий характер, якщо вона не проходить, якщо дитину рве, а об`єктивної причини немає, навіть тоді, коли він через рот не отримує нічого - в такому випадку не важливо, чи маємо ми справу з різкою, помітною блювотою, або з простим "переливанням через край" вмісту -, то необхідно мати на увазі перш за все непрохідність кишечника механічного типу, а в разі новонародженого запідозрити атрезію.
У всіх гострих процесів в черевній порожнині механічного походження на першому плані набору симптомів знаходиться розлад прохідності кишечника, затримка газів, стільця, а також мекония. У вродженої атрезії кишок, однак, зовнішній вигляд стільця може привести в оману: меконий, як правило, більш жорсткий, більш щільний, швидше за сіро-зеленого кольору, ніж нормального вигляду, але іноді він повністю схожий на нормальний меконий. Тому раніше і проводили пробу з Фарбер (див. С. 12).
У всіх гострих непрохідності кишечника завжди треба шукати - і часто знаходити - серед об`єктивних місцевих симптомів насамперед здуття живота. Розтягування кишкових петель як важливої ознаки порушеної прохідності може, за нашим досвідом, не завжди визначатися на поверхні живота-навпаки, у явно нехірургіческіх захворювань - наприклад, при серйозних проносах, гострих диспепсіях - перистальтика кишечника може збільшитися до тієї міри, що петлі чітко визначені і жорсткі. І, навпаки, у вродженій атрезії кишок або в іншого виду непрохідності кишечника у новонароджених, оральний відділ кишечника дуже часто не поводиться настільки активно, якщо він розслабився і втомився.
Шкіра живота буває глянсувата і гладка, часто з помітно розширеними судинами, що проходять в підшкірній клітковині. Раніше ми вважали, що ці розширені вени - ознака перитоніту, але насправді це не завжди саме так.
Роздутий живіт може означати дуже небезпечний стан для новонародженого: новонароджений дихає переважно за допомогою діафрагми, руху якої при більш вираженому здутті живота в значній мірі обмежені.
Здуття черевної стінки і розтягнення кишкових петель залежить, крім іншого, перш за все від рівня розташування перегородки в кишечнику, а також від тривалості хвороби. При вродженої атрезії дванадцятипалої кишки (див. С. 53) роздутий зазвичай тільки один епігастрії (надчревье) з розтягнутим шлунком і проксимальним відділом дванадцятипалої кишки над препятствіем- якщо тоді у дитини гостра блювота, то шлунок спорожняється до того досконально, що такого місцевого здуття і розтягування надчревья немає. Зате, навпаки, при атрезії в периферичних відділах травного каналу живіт роздутий і розтягнутий в цілому. Також цим - а потім ще хірургічним лікуванням - вроджена атрезія дванадцятипалої кишки помітно відрізняється від атрезії нижчих відділів травного каналу. У дитини безпосередньо після народження здуття не завжди помітно визначається, якщо їм не заковтнуті велика кількість навколоплідних вод, внаслідок чого кишечник розтягнутий аж до місця атрезії. Отже, може не бути навіть найменшого здуття живота - ось у чому і полягає велика кількість діагностичних помилок -, бо воно з`являється тільки на другий або навіть третій день після пологів в залежності від того, як дитина шляхом викидання блювотних мас спорожнив травний канал над перешкодою і скільки він прийняв рідини per os. Таким чином, спочатку нерідко спостерігають дітей з абсолютно запалим животом, нижче рівня грудної клітини, не знаходять ні здуття живота, ні розтягнутих кишкових петель, а тільки безперервна, завзята блювота може виправити грубу помилку, що місцевий діагноз на животі і в черевній порожнині негативний, без ознак механічної непрохідності кишечника. Так - місцевий діагноз зовні, на вигляд, негативний, але незважаючи на це справа маємо з непрохідністю кишечника і дитина за нераспознавание цього розплачується життям.
Серед об`єктивних місцевих ознак велике значення може іноді мати виявлення жорстких кишкових петель, особливо якщо дратувати черевну стінку. І відміну від атрезії дванадцятипалої кишки, де такого роду напруга черевної стінки спостерігається зліва направо, а стінки дванадцятипалої кишки в правій верхній половині живота, при атрезія тонкої, клубової і товстої кишок таку напругу визначається по всьому жівоту- воно може з`явитися також у зовсім нехірургіческіх захворювань .
Пальпаторно болючість черевної стінки у новонароджених доказова тільки з працею. Нам здається, що на самому початку захворювання вона відсутня, з`являючись - ніколи, однак, не дуже помітно і виразно - тільки тоді, коли настає ішемія кишкової стінки і, скоріше, її некроз, гангрена, перфорація і запалення очеревини, причому перитонеальная реакція - захисне напруга м`язів (defence musculaire) - цей найкращий і наочно серед симптомів, як він нам знаком у старших дітей і у дорослих - може або визначатися ледь помітно, або зовсім відсутні, тим більше, якщо дитина перебуває під дією ефективних антибіотиків. Навпаки, однак, якщо виявляють чутливість живота і найменший натяк захисного напруження м`язів черевної стінки, то їх необхідно прийняти в якості дуже серйозного попередження: в більшості випадків вони вже означають некроз кишкової стінки з перфорацією і запаленням очеревини. Уявну пальпаторно чутливість або уявне напруга черевної стінки необхідно надійно відрізняти від самовільного напруги, яким майже кожен новонароджений реагує на найменший дотик, особливо холодної рукою.
Лише як виняток вдається за допомогою пальпації виявити в животі певний опір, яке відповідає ураженої кишці над перешкодою, де внаслідок запальної реакції при некрозі або перфорації кишкової стінки даний відрізок фіксувався і утворилася запальна пухлина.
При обстеженні живота можна забувати про аускультацію. Забути про неї при підозрі на гостру процес в черевній порожнині необхідно розцінювати як грубу помилку. Аускультація живота дуже корисна - вона допомагає при проведенні диференціальної діагностики, але її необхідно проводити регулярно, повторно і, перш за все, досить довго. При атрезії кишок, а також при всіх механічних типах непрохідності кишечника, спостерігається підвищена перістальтіка- на увазі того, що кишкові петлі над перешкодою заповнені газом і рідиною і розтягнуті, проводка звуку збільшується і внутрішньокишкові процеси набувають металеве звучання. Виявлена аускультацией підвищена активність в черевній порожнині зазвичай подає сприятливий знак про те, що життєвість кишкової стінки ще не порушена і що в черевній порожнині немає запалення. Якщо, навпаки, при аускультації виявляється зниження перистальтичні активності або навіть мертва тиша в животі, то це означає, що кишкова стінка некротизована, що в черевній порожнині поширюється запалення очеревини і що поряд з механічною непрохідністю кишечника з`явилася також паралітична непрохідність.
З числа загальних об`єктивних ознак у таких новонароджених мало що підказує - ні пульс, ні дихання, є настільки важливими симптомами гострих процесів в черевній порожнині у старших дітей, якщо за ними стежити так, як це робилося досі. Те ж саме відноситься до температури, яка зазвичай в нормі, а тільки пізніше підвищується, зокрема при значних втратах рідини. Якщо, проте, стежити за пульсом, диханням і температурою в регулярних проміжках часу - це стосується в першу чергу до пульсу -, то ці симптоми - навіть у новонароджених - набувають великого значення. Пульс нормального, здорового новонародженого зазвичай дорівнює 130 - 140 в хвилину. Вроджена атрезія кишок, точно так же, як і будь-яка неосложнівшаяся непрохідність кишечника, не робить ніякого впливу на частоту і якість пульсу. Якщо при реєстрації пульсу, встановленого шляхом аускультації серця в проміжках півгодини, спостерігається регулярне його почастішання у новонародженого з вродженою атрезією кишок, то це означає, що, по-видимому, вже настав некроз.
Деякі стверджують, що загальний вигляд і зовнішність дитини підказують лікаря правильний діагноз краще, ніж місцеве обстеження і огляд живота. Особливе занепокоєння дитини, його неприродні реакції на нормальне роздратування підказують досвідченому спостерігачеві дуже багато, так само як і невеликі відхилення від звичайного поведінки новонародженого, які навряд чи описаної. Але з іншого боку необхідно відзначити зовсім інше, як раз протилежне обставина, що відповідає часто за затримку при встановленні діагнозу і, тим самим, за фатальну відстрочку операції. Це - початкова гарне загальний стан цих новонароджених навіть при такому серйозному захворюванні, яким є механічна гостра непрохідність кишечника на тлі вродженої атрезії кишок.
Дитина в матці наділяється величезною біологічної силою, яка йому потрібна для того, щоб пройти шлях - Duhamel називає його страшним - з лона матері через вузький родовий прохід в цей світ. Він наділений великими резервами, що дозволяють йому жити за їх рахунок ще протягом кількох діб після народження. Незважаючи на те, що для перших днів після пологів у міру просувається пристосування до умов навколишнього середовища характерна деяка нестійкість, все ж повсякденний досвід показує, що так званий післяпологовий період підвищеної стійкості залишається фактом - на його протязі дитина виносить досить гладко і просто навіть складну, затяжну хірургічну операцію і, отже, як виняток, можна дозволити собі оперувати дитину без внутрішньовенного вливання відповідних розчинів, що пізніше є безвідповідальним, які ставлять під загрозу життя дитини вчинком. Отже, такий новонароджений може виглядати навіть дуже добре до тих пір, поки не починають розвиватися вторинні зміни судин в розтягнутих кишкових петлях або поки наполеглива блювота не затягується на кілька діб, вносячи свою несприятливу лепту в розлад внутрішнього середовища хворого. Потім, звичайно, може дуже несподівано наступити абсолютно різка зміна хорошого загального стану в дуже важке.
Ніколи не треба забувати про обстеження через пряму кишку або мізинцем, або катетером, навіть при підозрі на високу кишкову непрохідність. Атрезії можуть бути множинними і, зокрема, атрезія товстої кишки можна прогледіти навіть під час операції. Обстеження треба, звичайно, робити дуже ніжно, щоб не завдати шкоди тонкої і ніжної слизовій оболонці заднього проходу. Встановлюють наявність і зовнішній вигляд мекония, наявність крові (странгуляція), відходження газів, стан сфінктерів. Початківець лікар може помилково поставити діагноз високо розташованого в прямій кишці перешкоди, хоча насправді його там немає: у новонароджених і маленьких дітей можна обстежують, введеним в пряму кишку пальцем доторкнутися до ректосігмовідном вигину: гостра кривизна між заднім проходом і сигмовидної петлею може викликати помилкове враження, що в даному місці розташовано механічне перешкоду, хоча це насправді зовсім фізіологічне явище (Rickham, 1970).
Важливим допоміжним симптомом при розпізнаванні вродженої атрезії кишок і взагалі непрохідності проксимального відділу травного каналу вважають полігідрамніон. Це взаємовідношення відомо понад три чверті століття, але клінічне значення знання цієї взаємозв`язку досі не оцінюється належним чином. Будь-який чинник, який заважає заглачіванію плодом амніотичної рідини або проходженню заглоченних таких рідин але стравоходу або верхнього відділу тонкої кишки плода, може перебувати в причинному взаємозв`язку з розвитком полігідрамніон у матері. Полігідрамніон не є патогіоміческім для вродженої непрохідності кишечника, але, з іншого боку, у кожного новонародженого матері з полігідрамніон необхідно запідозрити це захворювання до тих пір, поки не вдасться довести протилежне. Помилково те, що лікарі-акушери оцінюють кількість амніотичної рідини, в більшості випадків, лише приблизно, хоча можливості точного вимірювання є (див. С. 15).