Природжений пілоростеноз - обстеження - гострі процеси в черевній порожнині у дітей
Місцеве обстеження живота: а) На око можна часто виявити місцеве вибухне в епігастрії, викликане роздутим шлунком. Але більше в очі кидається перистальтика шлунка, на яку часто звертає увагу мати: в лівій частині елігастрія з`являється шаровидне освіту, яке пересувається косо вправо і донизу до воротаря (рис. 7). Ці перистальтичні хвилі особливо помітні після прийому дитиною злиденні. Якщо хвороба затягується, то може наступити розширення, втрата тонусу шлункової стінки-ця ознака потім стає менш вираженим, хоча на початку захворювання він зустрічається майже завжди. Необхідно, однак, пам`ятати, що він не є абсолютно специфічним симптомом пілоростеноза. Помітні хвилі, викликані підвищеною перистальтикою, спостерігаються також при інших захворюваннях, наприклад, при внутрішньочерепних процесах. Розширений шлунок зі злегка роздутим надчревья можна спостерігати також у зовсім нормальних дітей, причому він аж ніяк не ознака непрохідності в області воротаря.
б) При аускультації зазвичай прослуховується підвищена шлункова перистальтика, за допомогою якої шлунок намагається подолати механічне перешкоду. Шкода, що ця ознака, як правило, не досліджується.
в) Перкусія показує на розширений шлунок.
Мал. 8. Рентгенограма дитини 2 місяців, що зображає дилатації стравоходу при одночасному пилоростенозе (френопілоріческіх синдром Roviralta).
Мал. 9. а - Рентгенограма з контрастною масою при пілоростенозе- стрілка показує г ужению пилорический канал- б - деталь: намічені перистальтичні хвилі.
г) Найбільш важливою є пальпація. При ній в області воротаря, т. Е. Під краєм печінки, приблизно на 2 см нижче правої реберної дуги, у зовнішнього краю прямого м`яза живота або, інакше кажучи, справа над пупком, промацують щільну, гладку жолудь, що нагадує пухлина завдовжки 2-3 см. Іноді вона розташована зовсім поверхнево, а іншим разом знаходиться в глибині, але напрямку до задньої стінки черевної порожнини. При дилятації шлунка вона може пальпувати значно більш каудально. Це утворення викликано гіпертрофованим воротарем. У худих дітей воно надійно пальпується у половини обстежуваних. Svejcar виявив його у 94 з 102 обстежених їм дітей.
Відчуття, що отримується при пальпації гіпертрофованого воротаря до того унікально і своєрідно, що майже виключена можливість замінити його будь-яким іншим захворюванням. Rickham звертає увагу на те, що як виняток при пальпації lobus caudatus hepatis помилково приймають за гіпертрофовану пухлина.
Для того, щоб надійно промацати пухлини воротаря, потрібно терпіння, а також досить тривалий, мінімально 10 -15 хв. триває пальпірованіе.
Діти з вродженим пілоростенозом часто знаходяться в збудженому стані, з напругою, скороченням м`язів, які розслабляються зазвичай тільки тоді, якщо їх напоїти молоком або солодким чаєм. Пухлина часто вже не пальпують тільки тому, що наповнений і розтягнутий шлунок займає все надчревье, приховуючи, таким чином, пухлина від пальпують руки лікаря. Найбільша вірогідність знаходження шляхом пальпації пухлини воротаря є безпосередньо після блювоти, в результаті якої шлунок дитини зовсім опорожнен. Але якщо немає часу і дитини необхідно обстежити з повним шлунком, то не залишається, як тільки аспирировать шлунок через катетер (зонд).
Пальпують зазвичай з правого боку дитини, натискаючи вказівним і середнім пальцями вгору і вниз, в стороні від m. rectus abdominis в правому верхньому квадранті. Іноді проте пухлина випнуто вгору проти м`якого вмісту шлунка, внаслідок чого її не виявляють. Цього можна уникнути, якщо проводити пальпацію вниз через прямий м`яз живота, в результаті чого гіпертрофований воротар потрапляє між пальпуються пальці і міцну задню стінку живота. В такому випадку вигідніше обстежити хворого зліва, причому пальпуються рука обережно і ніжно спирається на живіт, а 2-й, 3-й, і 4-й пальці знаходяться праворуч від серединної осі, трохи нижче пупка. Долоню і основні суглоби пальців штовхають m. rectus abdominis тому, а кінчики пальців пальпують пухлину. 
Мал. 10. Розширений шлунок з контрастною масою 4 години потому.
Гіпертрофований воротар знаходиться на поверхні тільки в порядку ісключенія- зазвичай він розташований на глибині і виявити його можна тільки тоді, якщо повільно і обережно посилювати тиск пальпують руки так, щоб, розслабивши дитини, отримати можливість надійно промацати нетрі живота.
Інший спосіб обстеження полягає в пальпації обома руками, причому не пальпуються рука тисне на шлунок зліва з метою відсунути воротар направо і иммобилизовать його. При цьому способі обстеження найкраще повернути дитину направо. Завжди необхідно проводити повторне обстеження.
рентгенологічне обстеження
Якщо діагноз зовсім ясний то в рентгенологічному обстеженні немає потреби. Але при найменшому сумніві без нього не обійтися.
а) Оглядовий знімок живота зазвичай покаже великий, розтягнутий, наповнений повітрям шлунок. При цьому в кишках, розташованих нижче рівня воротаря, повітря порівняно мало.
б) При наповненні шлунку контрастної масою можна іноді побачити навіть ниткове звуження подовженого каналу воротаря ("string sign" англо-саксонських авторів, описаний Menwissen і Shoff ще в 1934 р). Присутній також так званий "симптом рейок", І часто спостерігають перистальтическую хвилю, що утворить "сосочок" ("tit"). Типова ретенция шлункового вмісту: при нормальних обставинах дитячий шлунок спорожняється повністю протягом 3-4 годин. Затримка контрастної речовини після закінчення цього терміну показує на пилоростеноз (рис. 8, 9, 10, 11).
Holthusen (1969) рекомендував застосування повітря в якості негативного контрастної речовини.
Вирішальне для діагнозу значення має анамнез і результати клінічного обстеження. Якщо вони підтверджують пилоростеноз, то необхідно оперувати навіть у разі негативного результату рентгенологічного обстеження, яке має значення тільки в разі позитивного результату. Описувані випадки загибелі при пилоростенозе спостерігалися саме в тих випадках, коли клінічна картина хвороби показувала на пилоростеноз, а результат рентгенологічного обстеження був негативним, внаслідок чого операцію зробили несвоєчасно.
сонографічне обстеження
За допомогою сонографії представляється можливим прямо зобразити гіпертрофований шар м`язової тканини, що утворить гіпоехогенних широку облямівку близько ехогенності центру (зображення форми кокарди) на поперечних розрізах воротаря шлунка, а на поздовжніх розрізах він виступає у вигляді трубчастої структури з вузьким просвітом гирла воротаря. Товщина м`язової тканини при пилоростенозе буває близько 4 і більше мм, в той час як товщина нормального шару м`язової тканини становить до 2 мм. За допомогою ультразвуку можна зобразити також непрямі ознаки, такі, як збереглося вміст шлунка через 3 год. після прийому їжі, перистальтика суміжній з воротарем частини шлунка, проникнення гіпертрофованої м`язової тканини в суміжну з воротарем частина шлунка, невелике відкриття просвіту гирла воротаря (Weitzel і співавт., 1984, Kolihova і співавт., 1985).
Мал. 11. а - Рентгенограма шлунка в правому косому положенні при пилоростенозе (по Schaffer і Hefke) - б, в - сонографічне зображення при пилоростенозе - поперечний розріз (і) і поздовжній розріз (в). (З згодою J. Prochdzка з ДФБ, м Брно.)
