Природжений пілоростеноз - лікування - гострі процеси в черевній порожнині у дітей

1. Консервативніші - якщо взагалі до нього приступити - має бути абсолютно короткостроковим. В даний час вважають, що в разі постановки діагнозу пілоростеноза слід оперувати, не втрачаючи часу на введення антіспазматіческіх засобів.

2. Хірургічне - передопераційна підготовка.

1. Пілоротомія не є невідкладною операціей- ми, тому, не приступаємо до неї до відновлення порушеного водно-електролітного балансу організму дитини.
2. У дітей зі значним порушенням харчування при числі еритроцитів меншому, ніж 4 млн, переливають кров, зазвичай не більше 10-20 мл на 1 кг маси. Збиток білків раніше відшкодовувався плазмою, в результаті чого забезпечувалося правильне і швидке загоєння рани. В даний час - завдяки своєчасному розпізнаванню - абсолютна більшість дітей не потребують спеціальної підготовки.
3. Ми відмовилися від звичної профілактичної дачі пеніциліну, до якого все одно більшість шкідливих мікробів в лікарні нечутливі. Енергійне лікування проте необхідно починати тоді, якщо дитина захворіла, наприклад, аспіраційної бронхопневмонією. У такому випадку слід вдатися до антибіотиків, щодо застосування яких накопичено найбільший положіте.пьний досвід.
4. За допомогою введення катетера через ніс спорожнюють шлунок, а іноді, за потребою, до цього шлунок промивають фізіологічним розчином. Спорожнення шлунка попереджає аспірацію вмісту і полегшує операцію: після спорожнення і, отже, зменшення шлунка легше знайти і визначити воротар. Більш того, під час спорожнення шлунку діафрагма рухається вільніше і з застосуванням загального знеболювання операція проходить швидше і легше.

операція

(Pvloromyotomia longitudinalis sec. Fredet-Weber -Ramstedt)

1. Анестезія. Якщо в розпорядженні оперує є високо кваліфікований, з досвідом роботи з грудними дітьми анестезіолог, то переважно застосувати загальне знеболення. В іншому випадку досить провести місцеве знеболення, наприклад, 0,5% мезокаїн без адреналіна- зазвичай досить максимально 4-5 мл знеболюючого речовини. Змочений в глюкозі і покладений в вигляді соски в рот оперованого дитини тампон надає на нього дивно заспокійливу дію.
2. Вид розрізу вибирають в залежності від того, наскільки оперує впевнений в діагнозі. Якщо - як виняток - у нього є певні діагностичні сумніви, то слід застосувати парамедіальний розріз, причому прямий м`яз відводять в сторону. Чи не застосовується однак ні пара- ні транеректальний розріз з відведенням прямого м`яза живота в медіанному напрямку, так як рана гірше заживає. Останнім часом, однак, в разі діагностичної непевності воліють поперечний розріз.

Якщо діагноз ясний, то перевагу принципово віддається почергового розрізу під правої реберної дугою. Техніка операції наступна: розріз виробляють але напрямку розщеплення шкіри, на відстані приблизно 1 см від правої реберної дуги, причому в медіанному напрямку розріз починають безпосередньо біля зовнішньої сторони прямого м`яза, продовжуючи його звідти в латеральному напрямку 10-ого ребра. Довжина розрізу 4-5см. Таким чином, цей розріз не виробляють безпосередньо в напрямку воротаря, а трохи вище з використанням печінки в якості своєрідного пелота, застережливого випадання кишок і полегшує після накладення шва лапаротоміческім рану. Після розсічення шкіри через зовнішню косью м`яз живота проникають в напрямку її волокон, розсуваючи спочатку її волокна косо, а в міру наближення до капсулі m. rectus abdominis продовжують розріз кілька вертикальнее, щоб не розкрити тільки що названу капсулу м`язи. Потім розсовують волокна m. obliquus abdominis internus, що починаються приблизно 1 см від краю ребер. Таким чином проникають між її волокна, а потім, однаковим способом, через поперечний м`яз живота. Іноді не вдається добре відокремити цю м`яз від брюшіни- в такому випадку необхідно розкрити поперек також очеревину разом з цим м`язом. В інших випадках її розкривають поздовжнім розрізом.
Переваги цього розрізу безперечні:
а) кишки не можуть випасти з черевної порожнини, так що цьому перешкоджає печінка
б) шов очеревини легко виполняется- печінкова частка зісковзує на своє місце, перешкоджаючи надалі випадання кишок навіть при крику дитини-

Мал. 12. Пілороміотомія. М`язові волокна розсовують до того, щоб підслизовий шар і слизова оболонка випали до рівня серозної оболонки і в м`язової тканини утворився "У"- Подібний дефект.

в) при застосуванні цього розрізу більше не утворюється ні розбіжність країв рани, ні грижа в рубці, знову ж таки тому, що печінка, зайнявши своє місце позаду лапаротоміческім рани, перешкоджає дії всередині черевного тиску на шов, який завдяки цьому полегшений.
3. Власне операція (рис. 12). Сторож дитини зазвичай настільки рухливий, що не представляє ніяких труднощів вивести його в рану, відсунувши спочатку праву частку печінки в медіанному поле рани догори, відтягуючи одночасно m. rectus в медіанному напрямку. Якщо в лапаротоміческім рані негайно не з`являється шлунок і, навпаки,
в ній видно трансверсум, то слід потягнути його дбайливо вниз, в результаті чого шлунок видно на вершині брижі товстої кишки. Засунувши товсту кишку всередину живота, асистент бере шлунок в руки. Сторож виходить в рану, якщо потягнути шлунок догори і наліво.
Верхня передня сторона воротаря найменше оснащена судинами - вони розташовуються, головним чином, на нижній його поверхні -, тому тут виконують поздовжній розріз завдовжки 10 -12 мм, здатний проникати через серозну оболонку, а тільки в центральній частині пухлини, мабуть, кілька в напрямку шлунка , він проникає в саму поверхневу частину м`язового шару. Рішуче не рекомендується проводити гостре розсічення м`язів у напрямку до дванадцятипалій кишці. Цей розріз і подальше тупе проникнення виробляють так, що оперує насамперед пальпирует аборальний кінець гіпертрофованої м`язи вказівним пальцем, а потім великим і вказівним пальцями бере воротар, в той час як асистент відтягує злегка шлунок наліво. Далі в глибину проникають тупим шляхом, починаючи завжди з центру пухлини. Для цього користуються зажимами Пеана або спеціально викривленими пінцетами, кривизна яких виконана таким чином, щоб не пробийте слизову оболонку, або ж тупими анатомічними пінцетами. Якщо їх розламати на дві частини, то вийде відповідний "пілороміотом" (Tosovsky), за допомогою якого можна порівняно безпечно розсовувати в сторону волокна воротаря. Оперує і помічник відтягують м`язи від розрізу в центральній вісі, кожен в свою сторону, завжди в відповідних один одному місцях. Це - власне кажучи - дбайливе звільнення м`язи шляхом ніжного, фрагментарні руху. М`язові волокна необхідно бездоганно розділити як у напрямку до шлунку, так і до дванадцятипалої кишки і настільки глибоко, що підслизовий шар і слизова оболонка випинаються аж до рівня серозної оболонки, а в м`язах утворюється "У"-образний дефект. Тут треба знову звернути увагу на так звану "небезпечну зону" в дистальному відділі воротаря, де необережному хірурга найбільше загрожує небезпека перфорації слизової оболонки. Деякі хірурги після цього поздовжньогорозрізу виконують ще короткі поперечні надрізи (Grofc, Tabenski) r а інші (Strauss) плоско отпрепаровивают м`язи гіпертрофованого воротаря, створюючи з них частку, якої згодом злегка прикривають з`явився дефект. Але це зайві дії. Розсічення м`язів зазвичай супроводжується невеликою кровотечею, і для його зупинки достатньо звичайної компресним марлі, змоченою в теплому фізіологічному розчині. Це, звичайно, кровотеча з конгестии видавленого, випнутого з рани воротаря. Як тільки його засунуть назад в живіт, кровотеча припиняється. Треба також додати, що розріз воротаря насправді слід завжди виконувати по його поздовжній осі, а не косо.
Розтином м`язової тканини воротаря пілоротомія ще не закінчена. Зараз треба стиснути шлунок і дванадцятипалу кишку, стискаючи їх один до одного і спостерігаючи, чи не з`являються при цьому бульбашки газу, т. Е. Вони мали чи місце перфорація слизової оболонки дванадцятипалої кишки. Можливу перфорацію виявляють також за допомогою марлі, якої дбайливо протирають пілоротомію, зокрема на нижньому її кінці: досить подивитися, чи не забарвилася вона жовчю. Чи загрожує небезпека не стільки самої перфорації, скільки нераспознавание такої перфорації слизової оболонки дванадцятипалої кишки. Виявивши перфорацію - (в більшості випадків, на щастя, вона добре помітна, так як слизова дванадцятипалої кишки прагне вивернутися назовні, утворюючи зазвичай колоподібне випинання, кратер) - необхідно слизову зашити одним-двома зануреними, тонкими швами, або захопивши для перестраховки ще сальник, або виконавши вільну його пересадку (Тгпка). Місце первісної пілоротоміі можна також вшити і розріз виконати на протилежному боці. Спритним є метод Lamson, показаний на малюнку (рис. 13). Дітям з перфорацією слизової оболонки дванадцятипалої кишки після операції призначають абсолютну голодування при одночасному відсмоктуванні вмісту шлунка на
протягом 24-48 годин до того, як перейти на звичайне харчування. Крім цього інших запобіжних заходів можна не робити, так як рана заживає без ускладнень.

Мал. 13. Метод Lamsonnpn перфорації слизової оболонки.

Поряд з допущенням малодосвідчених і необережним хірургом перфорації слизової дванадцятипалої кишки на нижньому відділі пілоротоміі загрожує ще інша небезпека: такий хірург через страх перед перфорацією НЕ розсікає повністю м`язову тканину воротаря, причому знову в більшості випадків в дуоденальному відділі. Тому завжди необхідно переконатися, що операція виконана повністю: перевірити на око, що підслизовий шар разом зі слизовою оболонкою насправді випнувся до рівня серозної оболонки, і пальпувати дуоденальний кінець пухлини. Тільки тоді власна операція воротаря виконана надійно і його можна повернути назад в черевну порожнину.
Пошаровий шов черевної стінки тонким шовним матеріалом повинен накладатися дуже ретельно і у всіх шарах. Бажано застосувати замість звичайного шкірного шва субкутікулярний занурений шов, який можна не знімати.
Післяопераційне лікування. Вигодовування через рот після операції: порушена прохідність швидко відновлюється після пілороміотоміі, в результаті чого зазвичай вже через 48 годин, але не пізніше 72 годин, можна дитину прикладати до грудей. Можливості переходу на нормальне харчування найрізноманітніші: Swenson негайно після операції за допомогою зонда вводить дитині 30 мл 5% глюкози, повторюючи це шість разів через кожні дві години. Потім він йому дає розбавлене молоко шість разів через кожні дві години, і якщо дитина сприймає його добре, то він через 36 годин переходить на нормальний вигодовування. Даються дитині порції повинні бути невеликі. Інакше виникне небезпека відновлення у дитини блювоти і збільшення терміну його видужування.
Виправдав себе також метод Hickham:
4 години після операції 4 мл 5% глюкози
6 годин після операції 4 мл молока
8 годин після операції 8 мл 5% глюкози

1. годин після операції 8 мл молока

12 годин після операції 15 мл 5% глюкози
14 годин після операції 15 мл молока
16 годин після операції 25 мл 5% глюкози
18 годин після операції 25 мл молока
20 годин після операції 30 мл 5% глюкози
22 години після операції 30 мл молока
24 години після операції 45 мл 5% глюкози
20 годин після операції 45 мл молока.
Виправдав себе ще впроваджений Vychytil метод: за деякими індивідуальними відхиленнями дитині через 6 годин після операції дають кожну чверть години по одній ложці чаю, а протягом наступних 0 годин кожні 1/2 або 3/4 години все збільшуються дози (2-3-5 чайних ложок), поступово замінюючи чай грудним молоком- приблизно через 48 годин переходять на нормальне вигодовування грудьми.
ускладнення: 1. Перфорація слизової оболонки дванадцятипалої кишки під час операції. Цю можливість необхідно мати на увазі, під час операції її надійно розпізнавати і обробити. Необроблена перфорація проявляється перитониальной ознаками, вимагаючи негайної, невідкладної операції.

1. Інфекція рани при досконального антисептику НЕ встречается- вона може з`явитися, як виняток, при омфаліт, якщо не вдалося попередити зараження рани. В такому випадку необхідно вдатися до відповідних антибіотиків, але їх не слід застосовувати у всіх випадках. В даний час більше не зустрічаються розбіжності країв рани, так як у пас є можливість своєчасної операції і змінного розрізу, в результаті чого більше немає ні післяопераційних гриж.
2. Рідко зустрічається також інфекція верхніх дихальних шляхів (середній отит, назофарингіт), яких раніше настільки побоювалися, і, зокрема, бронхопневмонія - знову завдяки своєчасній операції дітей в хорошому загальному стані.
3. В даний час більше не зустрічається аспірація вмісту шлунка.
4. Як виняток зустрічається тимчасова, що переходить блювота після операції. Вона зазвичай проходить без особливого лікування. У випадках більш наполегливої блювоти проводиться відсмоктування вмісту шлунка і виключно парентеральне харчування але необхідності протягом 12 і, як виняток, навіть 24 годин. Потім відновлюють вигодовування через рот, як відразу після операції.
5. Неповна пілороміотомія. В принципі вона є не ускладнення, а тільки в повному обсязі вироблену операцію. Дитину тоді рве абсолютно однаково, як і до операції. Повторне виконання операції слід завжди відстрочити на кілька (5-6) діб з метою виключення можливості післяопераційного набряку, який може бути як виняток причиною. У будь-якому випадку необхідно виконати рентгенологічне обстеження шлунка з контрастною масою. Необхідно, однак, знати, що звуження і подовження пілоричного каналу після операції затягується на багато діб, а вставляння пилорической пухлини або припухлості в дванадцятипалу кишку триває зазвичай до декількох місяців (Bishop, Норі, 1962).
6. Блювота, звичайно, триває також після операції, якщо передопераційний діагноз поставлений неправильно або якщо це не пилоростеноз, а вроджена атрезії воротаря (див. С. 52).
7. В даний час в більшості випадків більше не зустрічається небезпечна колись шлунково-кишкова післяопераційна інфекція. Дитині після операції принципово необхідно, але принаймні короткостроково, надати можливість природного вигодовування у вигляді грудного молока. Але завжди необхідно пам`ятати, що при пилоростенозе може з`явитися гастрит, виявляється блювотою з великим вмістом слизу, а блювотні маси найчастіше пофарбовані жовчю і можуть містити коричнево-червоні прожилки. Якщо гастрит не вилікувати, то дитину рве навіть після бездоганно виконаної операції.
8. Описаної кровотечі в черевній порожнині нами не спостерігалися протягом більше чверті століття. Якщо надходили повідомлення про такі, то вони в більшості випадків виліковували без операції шляхом переливання крові.

При своєчасно поставленому діагнозі, бездоганному догляді за операції, надійному знеболюванні і бездефектно виконаної операції смертність при пилоростенозе в даний час дорівнює нулю.