Стеноз воротаря, викликаний ненормально розташованими судинами - гострі процеси в черевній порожнині у дітей
Сторож тісно пов`язаний з артеріями, що виходять з басейну а. coeliaca, і з венами, що впадають в v. portae. Є цілий ряд аномалій цих судин - вони відносяться до їх просвіту, числу і проходженню - з числа яких, однак, лише деякі можуть викликати непрохідність воротаря або першого відділу дванадцятипалої кишки.
І так, випадки непрохідності кишечника, викликані ненормально розташованими або залишилися від внутрішньоутробного життя судинами, відносяться до великих редкостям. Perkopf, Rocher, Roviralta (1958) і Stennl описали захворювання, при якому воротная вена (v. Portae) проходила попереду верхнього відділу дванадцятипалої кишки, викликаючи її зовнішнього стискання. Lapage, Sommerfold і Hone згадують про шестиденне дитину, яку не можна було опери Ропа через поганий стан і у якого тільки на покритті була виявлена аномалія у вигляді тяжа, здавив низхідним відділ дванадцятипалої кишки. У цьому важки були судини, що постачали кров`ю кінцевий відділ клубової кишки.
Sussig опублікував випадок юнаки 18 років, який страждав хронічною переміжної непрохідністю дванадцятипалої кишки, викликаної аномалією гастродуоденальної артерії. Перев`язавши її, він позбавив хворого від усіх труднощів. Sussig наводить цитати з Schwitzlcr, описав аналогічне захворювання. Buchanan наводить випадок вродженої непрохідності дванадцятипалої кишки, викликаної ненормально розташованими брижових судинами, у шестиденного новонародженого.
Під час операції він виявив, що спадна частина дванадцятипалої кишки була здавлена тяжом товщиною з гусяче перо і довжиною 1,5 см, які виходять з заочеревинного простору під печінкою, і внизу фіксованого, прикріпленого справа поруч з хребтом до задньому стінці очеревини. Він цей тяж перев`язав і розрізав, але дитина на наступний після операції день загинув. Па розтині було виявлено, що в важки проходили верхні брижових артерії і вена і перев`язка їх природно викликала омертвіння відповідної кишкової петлі і, внаслідок, загибель. Автор зазначає, що якби він знав про те, що здавлює кишку тяж містить зазначені судини, то він, звичайно, наклав би шлунково-кишкове сполучення. У ЧССР Наpant (1927) описав залишилася від внутрішньоутробного життя желточно-брижових артерію у 20-річної жінки з ознаками перемежающейся часткової непрохідності. Havitch (1950) зробив повідомлення про новонародженого з високою гострою непрохідністю дванадцятипалої кишки, де причиною закупорки спадного відділу дванадцятипалої кишки був, поряд з кільцеподібної підшлунковою залозою, вродженої атрезією дванадцятипалої кишки і неправильним поворотом, також аномально проходив там посудину: при більш ретельному огляді виявилося, що цим посудиною є воротная вена, розташована попереду дванадцятипалої кишки - V. portae praeduodenalis. Попереду дванадцятипалої кишки розташовану комірну вену описали в ЧССР також Кореску і Halatovd.
При виявленні здавлення воротаря, дванадцятипалої кишки або іншого відділу кишечника аномально розташованими судинами необхідно такий посудину тимчасово затиснути і, почекавши кілька хвилин, визначити результат такого затиснення. Якщо річ цілком очевидна, що постачання кров`ю відповідного шлунково-кишкового відділу анітрохи не порушилося, то здавлюють посудину можна перев`язати і розсікти. Якщо, навпаки, виявиться, що його не слід перев`язувати, то треба накласти шлунково-кишкова соустье- якщо здавлення викликано v. portae, то її можна перетнути і возз`єднати позаду воротаря.
У 1950 р нами оперований і потім описаний (Тosovsky, 1952) дитина 2,5 місяців з клінічними ознаками, що нагадують стеноз воротаря: дитина Т. Ф. народився 4. 7. 1950 року і в клініку прописаний 12. 9. 1950 р . Важив він 3200 грамів. З першого дня життя у нього була блювота фонтаном під час кожного прийому їжі або навіть після пего. Через 14 днів безрезультатного консервативного лікування і після відповідної підготовки ми приступили до операції з передопераційним діагнозом стенозу воротаря, який, проте, під час операції не була підтверджена. Зате на межі між воротарем і верхнім горизонтальним відділом дванадцятипалої кишки ми виявили судинний пучок (рис. 14), що обводить кільцем воротар і звужує його просвіт крім того, спереду від цього судинного пучка відходила Продольна" гілка, що здавлює поздовжньо воротар і нижній кінець верхнього горизонтального відділу дванадцятипалої кишки. 
Мал. 11. задушених відхиляється посудиною воротар (Tosovsky, 1952).
Після резекції та перев`язування циркулярного судини і після отпрепаровкі поздовжньої гілки воротар був розправлений на повну ширину просвіту і прохідність відновлена. Стан дитини після операції було дуже гарне, дитина був рухливий, бадьорий, блювота припинилася. Пітий день після операції у нього з`явилися набряки, що минули після обмеження дачі йому рідини. 9. 9. 1950 р, т. Е. 7-й день після операції, у дитини раптово з`явилася блювота, причому дитини не годували. 13 блювотних масах було кілька яскраво червоної крові. На наступний день дитина, хоч і блідий, був бадьорий і рухливий, живіт у нього був м`який і стілець темний. 13 Того ж дня о 13 год знову у нього відновилася раптова блювота фонтаном- в блювотних масах було виявлено велику кількість червоної, а також старою, згорнулася крові, відзначалася задишка, роздутий живіт, дитина на очах зблід, ставав ціанотичним і, незважаючи на невідкладну, негайну допомогу - переливання крові, кисень і т. д. - загинув. Висновок розтину було записано: compressio pylori funicnlo fibrose cum vena aberrante dictu clinici. Resectio eiusdein per laparotomiam. Ulcus peplicuin in bulbo duodeni. Gastroenterocolis acuta. З висновку випливає, що при розтині не були виявлені ознаки закупорки воротаря і що непрохідність була операцією усунена, причому постачання кров`ю травних органів не було порушено. Причиною загибелі стала втрата крові з виразки, яка, але думку патолога, з`явилася не раніше, ніж в останні 24-48 годин до загибелі.
З наведених випадків випливає, що хоч і рідко, але причиною непрохідності в області воротаря можуть бути також інші аномалії - про вроджену атрезії воротаря згадується нижче - чим гіпертрофоване м`язове звуження. Треба знати наступне:
1. Якщо при передбачуваному пилоростенозе під час операції не виявляється звуження гіпертрофованої м`язи, то необхідно шукати іншу причину стенозу, якої може виявитися неправильно розташований посудину (артерія або вена).
- Розпізнавання в принципі неможливо ще до операції: блювота при вродженому гіпертрофованому пилоростенозе з`являється не раніше 10-го дня життя, а найчастіше близько 21-го дня життя. При природженому стенозі але інших причин сильна блювота з`являється найчастіше відразу після народження-є також інші ознаки, про які йшлося в главі, носвященной стенозу воротаря, і які полегшують діагностику.
- Під час операції необхідно вирішити, яка судина є причиною стенозу:
а) Якщо виявиться, що причиною непрохідності є посудину, неправильно розташований або залишився від внутрішньоутробної життя, то необхідно визначити, чи сумісні лигатура і резекція даної посудини з подальшим життям дитини, що не порушиться, наприклад, артерійное постачання деякого з відділів кишечника, як це мало місце, наприклад, у описаного Buchanan хворого, коли внаслідок перев`язки неправильно розташованих верхніх брижових артерій і вени дитина після операції загинув. В такому випадку прохідність можна відновити, наприклад, накладенням шлунково-кишкового соустя або соустя між дванадцятипалої і худої кишками або інший операцією - Ravitch перетнув комірну вену і возз`єднав її позаду воротаря.
б) Якщо виявиться, що цю посудину - артерія або вена - не має великого значення для кровопостачання, то, природно, виконують більш просту операцію, т. е. лігатуру і резекцію.
Випадання слизової оболонки шлунка
У рідкісних випадках потовщена слизова оболонка шлунка може випасти в просвіт воротаря і викликати в ньому механічну непрохідність - повну чи неповну, гостру або затяжну. Вперше, мабуть, описав це захворювання von Schmieden (1911). У ЧССР це захворювання описано Kabelka (1976) у немовляти, у якого був спочатку поставлений діагноз вродженого стенозу воротаря. Тільки невдала пілорото ми я привела до чергового обстеження і до повторної операції, яка виявила справжній стан, завдяки чому дитина вилікувався (накладенням шлунково-кишкового соустя).
З числа симптомів, які не завжди є типовими і залежать від величини випала частини слизової оболонки, на перший план виступають болю в животі, нудота, рвота- якщо слизова оболонка випала в дванадцятипалу кишку, то в блювотних масах іноді виявляється кров. Точний діагноз, однак, можливий лише за допомогою рентгенологічного обстеження: характерною при ньому є центрально розташована негативна тінь у вигляді дефекту, що має форму парасольки, на підставі дванадцятипалої кишки.
Хірургічне лікування полягає в освіті шлунково-кишкового соустя пли в пластиці воротаря з видаленням слизової. Останнім часом Rees рекомендує поряд з видаленням гіпертрофованої слизової оболонки, яке він веде з боку antrum, виконати її прикріплення до м`язового шару, і, крім цього, також пілоротомію, абсолютно аналогічну тій, до якої вдаються при вродженому гіпертрофованому звуженні воротаря. Він стверджує, що у всіх хворих він знаходив, поряд з потовщеною, вільно випадає слизової, також м`язове кільце, звужуючий воротар.
