Травматичні пошкодження підшлункової залози - гострі процеси в черевній порожнині у дітей
Завдяки своєму прихованого розташуванню у верхній частині черевної порожнини підшлункова залоза добре захищена від пошкоджень. Її зафіксоване перед хребтом положення, однак, є причиною того, що вона піддається пошкоджень при тих травмах, при яких вона різко притискається до хребта внаслідок діючої спереду і знизу сили.
У той час, як, наприклад, при розриві селезінки і печінки в клінічній картині превалює, перш за все, кровотеча, при пошкодженнях підшлункової залози поряд з кровотечею спостерігається, зокрема, дію соків підшлункової залози. З огляду на її порівняно захищеного місцезнаходження, ушкодження підшлункової залози зустрічаються досить рідко, а з огляду на тісних топографічно-анатомічних взаємовідносин з сусідніми органами (шлунок, дванадцятипала кишка, селезінка, нічки і печінку) рідко зустрічаються також окремі, самостійні ушкодження.
Аналогічно всім пошкоджень, також при пошкодженні підшлункової залози, звичайно, важливо те, наскільки вона повреждена- раз маємо справу з однією лише невеликий контузією (рис. 129а), яку в більшості випадків відносять до простих ударів черевної стінки, якщо не виконані повторно дослідження рівня амілази в сироватці і діастази в сечі. Правильний метод полягає в обов`язковому дослідженні у всіх контузій живота рівнів цих ензимів 1-й, 3-й і 5-й день (Welch) - більшість підвищень рівня амілази і діастаза з`являється відразу 1-й день, а меншість на 2-й або 3 -й день.
Мал. 129. а - Контузія корпусу підшлункової залози в місці перетину з позвоночніком- якщо оперує хірург не розкриє Сальникова кишеню (bursa oinenthalis), то він може запросто прогледіти поврежденіе- б - повний розрив корпусу підшлункової залози.
Необхідно, однак, пам`ятати, що також при більш серйозному випадку непрохідності кишечника, при блювоті або відкритому пошкодженні шлунково-кишкового апарату може мати місце підвищення рівня цих ензімов- воно викликано прямим вбиранням з поверхні очеревини або призвели до підвищення тиску всередині дванадцятипалої кишки обставинами (Byrne , Boyd). Ніколи воно, проте, не досягає того рівня, який спостерігається при пошкодженні підшлункової залози. Elman, Arne son, Graham і Welch вважають верхнім максимумом нормальних даних 200 одиниць Somogvi в сироватці і 300 одиниць в сечі. Симптоми більш виразні, хоч і не зовсім типові з самого початку, при більш серйозних контузиях, а найбільш вони виражені і виразні при травматичних розривах підшлункової залози (рис. +1296), При яких підшлункова залоза ніби пересічена поперек в своїй м`якої частини. Добре діє лаваж очеревини.
Поранений відчуває болю в животі вище пупка, де знаходиться також максимум чутливості при пальпації або, іноді, максимум захисного напруги м`язів-все залежить від того, вражена чи головка, корпус або хвіст підшлункової залози, розташована вона більше праворуч, в центрі або зліва або ж в поперекової області. Як дуже характерного симптому вказують погіршення, загострення болю панкреатичного походження в положенні лежачи на спині і їх зменшення в положенні сидячи або лежачи на животі. У найсерйозніших випадках розвивається картина гострого травматичного некрозу підшлункової залози, за симптомами що не відрізняється від того, що зазначено з приводу гострого панкреатиту (с. 317). Відомі також випадки, коли після тупого, що не проник всередину забиття живота у пораненого спочатку не було більш помітних ускладнень, болі були невеликими, не було шоку. Загальна клінічна картина хвороби розвинулася тільки кілька годин по тому, навіть через кілька діб. Причина такого перебігу хвороби з проміжком спокою полягає в тому, що при розривах невеликого масштабу кровотеча мінімальне. Більш серйозні симптоми розвиваються тільки після початку дії соку підшлункової залози, який проник в більш значній кількості з підшлункової залози, як вказувалося з приводу гострого некрозу підшлункової залози.
З огляду на порівняльній рідкості окремого пошкодження підшлункової залози нижче наводимо один з наших випадків, описаний Havliijova і Holub (1953):
Дівчинка трьох років, катаючись на сапу, вдарилася об кермо сап. Удар збільшився за рахунок маси сидять ззаду дитини дітей. Після удару дитина зблід, скаржився на болі в животі. Його не було рвало. У хірургічної амбулаторії однієї з празьких клінік поставили діагноз контузії черевної стінки і дитини відправили додому. Болі, однак, тривали протягом всієї ночі і дитини трохи нудило. На наступний день він вступив в нашу клініку. Дитина була спокійна, навіть млявий, сонен блідий, скаржився на болі в животі. Його не було рвало. Черевна стінка в обмеженій формі дихала, по всій поверхні живота спостерігалося напруга і значна чутливість при пальпації з максимумом в надчеревній області. Симптоми Bln id berg, Bowsing, Plenies були сильно виражені, обстеженням через пряму кишку була встановлена помірна чутливість дугласова простору. Температура 37,0 ° С, пульс 120 / мип, тиск 95 (К), в гемограмі налічувалося 41000 лейкоцитів. Ми прийшли до висновку, що маємо справу зі прихованої перфорацією шлунка або кишечника, так як оглядова рентгенограма не виявила вільного газу в черевній порожнині. Після звичайної підготовки була виконана лапаротомія - 32 години по тому забиття. На задній стінці кишені сальника (bursа omentalis) в серединній лінії перед хребтом, зовсім близько pars ascendens duodeni, була тріщина, яка проникає через пристінковий листок очеревини і вражаюча клітковину підшлункової залози. Накладені шви на підшлункову залозу і вироблено дренування bursa omentalis. Післяопераційний перебіг хвороби ускладнювалося паралітичної непрохідності. Виділення з дренажу збільшувалася маючи характер чистого панкреатичного сока- на дев`ятий день після операції дренажем відходило 350 мл. Тільки на 27-й день після операції настав перелом на краще і подальше загоєння відбувалося добре, так що хвору могли виписати на лікування в домашніх умовах. Через рік після травми у дівчинки не було ускладнень і вона добре себе почувала.
Рідкісним наслідком пошкодження підшлункової залози є утворення псевдокісти підшлункової залози (рис. 130). Це захворювання зустрічається рідко у дорослих, а у дітей - ще рідше. В ЧСР його описали Kafka, Apetaurovd, Hladik, Kabelka і Sintakova в Словаччині, зокрема, Janecu співавт. Від справжніх кіст (вроджених, ретенційних, неопластических, інфекційних) вона відрізняється тим, що у неї немає власного епітелію. Товщина стінки псевдокісти може скласти 1 см і більше. Вміст її спочатку геморрагическое, а потім щільні складові частини розсмоктуються, вміст псевдокісти прочищається, набуваючи вигляду прозорої серозної рідини. Псевдокиста може збільшуватися і з часом досягти величини з чоловічу голову. Кіста раз збільшується за рахунок того, що в неї виходять перервані панкретатіческіе вивідні канали, іншим разом за рахунок ексудації з стінок і, нарешті, осмотическим шляхом. У міру свого збільшення псевдокиста здавлює сусідні органи, перетворюючись, таким чином, в причину самих різних труднощів і ускладнень.
Симптоми псевдокісти підшлункової залози. Болі з`являються тільки у утворень більшого обсягу. Вони локалізовані в надчеревній області, іррадіруя часом до реберним дугам або в спину. З числа загальних ознак зустрічається недобір в масі, втома, відрижка, блювота, відсутність апетиту. Псевдокиста прощупується у вигляді напруженого, розтягнутого освіти в надчеревній області.
Ріг. 130. Псевдокіста підшлункової залози (1).
У літературі є вказівки на те, що псевдокісти більш чутливі до пальпації, ніж ретенційні або неопластичні кісти (Thorek). Псевдокісти можуть розвиватися забрюшинно, проникаючи в bursa оенtalis. Інші - при розриві капсули підшлункової залози - розташовуються внутрішньочеревно. Вони можуть проникати через гепато-шлункового або гастроколіческую частини сальника або розташовуватися між листками брижі поперечної товстої кишки.
Діагноз підтверджується, зокрема, рентгенологічним дослідженням травного каналу або шляхом екскреторної урографії, яка виключить можливість наявності злоякісного новоутворення нирки, а також доведе забрюшинное розташування пошкодження на основі меншою або більшою локалізації лівої нирки в дистальному напрямку. Пневмоперитонеум при псевдокисте підшлункової залози у дітей не має в більшості випадків значення, так як заочеревинного простору швидко облитерируется потужними рубцеватимі зрощення, які заважають проникненню вдути повітря в ретроперітонеум. Пряме впорскування контрастної речовини в псевдокісту загрожує небезпекою виникнення запалення очеревини. На оглядовій рентгенограмі зазвичай спостерігають кулясту тінь в надчеревній області. При введенні контрастної речовини через рот можна встановити тиск освіти (рис. 131), або сдавливающего, або відразливого шлунок, дванадцятипалу, тонку і товсту кишки. 
Мал. 131. Після введення контрастної маси в шлунок, він весь відштовхується вправо з боку великої кривизни видно помітна дискообразная імпрессія- ліва діафрагма розташована помітно високо. Типова рентгенологічна картина у хворої віком 10 років.
Аналогічно можна визначити локалізацію при ирригоскопии або, як було сказано вище, при екскреторної урографії. Добре зарекомендувала себе сонографія.
Підвищення рівня діастази в сироватці і сечі, а також зростання величини глікемії спостерігаються швидше у запальних або неопластичних кіст.
З точки зору диференціальної діагностики диференціюють з можливими пухлинами в заочеревинному просторі, кістами брижі, сальника, загальної жовчної протоки і печінки. Брижові і сальникові кісти зазвичай відрізняються великою рухливістю. Це, зокрема, відноситься до кістам, які виходять з великого сальника, які при обстеженні рухливі у всіх напрямках. Кісти і пухлини брижі рухливі більше в поперечному напрямку. При пальпації кіст сальника і брижі пальпуються лікар промацує швидше шаровидне освіту, в той час як псевдокісти підшлункової залози (за винятком тих, які вражають хвіст підшлункової залози) викликають швидше враження напівкулі. Рухливість псевдокист підшлункової залози залежить від їх локалізації і ступеня запальної реакції в їх оточенні: кісти головки і корпусу в принципі фіксовані, хоча при вдиху вони можуть злегка рухатися в каудальному напрямку. Кісти в хвості підшлункової залози можуть бути більш рухливі, що і може призводити до діагностичних утруднень.
Для вроджених кіст підшлункової залози характерна атрезія панкреатичних вивідних каналів з утворенням численних пензликів. Рідкісні великі, окремі ретенційні кісти на тлі каменів або запалень. Ехінококові кісти в підшлунковій залозі в ЧССР абсолютно незвичайні.
Дуже рідкісним захворюванням є хвороба Lindau: кісти, що вражають нирки, печінку, підшлункову залозу з ангиомами мозку і ретіни- вона вражає дітей зі зниженим інтелектом.
Мал. 132. Ушивание і дренування розірваної підшлункової залози і її основного вивідного каналу (Sulamaa, Yiitanen).
Лікування пошкоджень підшлункової залози. В першу чергу необхідно при будь-лапаротомії але приводу внутрішньочеревної травми звернути увагу на стан справ в Сальникова кишені (bursa omentalis) попри те, що патолого-анатомічний діагноз під час операції (наприклад, розрив селезінки, кишечника) добре пояснює клінічну картину. Вид операції залежить від локалізації розриву: якщо вражений хвіст підшлункової залози, то найнадійнішим методом є дистальна панкреатектомія, лигатура панкреатичних вивідних каналів і закриття кукси підшлункової залози (Blandy, Hannon, Letton, Wilson). При локалізованому далі в проксимальному напрямку розриві перевагу віддають накладення швів (Регтап, Kinnaird). Якщо вражений вивідний канал панкреатичної залози, то рекомендують його зондаж за допомогою поліетиленового дренажу (Doubilet і Мulholland) - розкривають дванадцятипалу кишку, виробляють розріз т. Sphincter Oddi, а тонкий поліетиленовий дренаж вводять через проксимальний ділянку каналу в його хвостовій ділянку. Накладають шви на капсулу підшлункової залози, а другий кінець дренажу виводять через дванадцятипалу кишку або худу кишку крізь черевну стінку. Отриманий таким чином панкреатичний сік дають пораненому через рот. Приблизно через 14 діб можна зробити панкреатографию і потім видалити дренаж. Таким чином діють також, наприклад, Sulamaa і Yiitanen (рис. 132).
Що стосується оперативного лікування псевдокісти підшлункової залози, то іноді представляється можливим провести скрутну екстирпацію або зовнішнє дренування, при яких рана, зрозуміло, заживає набагато довше. У більшості випадків перевагу віддають внутрішньому дренированию (гастроцістоанастомозу - еюно-цисто-анастомозу). Це справа методу вибору.
Зрозуміло, що інтерн терапія (зокрема, щодо інгібіторів панкреатичних ензимів, антибіотиків і т. Д.), Описана в разі гострого некрозу підшлункової залози, становить невід`ємну частину терапії.
В технічні деталі операцій на підшлунковій залозі можна не вдаватися - вся ця проблематика детально розроблена в монографії "Chirurgicke ochorenia pankreasu" і, зокрема, в монографії Typovsky v співавт.
