Гострий апендицит - діагноз - гострі процеси в черевній порожнині у дітей

Диференціальний діагноз.

При диференційно-діагностичних роздумах і, найчастіше, сумнівах, що відносяться сюди захворювання поділяють на такі групи:

Хірургічні захворювання живота

1. Гострий брижових лімфаденіт. У дитини йому передує проста інфекція верхніх дихальних шляхів - або він нею вражений одночасно, внаслідок чого у нього "грипозний вид". У дитини виявляють збільшені, часом болючі лімфатичні вузли на шиї. Болі в животі не визначені, в більшості випадків вони не дуже інтенсивні, швидше за розсіяного типу, нелокалізованние, хоча часом їх максимум може перебувати в ілеоцекальногообласті. (Tosovsky і співавт.). При повторному обстеженні виявляють, що пальпаторная чутливість на животі переміщається і зазвичай не виявляють напруження м`язів. Частота дихання і пульсу в принципі без змін і відсутня та інкогеренція між температурою і частотою пульсу, яку зазвичай спостерігають при переході інфекції з апендикса в навколишнє очеревину. Тільки як виняток промацують або скоріше лише запідозрював збільшені лімфатичні вузли. До операції, нарешті, не раз приступають з максимально можливим розпізнаванням гострого брижових лімфаденіту, але саме тому, що не можна з абсолютною впевненістю виключити можливість ураження апендикса, доводиться оперувати дитину. Саме тому, навіть при абсолютно ясному діагнозі гострого запалення лімфатичних вузлів брижі, деякі лікарі (Laska) рекомендують видалити апендикс, - я вважаю обгрунтованим.
2. Первинне запалення очеревини з самого початку захворювання порівняно серйозна хвороба, що вражає переважно дівчаток. Температура з самого початку висока - понад 39-40 ° С. Хворих в більшості випадків гостро рве і у них пронос. На відміну від перфораційних перитонитов спостерігається розбіжність між важкими загальними симптомами, важким загальним станом, і не настільки вираженими локальними симптомами в животі. Лейкоцитоз зазвичай високий. Досвідчений лікар міг би, мабуть, іноді розпізнати перфоративного перитоніт або гостре запалення червоподібного відростка і диференціювати їх з первинним перитонітом. Абсолютної впевненості, однак, майже ніколи немає і, тому, рекомендують завжди оперувати.
3. Інвагінація кишечника. Вона могла б привести до помилкового діагнозу запалення червоподібного відростка особливо тоді, якщо оповіщають запалення болю носили переймоподібний, переривчастий характер, як це часом має місце у апендициту. Диференціальний діагноз не мав такого значення в той час, коли в разі інвагінації принципово виробляли операцію. В даний час, однак, коли інвагінацію в більшості випадків лікують консервативно, за допомогою гідростатичного тиску, важливість постановки точного діагнозу явна. Незважаючи на це, ми в останні роки виконували ирригоскопию навіть при апендициті. Її негативні результати, а також те, що симптоми на зникли, привели нас до правильного распознаванію- крім цього, інвагінація - в більшості випадків захворювання другого півріччя першого року життя дитини.
4. Запалення дивертикула Меккеля практично не відрізняється від апендициту. Тільки при можливому одночасному кровотечі з прямої кишки можна запідозрити дивертикул Меккеля, як виняток диференціюючи це запалення з гострим запаленням червоподібного відростка. Спостереження Hajkova (1978), оперувала двох дітей з одночасним апендицитом і дивертикулитом, мають величезну цінність.
5. Ileitis terminalis (Crohn). У класичній формі це захворювання має хронічний характер і протікає в чотирьох стадіях (гострої, з проносом, з закупоркою, зі свищом). Але якраз на першій, гострій стадії воно має схожість з гострим апендицитом, в порівнянні з яким зустрічаються більш гострі болі і більш помітна, виразна знахідка місцевого типу на животі. Хворий виснажений, в більшості випадків у нього-на відміну від апендициту - пронос. У новонароджених і передчасно народжених дітей це захворювання протікає дуже бурхливо, у вигляді сепсису, а у грудних дітей на передній план клінічної картини виходить ентерит, трохи ускладнюється инвагинацией з дискінезії і гіперкінезу роздратованого кишечника. Діагноз можна поставити звичайно тільки під час операції, хоча принаймні на основі клінічних симптомів повинні запідозрити це захворювання.
6. Захворювання жовчного міхура.

Холецистит зустрічається швидше у віці старше 10 років у дівчаток. Але його гостру форму вважають до того рідкісної, що більшість дитячих хірургів навіть про це захворювання не згадують, проводячи диференційний діагноз гострого апендициту.
Жовчнокам`яна хвороба поєднується або є продовженням гемолитических захворювань (вродженої сімейної жовтяниці, сфероцитоз). Для розпізнавання найбільш важливо те, що захворювання жовчного міхура локалізуються в правому підребер`ї, внаслідок чого місце найбільшої пальпаторной чутливості розташоване високо над правою реберної дугою, а з числа загальних симптомів може бути присутнім субіктер або навіть жовтяниця. Біль при апендициті ніколи неіррадіює в лопатку. Складною діагностичної проблемою є вглиб виходить жовчний міхур і нагорі розташований апендикс (рис. 109) при високо розташованій сліпій кишці з незавершеним поворотом. На користь гострого захворювання жовчного міхура скоріше говорить невідповідність між дуже помітними суб`єктивними ускладненнями і зазвичай невеликий місцевий діагноз на животі.

Мал. 109. Апендикс при високому розташуванні сліпої кишки.

1. Гострий панкреатит. Це рідкісне захворювання дитячого віку має надзвичайно різке перебіг і часто фатальний, фатальний кінець. Він починається раптово, зазвичай з лихоманкою, гострої блювотою і швидко наступаючим зневодненням. Зазвичай його розпізнають тільки під час операції. Лікар зазвичай, на жаль, отримує результати лабораторного дослідження - збільшення амілаз в сироватці - тільки із запізненням.

Хірургічні захворювання поза черевної порожнини

1. Lymphadenitis ilica. В епоху антибіотиків це захворювання зустрічається набагато рідше. Дитина скаржиться на болі в животі, у нього температура, часом сильно підвищена, він може кульгати. Проти апендициту говорить найбільше те, що дитину ніколи не нудить і не рве. Ворота інфекції -воспалівшаяся подряпина на нижньої кінцівки - могли вже зажити, що і "зводить" з правильного шляху. Живіт м`який, максимум чутливості знаходиться якраз вище пахової зв`язки, де іноді промацують опухлі, хворі лімфатичні узли- тому не виключена помилкова постановка діагнозу защемленої пахової грижі при поверхневому обстеженні. Спроба розгинати, а саме сильно розгинати, тазостегновий суглоб викликає біль, в той час як інші рухи робляться вільно. В цьому він і відрізняється від неспецифічного гною запалення тазостегнового суглоба.
2. Ми неодноразово стикалися з діагностичними труднощами але принаймні на початку захворювання при остеомієліті шийки стегнової кістки, лопатки тазо-стегнової кістки, при септичному неспецифічному кокситі і остеомієліті корпусу тазостегнового хребця. На правильний шлях наводять: важке гарячковий стан, помітна пальпаторная чутливість в ураженій зоні, а при запаленні тазостегнового суглоба також викликають сильні болі обмежені руху, зокрема гиперєкстензия, високий лейкоцитоз. Раніше приводили гною псоіт- в даний час він не зустрічається, хоча Mikula (1939) до 2-ї світової війни спостерігав його в Братиславі 39 разів.

урологічні захворювання

1. Пієлонефрит. Найбільша пальпаторная чутливість локалізована в тазостегнової області вище нирок. Озноб, з якою пієлонефрит починається, не можна приймати - як це часто робиться - за симптом, який заперечує гострий апендицит. Він може зустрітися навіть при ньому, особливо в разі захворювань з токсичним перебігом. У разі сумніву рекомендована операція.
2. Вроджені аномалії правої нирки, ниркової чашечки і правого сечоводу. За апендицит можуть прийняти, зокрема, повну або часткову блокаду правого сечоводу на грунті стриктур, що відхиляються судин, клапанів або каменю. Пиурия в більшості випадків рецидивує, ускладнення з`являлися по кілька разів. Дитина може скаржитися на білі у всьому животі, але пальпаторно максимум хворобливості розташований над ураженою ниркою. Зрештою часом не можна обійтися без невідкладної екскреторної урографії. Ми, однак, також спостерігали швидкий розвиток правостороннього гідронефрозу і гідроуретера внаслідок тиску близько аппендикулярного нариву в малому тазу.
3. Перекручення яєчка. У хворого, якого може навіть рвати і мати запор або пронос, біль у всьому животі, що переходять потім в уражене яєчко і иррадиирующие в відповідну тазостегнову область. Закручене яєчко опухле, набряково просочилося, хворобливе. Складніше йдуть справи з діагнозом при закручуванні неспустівшегося яєчка, при якому хворому в більшості випадків апендектомії не уникнути. До постановки діагнозу апендициту може аналогічно завести також орхіт і епідидиміт: виключити їх може місцевий діагноз на яєчку.

гінекологічні захворювання

До них відноситься, зокрема, закручування яєчникових кіст, аднексити, менструальні болі (при становленні менструацій, при менструації і між ними), атрезія дівочої пліви. Уважне обстеження попереджає помилки, але все таки часто спочатку роблять апендектомія.

внутрішні захворювання

1. Гострий гастроентерит. Болі носять скоріше розсіяний характер і у них не спостерігається тенденція до локалізації. Пульс прискорений залежно від температури. Зазвичай сильно посилена перистальтика. Завжди треба пам`ятати, що також апендицит може починатися з проносу - у маленьких дітей це правило, точно так же, як у токсичних апендицитів, а також в тих випадках, коли апендикс здавлює задній прохід (див. Рис. 108) і коли тільки обстеження через пряму кишку може запобігти небезпечну помилку. По-моєму, цілком ймовірно, немає іншого настільки помилкового діагнозу, внаслідок якого настільки часто має місце перфорація запаленого ц гангренозний апендикса, як саме гострий гастроентерит. Дотепно зауважує Jirasek: " Простий ентерит знаходиться поруч з гангренозний апендицитом як життя і смерть, причому їх носій про це навіть не підозрює". Мені хочеться додати, що набагато гірше, якщо цього не запідозрить також лікар. Тому завжди треба дотримуватися наступного принципу: ніколи не ставити діагноз гастроентериту, не виключивши з абсолютною впевненістю можливість апендициту. Навіть в разі явного гастроентериту треба ретельно і сумлінно стежити за дитиною, знаючи, що будь-який вражає слизову оболонку кишечника запалення може передаватися апендикса. Увага необхідно подвоїти, якщо по ходу правильно леченного і благополучно протікає гастроентериту симптоми раптово погіршаться. До того, як почати думати про можливий рецидив захворювання, слід, в першу чергу, зважити можливість хірургічного ускладнення.
2. У маленьких і грудних дітей діагностичні труднощі можуть бути викликані гострим ентероколітом. Всеобщеізвестно, до чого рідко апендицит зустрічається у грудних дітей. Якщо раптом він у немовляти з`явиться, то його НЕ запідозрював і захворювання не розпізнають своєчасно. Помилки можна уникнути тільки шляхом повторного ретельного локального обстеження живота. Якщо не завжди посильно виявити справжній характер захворювання до перфорації, то необхідно домагатися, по крайней мере, того, щоб хвороба розпізнавали якомога швидше після перфорації.
3. Запалення легенів, плеври, перикарда. При пневмонії дитина починає часто скаржитися на болі в животі. Вони, зазвичай, локалізовані у верхній половині живота. Температура і високий лейкоцитоз заперечують апендицит. Кашель, прискорене, утруднене і аларное дихання свідчать про пневмонії. Необхідно пам`ятати, що в початковій стадії запалення легенів рентгенівський знімок може нічого не показати. Ми не зовсім впевнені в доцільності тесту Dott у дітей. Вказують, що при здавленні нижньої частини грудної клітки зі сторін, хворий прореагує болісно, якщо болючий процес відбувається над діафрагмою, і не прореагує, якщо у нього апендицит.
4. Зовнішній вигляд апендициту може приймати більшість інфекційних захворювань, починаючи з звичайного грипу, через ангіну, тиф, паратифи, дизентерію, інфекційний гепатит аж до висипного хвороб (скарлатини і, зокрема, кору). Це може мати місце також на початку гострого суглобного ревматизму, при менінгіті, паротиті, вітряної віспи, coxackia, отитах, і ми з ним зустрічалися також при дитячому паралічі. З іншого боку, однак, треба знати, що, навпаки, істинний апендицит може з`явитися по ходу течії всіх щойно названих хвороб. Тому обидві помилки - зайва операція уявного апендициту і пізніше розпізнавання і операція істинного запалення червоподібного відростка при інфекційному, зокрема висипному, захворюванні - не є рідкісним винятком. Друга з цих помилок серйозніша.

У цьому сенсі найнебезпечнішим, мабуть, захворюванням є кір. З числа 66 хворих, оперованих Маски і Mazal в 1959 році з приводу простого або просунулися запалення червоподібного відростка з запаленням очеревини, в 25 випадках істинним діагнозом була кір.
Хворих на кір дітей найбільш часто даремно оперують на стадії продромів. Навпаки, якщо на висипний стадії приєднується справжнє запалення апендикса, то таке захворювання розпізнають і оперують в більшості випадків пізно. У корових апендицитів перфорація має місце дуже часто. Маски і Mazal її спостерігали у більш ніж половини своїх хворих.
Fojtik, який накопичив виключно багатий досвід але гострим процесам в черевній порожнині - будь то істинним або уявним - в ході перебігу інфекційних захворювань, вважає, що апендицит при кору - в звичайному сенсі слова запалення червоподібного відростка, але в більшості випадків пізно розпізнане, так як в картині черевної виремии часто можна виявити симптоми прогресуючого апендициту, причому здогад, підозра специфічного апендициту при кору він вважає подоланими. Незважаючи на це не виключено, що вірус кору сам в змозі викликати апендицит: під час гістологічного дослідження апендикса в препараті по Ronaldson виявляють особливі великі клітини, яких вважають типовими для запалення вірусного походження. Ronaldson сам стверджує, що з відкриттям короподібного екзантеми зникне вірусна аппендікопатія, що збігається з відкриттями Mazal.
Болі в животі, якими часом сповіщає себе інфекційна жовтяниця, стають іноді причиною операції, хоча апендициту у дитини так і не було. Правильний діагноз можна поставити тільки через кілька діб, після того, як симптоми, в тому числі результати лабораторного дослідження, встигли розвернутися. Побоювання, що операція погіршить стан хворого, зазвичай зайві, так як діти після операції дотримуються постільний режим, перебуваючи на самій суворої чайної дієті. При ретельному і повторному місцевому обстеженні живота, при якому виявляють чутливість головним чином в області печінки, де не розвивається захисне напруження м`язів, в більшості випадків можливе уникнути цієї помилки. Вчинення зворотного помилки, як зазвичай, гірше, а саме, якщо аппепдіціт приймають за гепатит, зокрема, у дитини, в оточенні якого зустрілася жовтяниця. Не можна, нарешті, забувати також про те, що навіть дитина з повністю розвинувся і клінічним безперечно розпізнаних інфекційним запаленням печінки може захворіти апендицитом і що навіть виявлення жовчних барвників в сечі не повинно зводити з правильного шляху. Останнім часом ми бачили двох таких дітей: у одного з них апендицит розвинувся по ходу перебігу гепатиту, а у другого після операції гангренозного апендициту на 3-ю добу настав гепатит.
При вітряної віспи справжнє запалення червоподібного відростка зустрічається тільки рідко і то лише до кінця захворювання. Зате перебіг хвороби може бути дуже різким, зокрема, якщо вона поєднується із стафілококовим ускладненням. Аналогічно кору, також у вітряної віспи може з`явитися первинне вірусне запалення апендикса. Розпізнати уявний апендицит не важко: болі в животі не виразні, що не локалізуються, зазвичай відсутня захисне напруження м`язів (за винятком більш серйозного серозного перитоніту - с. 321), так що в більшості випадків дітей не оперують марно. У вірусних захворювань болю в животі тривають зазвичай лише коротко, кілька годин. Вони можуть повторитися через 1-3 добу. Зустрічається лейкопенія.
Значні діагностичні труднощі може викликати епідемічне запалення привушної залози, причому як в стадії, коли ще не відомо, що це саме свинка, так і при ясній клінічній картині епідемічного паротиту, що і викликано тим, що болі в животі досить сильні і точно так же блювота може носити дуже виразний і завзятий характер. Той, хто, розкривши помилково живіт при паротиті, побачив у ньому велику кількість серозної рідини, що б`є ключем під тиском з порожнини очеревини, цього не стане дивуватися. Попри це протягом паротиту може з`явитися також апендицит, внаслідок чого помилково - і це підкреслює, наприклад, також Mazal - приписувати всі болі в животі легкому панкреатиту, що протікає одночасно.
Досить часто зустрічаються ускладнення, що нагадують запалення апендикса на стадії продромів і при починається скарлатині. Попередити зайву лапаротомию може тільки повторне, зокрема місцеве, обстеження живота, при якому виявляють розсипний біль менш виразну, без напруги. Твердження, що апендицит в ході перебігу скарлатини зустрічається регулярно і що у котре виконало скарлатину хворого часто залишається хронічний апендицит, спростовується досвідом Prochazka. Але незважаючи на це, апендицит може зустрітися при скарлатіне- ця обставина треба мати на увазі і при появі ознак, що вказують на ясне, прогресуюче запальне захворювання апендикса, оперувати, не звертаючи уваги на протікає скарлатину.
Ентеробіоз апендикса створює - за нашим досвідом - скоріше картину хронічного апендициту.
Іноді ускладнення в животі зустрічаються як еквівалент епілепсії: в більшості випадків вони не настільки виразні, щоб вести до постановки діагнозу гострого захворювання.
У диференціальної діагностики необхідно, нарешті, звернути увагу на дві обставини. По-перше, на диссимуляции. Деякі діти бояться операції. При цьому вони настільки обізнані, що самі навіть вміють поставити правильний діагноз свого захворювання. Тоді вони вміють також приховувати факти. З іншого боку, у зв`язку з нинішнім становищем, коли кількісно несумірні, невідповідно надмірні обов`язки в школі починають виходити за межу витривалості учнів, необхідно мати на увазі також можливість симуляції апендициту, зокрема у дітей близько пубертатного періоду. Уважне, повторне дослідження, при якому хворий називає точно відмежовані болю тільки в місці, де на його думку розташований апендикс, причому всі інші місцеві і загальні симптоми відсутні, може допомогти уникнути непотрібної, марною операції. З іншого боку, однак, я не можу не навести випадок, коли я бачив перфорований запалений апендикс при "симуляції" апендициту.