Гострі процеси в черевній порожнині на тлі вроджених аномалій - гострі процеси в черевній порожнині у дітей
загальні зауваження
Розгляд гострих процесів в черевній порожнині в дитячому віці ми починаємо з гострих процесів в черевній порожнині при вроджених аномаліях. За деяким винятком, не мають великого значення, вони носять характер механічних гострих процесів в черевній порожнині. Ще понад чверть століття тому ми ці гострі процеси виділили в окрему, самостійну групу, зокрема, але таких причин:
Йдеться про захворювання, причиною яких є загальний фактор - вроджена аномалія. Ці захворювання найчастіше вражають дітей самого маленького віку - грудних і, особливо часто, новонароджених дітей - складаючи для них велику небезпеку і часто навіть причину загибелі.
Навіть в знаменитих, доскональних підручниках - за кількома винятками (Ваире, Долецкий, Grob, Gross, Jirdsek, Duhamel, Swenson) вродженим гострим процесам майже не приділяється увага, і якщо вони розроблені, то, як правило, не на базі самого важливого, то є власного досвіду і спостережень. Протягом останніх років спостерігається насправді надзвичайно швидкий прогрес хірургії, зокрема в деяких її областях. У зв`язку з цим на перший погляд здається, що дитяча хірургія черевної порожнини відстає. Але це далеко не вірно. Вона розвивається, наприклад, в власне оперативної техніки, бездоганною і уявно зовсім завершеною (наприклад, атрезії).
Якщо Jirdsek але праву ще 30 років тому скаржився, що летальність внаслідок механічних гострих процесів в черевній порожнині насправді грізна - причому це набагато більше відносилося до дитячого віку -, то сьогодні спостерігається помітне поліпшення.
У 1954 році ми писали: спостерігаючи за перебігом цих захворювань у новонароджених, ми приходимо до досить сумного висновку. Незважаючи на те, що шанси на те, що новонароджений з гострою непрохідністю кишечника перенесе операцію, безсумнівно збільшилися, нам хочеться домогтися більшого. Адже паші діагностичні можливості значно розширилися і, поряд з удосконаленням анестезії, поліпшенням техніки і розробкою нових оперативних методів і доступів, нам величезну допомогу надає декомпресія розтягнутих кишкових петель над перешкодою, попередження інфекції за допомогою ефективних антибіотиків, більш досконала боротьба з шоком при непрохідності кишечника, а також ряд допоміжних лікувальних заходів, зокрема ефективна боротьба проти зневоднення організму, а також парентеральне харчування.
Чому ж тоді ці маленькі діти гинуть на порозі свого життя, чому ж у нас стільки невдач при лікуванні вроджених гострих процесів в черевній порожнині? Причин, зрозуміло, кілька:
а) серед дітей з гострими процесами в черевній порожнині, що виникли на грунті вроджених аномалій, є багато недоношених, які важко переносять будь-яке хірургічне вмешательство-
б) у таких дітей дуже часто одночасно спостерігаються також інші аномалії розвитку. З хірургічної точки зору важко впоратися з цим фактом, центр ваги якого повинен бути перенесений на акушерів і терапевтів, які займаються профілактикою вагітності і попередженням передчасних пологів-
в) таких хворих часто оперують занадто пізно внаслідок неправильної або запізнілою діагностікі-
г) невідповідне допоміжне лікування. Ще недавно багато дітей вмирали, зокрема, від шоку, запалення очеревини і дихальних бронхопневмоній (вогнищевих пневмоній). Деякі оперовані діти гинули просто від спраги, інші, навпаки, буквально внутрішньо потонули в сольових розчинах, введених або неправильно, або в надмірній кількості.
Ось чому ми і вирішили зайнятися зведеної розробкою цих захворювань, доповнивши її власним досвідом і порівнявши його з даними літератури, на основі чого і виділилася група вроджених гострих процесів в черевній порожнині.
Загальна діагностика вроджених гострих процесів в черевній порожнині на тлі вроджених аномалій у дітей.
При розпізнаванні гострих процесів в черевній порожнині ми керуємося бездоганним настановою Jirdsek, який ділить ознаки цих захворювань в такий спосіб:
- Суб`єктивні симптоми: болі в животі, блювота, порушення прохідності кишечника.
2. Об`єктивні симптоми:
- загальні - пульс, дихання (температура)
- місцеві, які визначаються п`ятьма різними способами дослідження живота: оглядом, аускультацией, перкусією, пальпацією і ректальним дослідженням.
В принципі і принципово ми завжди намагаємося діяти відповідно до цих вказівок. У самих маленьких дітей, т. Е. Насамперед у новонароджених, діагностика утруднена тим, що багато ознак гострого процесу в черевній порожнині залишаються у них скритними або проявляються слабо або в стертій формі, так що блювота нерідко залишається єдиним з числа суб`єктивних ознак. Але блювота у новонароджених - занадто звичайне явище для того, щоб по ній можна було відразу орієнтуватися, причому однозначно. Але якщо блювота продовжується, якщо вона вперто повторюється і її не можна пояснити іншими причинами (наприклад, родовою травмою центральної нервової системи або заглоченной навколоплідними водами) і, зокрема, якщо до неї приєднується здуття живота і в блювотних масах з`являється жовч або навіть вміст низьких відділів кишечника, то підозра на гострий процес в черевній порожнині має всі підстави. Ця підозра переходить у впевненість, якщо блювота не припиняється навіть тоді, якщо дитині не дають нічого через рот і він знаходиться виключно на парентеральному харчуванні.
Про те, що у дитини болю в животі, можна часом судити по його загальному поведінки (неспокійний стан, страдницький вираз обличчя і т. П.), Але дуже часто ця ознака, особливо у новонароджених дітей, абсолютно ненадійний.
Порушення прохідності кишечника, класично проявляється затримкою газів і стільця (у новонароджених мекония) саме у цих, самих маленьких, дітей може бути мало виражено. Навпаки, наприклад, при високо розташованих перешкодах, вміст кишечника може опорожняться з розташованих нижче перешкоди ділянок. У цих випадках раніше виробляли пробу Фарбера. яка полягала в дослідженні мекония під мікроскопом і дозволяє виявити пли виключити наявність непрохідності, викликаної, наприклад, вродженої атрезією кишечника.
Меконій у нормального новонародженого містить наступні складові частини:
- відмерлі клітини слизової оболонки кишечника;
- різні секрети шлунка, кишок, печінки, підшлункової залози;
- речовини, що входять до складу амніотичної рідини, заглоченной дитиною в матці.
Однією із складових частин амніотичної рідини є vernix caseosa - відпали і ороговілі епітеліальні клітини шкіри плоду і Пушкова волосся (lanugo).
Меконій новонародженого в нормі (рис. 1) містить безліч таких ороговілих клітин, які пройшли по травному тракту. Їх в ньому виявляють велику кількість. З огляду на те, що вони походять з шкіри плоду, і для того, щоб потрапити в меконий, вони повинні бути заковтнуті плодом, їх наявність в меконію служить точним доказом прохідності кишечника. І навпаки, якщо ці клітини в меконію відсутні (рис. 2), то це ясно вказує на наявність атрезії десь в травному тракті. Маючи певний досвід, ці клітини можна розпізнати і без фарбування, але вони стають набагато помітніше, якщо їх пофарбувати за методом Фарбера:
- з середини випорожнень беруть шматочок мекония і готують тонкий мазок на покривному склі;
- препарат на 1-5 хвилин занурюють в ефір для видалення жиру, після чого його висушують;
- протягом однієї хвилини препарат фарбують генцпанвіолетом Стерлінга;
- змивають під струменем води;
- обесцвечивают кислим спіртом- при цьому обезбарвиться весь препарат за винятком ороговілих епітеліальних клітин, які залишаються темно-синіми;
- препарат висушують і розглядають під мікроскопом.
Пробу Фарбера слід доповнити ще двома зауваженнями:
а) ця проба має сенс тільки тоді, якщо досліджувати меконий, отриманий з прямої кишки до його зіткнення з кожей-
б) при так званих вторинних атрезія епітеліальні клітини і Пушкова волосся (lanugo) виявляються в меконію також нижче місця атрезії.
В даний час з огляду на інших діагностичних можливостей (див. Нижче) цю пробу в більшості випадків більше не роблять.
Пронос як прояви розлади кишкової непрохідності у грудних дітей не має практичного діагностичного значення, так як він може бути наслідком самої різної етіології, аж до парентеральної інфекції.
Серед загальних об`єктивних ознак (пульс, дихання, температура) раніше надавалося далеко не таке значення - як обґрунтовано робиться у дітей старшого віку і дорослих - пульсу, але останнім часом йому починають приділяти увагу. Якщо частота пульсу (при нормальних обставинах вона
дорівнює 130 - 140 / хв) при регулярній реєстрації через кожні півгодини починає постійно збільшуватися, то це означає, що вражений механічною перешкодою кишечник - наприклад, атрезією, заворотом кишки - стає некротичним. Таким чином, мова йде далеко не про ранній симптом.
Мал. 1. Нормальний меконий (по Farber).
Мал. 2. Меконій при вродженої атрезії кишок (по Farber).
Із загальних ознак призводять ще особливе занепокоєння, що не співставний реакцію на нормальне роздратування, а також тонкі відхилення від звичної поведінки дитини. Досвідченому спостерігачеві вони підкажуть багато, але вони не піддаються опису.
В оману може привести гарне загальний стан новонародженої дитини, який після народження у своєму розпорядженні великі біологічними резервами. Дитина на початку може виглядати до того добре, як ніби він зовсім хворий. Тільки тоді, коли його безустанно рве або коли настав некроз або перфорація кишечника, спостерігається різка зміна на гірше і загальне, порівняно непогані статки раптово, без будь-яких попереджувальних попередніх ознак, обривається.
Здається, що місцеві об`єктивні симптоми більш важливі - принаймні на першій стадії захворювання -, ніж загальні об`єктивні ознаки.
Оскільки вони при дослідженні виявляються також у дорослих або, принаймні, у дітей старшого віку, ми про них не згадуємо спеціально і торкнемося їх доти, доки вони відносяться до більш визначеною різниці у віці. Перш за все, що виявляють шляхом огляду? При механічній непрохідності зазвичай спостерігається здуття і розтягнення черевної стінки. Але у новонародженого, особливо безпосередньо після народження, це здуття і тим паче розтягнення черевної стінки можуть зовсім відсутні (наприклад, при вродженої атрезії кишок, якщо, звичайно, дитиною не заковтнуті велика кількість навколоплідних вод). Це здуття живота може з`явитися тільки на 2-3 добу, головним чином в тих випадках, коли дитину не годують через рот і у нього спостерігається безперервна сильна блювота, внаслідок чого розташований вище перешкоди ділянку травного тракту досконально спорожняється. Тому часто і трапляється, що при дослідженні ми спочатку знаходимо запалий живіт нижче рівня грудної клітини, а розтягнення кишкових петель в даний час не помічається.
Аналогічне зауваження стосується також контурам кишок і перистальтики: наприклад, при атрезія дванадцятипалої кишки вона чітко визначається в епігастріческой області зліва направо. При наявності перешкоди в самих нижніх відділах травного тракту вона видна по всьому животу. Але якщо захворювання затягується, то частина кишечника, розташована над перешкодою, розтягується, її рух ослабевает- тоді не помічають ні обрисів і контурів, ні перистальтики кишкових петель навіть в разі явної механічної непрохідності. Іноді, навпаки, при нехірургіческіх захворюваннях, наприклад, при ентероколітах і різного роду інших кишкових захворюваннях, перистальтика може посилиться до того, що обрис і контури стають дуже помітними і відразу кидаються в очі. Тому бувають випадки, коли виробляють непотрібну лапаротомію, наприклад, при ентероколіті, тобто втручання для новонародженого далеко не байдуже, чи - що набагато гірше - механічну непрохідність не оперують своєчасно.
Ректальне дослідження новонародженого, у якого запідозрений вроджена непрохідність кишечника, необхідно завжди поєднувати з введенням в пряму кишку товстого катетера, залишаючи його в ній також під час операції. Тільки таким способом можна надійно переконатися в прохідності самих нижніх відділів травного тракту.
На цьому, приблизно, і вичерпані наші зауваження з приводу того, як нами клінічно досліджується живіт дитини. Вони є лише практичним доповненням, отриманим в результаті накопиченого у ліжку найменших хворих досвіду. По ньому видно, що якщо діагностика гострих процесів в черевній порожнині у дорослих часом дуже скрутна, то у самих маленьких дітей вона часто набагато важче. На закінчення цього загального розділу треба привести ще наступне:
Блювота у новонародженого - явище зовсім не рідкісне. Але якщо ця блювота носить постійний, наполегливий характер, якщо вона нічим не можна пояснити, якщо в блювотних масах виявляється жовч або вміст нижніх відділів кишечника, то ми насамперед повинні запідозрити гострий процес в черевній порожнині. Ця підозра зростає, якщо блювота не припиняється навіть після введення виключно парентерального харчування дитини. Діагноз гострого процесу в черевній порожнині стає очевидним, якщо живіт роздутий, при перкусії дає тимпанічнийзвук, печінка не перкутируют, гладка шкіра живота світлішає, блищить і на ній помітний малюнок розширених поверхневих вен, зникає перкуторне притуплення печінки. На жаль, на той час ми вже - поряд з вродженим перешкодою і розладом прохідності кишечника - маємо справу з перфорацією, пневмоперитонеума, перитонітом, паралитическими і запальними явищами, що приєдналися до механічної непрохідності. Діагноз поставлений, але, на жаль, занадто пізно, і надія на збереження життя хворого значно зменшилася. Якщо прагнути до своєчасної постановки діагнозу, то необхідно завжди пам`ятати вказівку, підкреслює Jirasek щодо дорослих хворих і має ще більше значення у дітей: з усіх симптомів непрохідності найбільш постійним і найбільш вираженим є блювота. При певних умовах навіть цей єдиний ознака може послужити показанням до лапаротомії, так як всі інші ознаки можуть у дитини часом відійти на задній план.
Невід`ємною частиною обстеження є ректальне дослідження- тут я посилаюся на присвячений апендициту розділ (див. С. 259), зокрема на той, який присвячується хвороби Гіршпрунга (с. 171).
Лабораторне дослідження, звичайно, обов`язково, по для діагностики гострого процесу в черевній порожнині воно не має великого значення.
Те ж саме відноситься до введення катетера відповідної товщини в шлунок. Воно, перш за все, допомагає виключити або, навпаки, підкріпити підозра на вроджену атрезію стравоходу. Якщо за допомогою введеного в шлунок катетера відсмоктують надзвичайно велика кількість вмісту шлунка (але Zachary більше 35 мл) або відсмоктувати вміст зеленого кольору, то ми, ймовірно, маємо справу з непрохідністю кишечника.
Слід також згадати ще про одне, з точки зору діагностики важливому ознаці, а саме про полігідрамніон (многоводии) - Stefan і Hodr його виявили у цілої половини вроджених атрезії дванадцятипалої кишки, Вау-Nilsen і Montzouris у 20% з 110 випадків атрезії травного тракту, причому тільки у дітей, які страждають атрезією проксимального відділу травного тракту. Ehrich його виявив у 15%, причому теж тільки в разі атрезії вищого розташування. Pollock і Bergin встановили, що 27% дітей, під час вагітності яких мав місце полігідрамніон, страждали вродженими вадами. 
Pur. 4. Простий рентгенівський знімок живота в положенні головою вниз при механічній непрохідності (вродженої атрезії прямої кишки).
Циркуляція навколоплідних вод по кишечнику плода порівняно великого обсягу. 
Puс. 3. Оглядова рентгенограма живота при механічній непрохідності: раптова затримка газового вмісту в розтягнутому кишечнику із зображенням рівнів.
Наводиться, що дитиною в матці матері протягом 24 годин заточується до 8 літрів амніотичної рідини. При непрохідності кишечника утворюється гідрамніон - він більше, якщо перешкода високо розташоване, і менше, якщо воно знаходиться нижче. У разі високо розташованих атрезій навколоплідні води зазвичай забарвлені рефлюкс нон жовчю. Pollock і Вег gin при полігідрамніон принципово по профілактичним та діагностичним міркувань рекомендують ввести в шлунок новонародженого тонкий зонд з метою виключення або підтвердження наявності атрезії стравоходу. Якщо зонд вільно проходить по стравоходу в шлунок і якщо з останнього аспирируют більше, ніж 35 - 50 мл його вмісту, то необхідно негайно запідозрити високу непрохідність кишечника.
Рентгенологічне дослідження є незамінною складовою частиною загального дослідження при найменшій підозрі на непрохідність кишок. Воно проводиться трьома способами:
а) оглядовий, простий знімок живота (рис. 3) як у вертикальному, випрямленном висить положенні, так і в положенні головою вниз (Cackovic - Wangensteen-Rice) (рис. 4), а також в інших положеннях. Раптової затримки вдути в кишечник газів в кишечнику має вистачити для діагнозу (рис. 5а) - рівні рідини - пізній ознака. 
Мал. 5. а - Оглядова рентгенограма живота при що починається непрохідності кишечника: раптова затримка газового вмісту (рівні рідини відносяться вже до пізнім симптомів) - б - дослідження за допомогою контрастної маси (вроджена атрезія дванадцятипалої кишки) в разі повних закупорок не слід проводити.
У зв`язку з цим необхідно підкреслити, що в результаті впровадження сонографії як важливого методу розпізнавання гострих процесів в черевній порожнині на вродженої основі, зокрема, в області самого нижнього відділу травного тракту (неправильних утворень в ділянці пряма кишка - задній прохід), ми в більшості випадків відмовляємося від рентгенологічного дослідження в положенні вниз головою, що більш детально описано на с. 218 глави, присвяченій неправильним аноректального утворень (див. Рис. 116, в) -
б) дослідження з контрастною масою неприпустимо у випадках гострої та повної непрохідності кишечника (рис. 56), тому що внаслідок може погіршитися стан хворого, якому загрожує аспірація, а також зазвичай для цього немає часу. Зовсім по-іншому йдуть справи при неповній прохідності, коли таке дослідження з контрастною масою вважають обов`язковою умовою супутнім дополненіем- введена маса до операції отсасивается-
в) при картині хвороби, яка натякає на невелику непрохідність кишечника, не обійтися без ирригоскопии. Іноді дуже важко з`ясувати, чи маємо ми справу з вродженою атрезією самого дистального ділянки клубової або товстої кишки з одного боку або з вродженим мегаколоном з іншого.
Навіть оглядова рентгенограма не завжди пропонує вирішення проблеми, так як у новонароджених часом неможливо вирішити, розширена чи кишка на знімку тонка або товста, хоча (Zachary) деякі відмітні ознаки є (с. 64). У таких випадках виручає ирригоскопия, що виключає або підтверджує наявність хвороби Гірншрунга або атрезія самого дистального ділянки клубової або товстої кишок, меконіевой ілеусу або патологічного розташування сліпої кишки при неправильному повороті. У самих маленьких дітей для цієї мети добре зарекомендував себе гастрографіі, що володіє не тільки контрастністю, а також зволожуючим і гігроскопічним дією, який притягує і переміщує воду всередину травного апарату. Це його властивість з одного боку дуже бажано, а саме в тих випадках, коли кишечник буквально закупорений згущеним, затверділа вмістом (меконіевой илеус). З іншого боку, однак, він таїть в собі небезпеку зневоднення, здатного викликати у новонародженого стан шоку. Тому дослідження в допомогою гастрографіном неприпустимо до забезпечення дитині внутрішньовенного вливання.
Останнім часом у відповідних випадках (наприклад, при пилоростенозе, інвагінації, ано-ректальної атрезії, гастро-езофагіческом рефлюксі, травмах внутрішньочеревні органів, внутрішньочеревні абсцеси і т. Д.) Виробляють обстеження за допомогою ультразвуку - сонографію, що стала можливою завдяки конструкції нових, сучасних ультразвукових приладів, що дають більш чітке ультразвукове зображення, уточнюючи, таким чином, діагностику і розширюючи діагностичний діапазон сонографии.
У порівнянні з рентгенологічної Скіаскопія і рентгенографія у обстеження за допомогою ультразвуку кілька переваг: дитина не піддається навантаженню іонізуючої радіації, обстеження можна проводити довше і багато патологічні стани зображуються позитивно, прямо, на відміну від рентгенівського знімка, на якому вони часто зображуються лише побічно.
Більш того, є надії, що в майбутньому - мабуть, не надто віддаленому - у відповідних випадках стане можливим обстежити хворого за допомогою ядерного магнітного резонансу.
З приводу всіх способів дослідження при гострих процесах в черевній порожнині необхідно на закінчення підкреслити наступне: діагноз спирається на ретельно зібраний анамнез і сумлінне клінічне обстеження. Лабораторні та рентгенологічні методи, всупереч їх важливого значення, а часом навіть їх незамінності, все ж знаходяться на другому плані і служать, з одного боку, для підтвердження ясного діагнозу, а з іншого - для обґрунтування прийняття рішення в сумнівних, спірних випадках. Найбільш важлива для постановки діагнозу - клінічна картина хвороби.
оперативні доступи
Перш дитячі хірурги дотримувалися принципу виконання розрізу не але фасції, а але м`язам, в результаті чого перевага віддавалася, наприклад, аноректального розрізу перед Параректальним. Анатомічні дослідження побудови передньої черевної стінки, її нервового забезпечення, а також великі статистичні роботи показали, що ці розрізи не підходять, так як вони часто призводять до дегісцепціі і евісцераціі. Однаково не підходить звичайний параректальної розріз з відведенням в серединному напрямку прямого м`яза живота, так як він порушує іннервацію m. recli, що і може спричинити за собою його парез пли грижу.
В даний час спостерігається прагнення до застосування таких доступів:
а) по черзі розрізу. Його невигодою є обмежений масштаб. Він задовольняє завжди при звуженні воротаря (пилоростенозе), часто також при інвагінації.
б) Добре гояться також поперечні розрізи, що дають прекрасний доступ і відповідні наприклад для атрезії дванадцятипалої кишки, обструкційної жовтяниці, атрезії тонкої кишки. Оперуючи новонародженого, необхідно ізолювати і перев`язати пупкову вену. Дегісценціі рани з подальшою евісцерація зустрічається дуже рідко. Останнім часом ми вдаємося до поперечному розрізу - в більшості випадків вище пупка, а в разі потреби також нижче нього - все частіше.
в) при вроджених гострих процесах в черевній порожнині, коли передопераційний діагноз не завжди поставлений абсолютно точно, підходить також парамедіальний розріз, при якому прямий м`яз живота відсувають в латеральному напрямку. Доступ широкий, а ропа заживає міцно: коли віддалена в латеральному напрямку м`яз повернеться на своє початкове місце, вона надійно прикриває шов очеревини і шов апоневрозу прямого м`яза живота.
Необхідною вимогою, звичайно, є падежное кріплення дитини під час операції, а також попередження термовитрати.
Про власне оперативному доступі буде згадуватися в разі потреби у відповідних розділах. Тут доречно навести лише кілька загальних зауважень:
а) оперуючи новонародженого, у якого пупковий канатик ще по відокремився, його видаляють електрокаутером-
б) не маючи можливості добре і досконально орієнтуватися на рахунок характеру патологічного відхилення, виробляють швидку евентрація, яку дитина зазвичай виносить дуже добре, без будь-якого шоку, так як брижі його тонкого кишечника (мезентерій) найчастіше в повному обсязі прикріплена до задньої стінки черевної порожнини . Зайвий раз необхідно підкреслити, що аномалії розвитку через свого безлічі і різноманітності змушують виконати повну ревізію всього травного тракту. Ніколи не слід обмежуватися однією постановкою діагнозу, незважаючи навіть на те, що він досконально висвітлює і пояснює сутність захворювання, якщо не досліджена вся черевна порожнина
в) розріз повинен бути достатньої довжини з метою отримання потрібного доступу і поля зору, щоб без утруднень переконатися в характері патологічних-анатомічного процесу-
г) при виявленні в черевній порожнині рідини необхідно перш за все визначити, чи не маємо ми справу з перитонітом на грунті перфораціі- в позитивному випадку необхідно шукати її місце расположенія- перфорація найчастіше зустрічається на клубової і, слідом за нею, на дванадцятипалої кішках-
д) якщо точний діагноз не поставлений до операції, то слід приділити особливу увагу місцям так званих ембріональних процесів (воротареві, дванадцятипалій кишці, вигину дванадцятипалої і худої кишок, ілеоцекальногообласті), в яких найбільш часто зустрічаються вроджені аномаліі-
е) вибирають такий оперативний доступ, щоб раз і назавжди вирішити весь болючим процес, уникаючи по можливості паліативних хірургічних методів і доступів. Нами, наприклад, не виводиться кишка назовні і не робляться антепозіціі, а проводиться резекція і накладається анастомоз, хоча в зазначених випадках без коливанні накладається колостома (див. Хвороба Гіршпрунга, аноректальні неправильні освіти, пороки розвитку).
Ймовірно можна не додавати і все знов не підкреслювати, що саман віртуозна операція, виконана руками самого спритного хірурга, приречена на пропав, якщо дитину не забезпечити і не виходжувати належним чином до операції, під час її проведення, а також після операції.
