Гострий апендицит - клінічна картина - гострі процеси в черевній порожнині у дітей

Клінічна картина у дітей більш старшого віку відрізняється від такої у повзунків і грудних дітей.
З цього, отже, випливають діагностичні помилки: заміна з гепатитом, холециститом, жовчнокам`яну хворобу. Однаково небезпечним може бути тазове розташування і тільки трохи менше ретроцекальное. Болі бувають різного типу і різного ступеня. Загалом можна сказати, що вони збільшуються в міру розвитку запалення і стихають при його відходження. Переважна більшість хірургічних запалень, які переходять в стадію нагноєння, відрізняються нічними болями, що не дозволяють хворому заснути і носять конвульсіонний характер. Такі болі слід приймати не тільки в якості симптому апендициту, а також в якості одного з показань до операції. Але дитина з запаленням червоподібного відростка, який раптово весь уражається гангреною і нервові з`єднання якого зруйновані, може іноді порівняно спокійно спати- це, право, виняток, але як раз виключення цього роду можуть стати причиною пізнього або неправильного розпізнавання діагнозу.

Мал. 99. У дорослих і більш старших дітей добре за рекомендував себе так званий "тест двох питань" ( "2 questions test") (Thorek). Перше питання: "Де почалися болі?" Відповідь: "По всьому животу або біля пупка".
Мал. 100. Друге питання: "І де боляче зараз?" Відповідь: "У правому нижньому квадранті живота". Якщо відповідь на обидва ці питання а такий, як тільки що наведено, то "тест двох питань" можна вважати позитивним: хворий в більш ніж 2/3 випадків страждає гострим апендицитом
Клінічна картина у дітей більш старшого віку. Першим симптомом є болі, що призводять зазвичай хворого до лікаря. Часом вони з`являються з самого початку в правої клубової області, іноді біля пупка і, нарешті, найбільш часто зустрічається тупа, невизначена біль по всьому животу, яка лише пізніше переміщується в праву клубову область (рис. 99, 100). При розладі обертання кишечника сліпа кишка може розташовуватися де завгодно в животі. З числа ненормальних положень, мабуть, найважливішим є так зване високе розташування сліпої кишки, при якому апендикс знаходиться в правому верхньому квадранті.
Черговим симптомом є блювота, яка трапляється у більш ніж 90% хворих. Іноді вона, однак, мало помітна і приблизно у 10% випадків вона зовсім отсутствует- тоді завжди необхідно задуматися, яке інше захворювання могло дитини осягнути. Навпаки, помітна, в очі кидається блювота, яка часто повторюється, зазвичай вказує на серйозність процесу. При поставленому діагнозі апендициту з яскраво вираженою блювотою, при якому не виявляють інший можливої її причини, рішення оперувати приймають набагато швидше. Цікаво нагадати, як хворий і його батьки в більшості випадків відповідають на питання, рвало чи хворого. Відповідь зазвичай не звучить "рвало" або "не рвало", а "він нічого не їв". Батьки при цьому зазвичай переконані, що деякі страви, точніше деякі поєднання страв - наприклад, фрукти та молоко, овочевий салат з майонезом і копченості, морозиво і лимонад - викликають розлад травлення. Звичайно, це питання в анамнезі треба ставити завжди - упор на нього завжди робив Divis. До початку блювоти хворого зазвичай нудить - у нього "засмучений шлунок" (рис. 101) - нудота і відрижки можуть повністю замінити рвоту- важливо те, що у дитини все це супроводжується - хоча далеко не настільки регулярно як у дорослих - відсутністю апетиту.

Мал. 101. Раптове відсутність апетиту, позив на зригування і блювання - тільки три ступеня одного і того ж симптоми: а- намічене розширення апендикса: анорексія б - розширення середнього ступеня: тошнота- в - помітне розширення: блювота (Thorek).

У зв`язку з цим не можна не згадати наполегливого, дуже значного опису Jirasek, в якому він запобігливо, з піднесеним вказівним пальцем приводив цитату - відоме повчання Сор: "Якщо хто-небудь серед повного здоров"я вражений відсутністю апетиту і болями в животі, то необхідно дбайливо і уважно за ним стежити, підозрюючи апендицит! " Це зауваження виправдало себе в нашій практиці не раз, причому не тільки при розпізнаванні апендицитів, а також при консервативному лікуванні: якщо при консервативному лікуванні, коли дитина голодує, отримуючи один тільки чай, не бажає є, то це дуже підозріло і вказує на те, що запалення прогресує і, цілком ймовірно, знадобиться операція. Не настільки надійним, хоча дуже корисним, симптомом є бажання дитини поесть- в такому випадку запальний процес зазвичай починає стихати. Ця ознака, однак, менш надійний, ніж відсутність апетиту. Ми спостерігали дітей з флегмонозним апендицитом, які наполегливо вимагали поїсти - наприклад, сосиску.

Мал. 102. Апендикс, що виходить в малий таз, до правого сечоводу, до сечового міхура, може бути причиною утрудненого, ускладненого сечовипускання.

Третє місце серед суб"єктивних, анамнезіческіх симптомів займає розлад рухливості кишечника. Діти більш старшого віку в більшості випадків страждають невеликим замком. Переважно абсолютно невеликим, навіть непомітним, який виявляють тільки тоді, коли задають питання на рахунок останнього стільця. Тоді з"ясовують, що дитина, у якого стілець буває регулярно щодня, раптом за протягом доби-двох НЕ справляв нужду. Також затримка відходження газів у дітей не настільки виражена, як у дорослих. Та попри це також у дітей зустрічається глибоко і міцно вкорінене помилкове уявлення, ніби-то саме запор лежить в основі всього зла. В такому випадку, однак, запор не вважають симптомом хвороби, а приймають його за саму хворобу. З цього випливає все знову і знову повторюється небезпечне неподобство, коли дитині дають проносний засіб або клізму або навіть те й інше. Негативні наслідки такого підходу відомі: порушується "фізіологічний лубок" (Jirasek), накладений організмом на хворе, уражене запаленням місце, має місце порушення доцільно сповільненій перистальтики, внаслідок чого запалення поширюється набагато швидше. Загально відомо, що у хворих з дачею проносних або з клізмою діагностичні помилки і перфорація апендикса зустрічаються набагато частіше і прогноз, отже, набагато гірше.
Апендицит часом, навпаки, поєднується з проносом, зокрема при наступних обставинах: якщо апендикс здавлює сигмовидную кишку, якщо він розташований в малому тазу і, особливо, якщо він стикається з прямою кишкою, якщо апендицит є продовженням хворобливого проносу і якщо дитині дали проносне засіб-нарешті, у маленьких дітей, у яких - як наводиться нижче - апендицит проявляється гарячковим захворюванням, поєднаним з блювотою і проносом.
Червоподібні відростки, що стикаються з правим мочеточником і виходять в малий таз до сечового міхура, можуть стати причиною утрудненого сечовипускання хворих: вони мочаться більш часто, відчувають позиви мочитися, а як виняток має місце затримка сечі (рис. 102).
У дівчаток ніколи не треба забути запитати про місячні (менструація, болі між двома менструальними періодами, дісменоррея, гематокольпос), а також про можливі виділених із статевих органів. Розглядаючи ці труднощі, необхідно діяти особливо обережно. Ми бачили безліч перфорованих апендиксів внаслідок помилкового діагнозу початку менструації, місячних і т. П.
З числа загальних об"єктивних симптомів важливе значення має пульс, зокрема, якщо він невідповідно прискорений в порівнянні з температурой- в такому випадку він вказує не лише на апендицит, але також на необхідність оперувати. Дихання зазвичай поверхневе і воно більш прискорено в більшості випадків тільки при переході інфекції на брюшіну- при перитоніті така зміна дихання може стати до того помітним, що при першому швидкоплинному погляді на дитину воно може привести до помилкового діагнозу запалення легенів. До температурі понад старших дітей відноситься все, що і до дорослих: вона підказує лише небагато, будучи зазвичай тільки мало підвищеної. Якщо вона підвищена - більш 39-40 ° С -, то вона в більшості випадків - хоч і не завжди - виступає проти діагнозу апендициту.
Багато що підказує спостереження за загальним станом дитини: чи з`явився він в лікарню пішки, не кульгає він на праву нижню кінцівку, як він підіймається на медичний стіл, як він на ньому повертається, як сідає, наскільки він виглядає "болісно".
Часто корисно виявити, як дитина відреагує, коли йому наказують закашлявся, повернутися в ліжку, сісти. Якщо він, змінюючи положення, кашляючи, доповідає, що йому боляче або що наявні болі загострилися, то це досить надійний ознака, що вказує (при наявності також інших симптомів апендициту), що це прогресуючий вид запалення. Негативний результат такого обстеження, однак, не виключає запалення, як ми особисто могли багато раз переконатися. Ми бачили дітей, які бажають сидіти, повертаються з боку на бік, чи не показують місця більш вираженого болю або загострення болю, і все одно у них було просунувшись запалення червоподібного відростка, що обіцяє перфорацію.
Найважливішим для розпізнавання дитячого апендициту і для прийняття рішення, оперувати чи або вичікувати, є ретельне місцеве обстеження живота, беззастережно повторюване в невизначених і неясних випадках. Обстеження абсолютно необхідно починати з огляду, в той час як пальпацію живота, обстеження через пряму кишку і інші дослідження (мигдалини і т. П.) Залишають нарешті: ці методи обстеження, навіть якщо їх виконувати гранично обережно, можуть у маленьких дітей викликати невдоволення, недовіру, страх. Внаслідок цього оцінка результатів обстеження мало надійна, а іншим разом вони зовсім оценіма.
У більш старших дітей не треба забувати, що вони добре обізнані і що вони, побоюючись операції, дуже добре вміють приховувати істину. Зайвий раз треба підкреслити, що необхідно виконати всіх п`ять способів дослідження (зовнішній огляд, аускультацію, перкусію, пальпацію, обстеження через пряму кишку), завжди дотримуючись зазначену черговість. Тільки дуже досвідчений лікар у випадках абсолютно певного захворювання може дозволити собі пропустити один із способів обследованія- але ніколи, проте, в неясних випадках.
Огляд, аспекція, підказує дуже багато про стан передньої черевної стінки: чи бере участь живіт в диханні чи ні, який стан нижніх кінцівок. Якщо передня черевна стінка рухається вільно і повно, то ще при аспекціі можна виключити перехід запального процесу в вільну черевну порожнину. Протилежне говорить про подразнення або запаленні очеревини. При простому апендициті хворий приходить часто пішки, причому не раз він - принаймні діти більш старшого віку - долонею здавлює область апендикса (рис. 103). При ретроцекальном положенні він може кульгати на праву нижню конечность- лежачи, він злегка згинає обидві і, зокрема, праву нижню кінцівку в стегні. Коли дитину попросять сісти або повернутися на бік, він іноді до того, як це зробити, знову долонею здавлює ілеоцекального область.

Мал. 103. При апендициті дитина часом долонею здавлює область апендикса.
Джерелом цінної інформації є аускультація. У міру розвитку запального процесу і його можливого поширення, зокрема в вільну черевну порожнину, зменшуються акустичні явища, обумовлені кишковою перистальтикою. Але ми часто спостерігали бурхливо поширюються з перфорованого червоподібного відростка перитоніти при помітно роздратованою і підвищеної перистальтики.
У деяких посібниках зустрічається прагнення описати аускультаціонние, акустичні явища, якісно і кількісно змінюються в залежності від того, який саме процес відбувається в черевній порожнині. Виключно важливо, звичайно, забезпечити введення початківця лікаря в проблематику аускультації живота. Але в цій справі найважливіше - практика, тому що не завжди можна словами передати все те, що сприймається і досконально аналізується. Тому ми при практичних заняттях, під час стажувань і на лекціях завжди прагнемо змусити студентів - правда, не завжди з успіхом - переміщати при аускультації легенів і серця фонендоскоп на кілька сантиметрів нижче з грудної клітки на живіт, навчаючись, таким чином, правильно оцінювати почуте ними в животі, нехай це нормальне або хворобливий стан.
Перкусією досліджують не тільки акустичні явища в животі (розташування, характер і диференціювання барабанного простукування - тимпаніту, кордону притуплення звуку печінки, присутність вільної рідини в черевній порожнині), але перш за все звертають увагу на болючість при перкусії, на стан напруження м`язів передньої, бічної і задньої черевних стінок. Дуже важливе значення має ознака Plenies, який означає не тільки - як досить часто вважають - перкуторно хворобливість, але також захисне скорочення передньої черевної стінки (Jirasek), т. Е. Сигналізує, що запальний процес з червоподібного відростка поширюється або вже поширився в очеревину. Таким чином, він відноситься до симптомів, що показує до операції.

Мал. 104. Дитину обстежують в положенні лежачи з витягнутими (а), зігнутими (б) кінцівками або або сидячи, або на руках медсестри або матері (в).
Пальпацией (рис. 104) обстежують дуже дбайливо, теплою рукою, починаючи з тієї частини живота, де припускають найменшу біль, і тільки потім переходять до правої клубової області. Не треба забувати обстежити хворого з боків і ззаду. Пальпують не тільки в положенні лежачи на спині з зігнутими в колінних і тазостегнових суглобах нижніми кінцівками, а також в положенні з витягнутими кінцівками. Ми багато разів переконувалися, що дитина, яка не вміє розслабити м`язи живота при злегка зігнутих кінцівках (це згинання підтримує активне функціонування м`язів живота), розслаблює їх зовсім добре при витягнутих нижніх кінцівках. Дуже цінним джерелом інформації є пальпація сидить дитини, якого мати або медсестра тримають на руці, або який при обстеженні сидить. Лікар, пальпіруя живіт, в такому випадку постає позаду нього. Цей спосіб обстеження дає хороші результати особливо у грудних дітей і повзунків. Дуже часто тільки цим способом можна виявити справжню біль і захисне напруження м`язів, що напружуються дитиною при крику, страху і, взагалі, при обороні проти нашого, нехай самого дбайливого, пальпірованіе. У простого апендициту виявляють явну, постійну, хоч і не дуже інтенсивну, біль, без захисного напруги м`язів. У флегмонозного апендициту чутливість при пальпації набагато більше, захисне напруження м`язів виявляють на площі величиною не більше долоні. У гангренозного апендициту пальпаторная чутливість і захисне напруження м`язів виражені ще набагато більше. У неперфорованого апендициту зона пальпаторно хворобливості і захисного напруження м`язів не виходить за серединну лінію. В іншому випадку можна зазвичай запідозрити перфорацію. Синдроми У lumber g і Rovsing вказують на те, що запальний процес поширюється або вже поширився з червоподібного відростка в вільну черевну порожнину. Спосіб пальпації при підозрі на ректоцекальний апендициту описаний нижче (с. 262).
Наводять ще багато ознак і симптомів, що полегшують розпізнавання гострого апендициту або уточнення його характеру. У більшості випадків визначають тільки 3 найбільш відомих: ознака Blumberg (рис. 105) (Щоткіна - Блюмберга), Rovsing і Plenies. Інші симптоми швидше за все підтверджують більш-менш ясний діагноз. Непогано було б дати нову оцінку їх значенням (рис. 106, 107).

Якщо треба завоювати довіру дитини і домогтися його сприяння при всіх щойно названих способах обстеження, то це в першу чергу відноситься до обстеження через пряму кишку (рис. 108). Зокрема дуже важливо бережно проникати в кишку через сфінктери щоб уникнути помилкової оцінки проходження обследующего пальця через судорожно, спазматично стислі сфінктери (що дитиною сприймається як дуже неприємного відчуття) в якості позитивного діагнозу. Добре зарекомендувала себе фраза: "Зараз тобі дамо цілющої мазі, щоб біль в животі пройшла". Інакше обстеження через пряму кишку буде обмеженим, важко оценімим і, внаслідок цього, марним. Незважаючи на це, однак, як раз у дітей, чий апендикс може глибоко виходить в малий таз, не можна від цього обстеження в більшості випадків відмовитися.
Мал. 106. Випробування чутливості in. psoas (3). Правій нижній кінцівкою виконують гиперєкстензии тазостегнових го суглоба (1). Цим не діагностують апендицит, а скоріше локалізують запалений, ретроцекально розташований червоподібний відросток (2).

Мал. 107. Випробування чутливості m. obturator int. (2). Зігнуту в коліні і бедренном суглобі праву нижню кінцівку круговим рухом обертають всередину (1). Знову не діагностують, а скоріше локалізують запалений тазовий апендикс (3).


Мал. 108. Обстеження через пряму кишку гранично важливо. Воно - і тільки воно - може позитивно діагностувати дитячий тазовий апендицит.
Раніше вважали, що відмова від обстеження через пряму кишку є серйозною помилкою. На нашу думку, таке обстеження можна пропускати тоді, коли діагноз і лікування не зовсім з`ясовані. У такому разі не обстежити дитину через пряму кишку - груба, велика помилка. Навпаки, якщо діагноз і спосіб, метод лікування - будь воно консервативне або оперативне - абсолютно зрозумілі, то як виняток можна від обстеження через пряму кишку відмовитися.
Клінічна картина апендициту у повзунків і грудних дітей досить часто відрізняється від того, що було тільки що сказано. Про біль можна іноді судити по плачу або виразу обличчя. Не раз не відразу вдається визначити, що у нього болю саме в животі. Зате блювота буває виразною. Розлад прохідності кишечника, що виявляється у більш старших дітей помірною затримкою відходження газів і стільця, тут, навпаки, вкрито зазвичай проносом, але понос у грудних дітей є майже завжди. Пульс і дихання орієнтують лише трохи. Дитина з прискореним диханням часто виглядає як із запаленням легенів, принаймні при першому, швидкоплинному обстеженні. Температура в більшості випадків сильно підвищена. Проявом апендициту у грудних дітей, а найчастіше також у повзунків, є захворювання, поєднане зі блювотою, проносом і високою температурою і лихоманкою, тобто те, що педіатрами називається гострою диспепсією, гострим ентероколітом, токсикозом.
Чи можливо диференціювати такий апендицит у повзунка і, зокрема, у немовляти з простою гострої диспепсією ще до перфорації у вільну черевну порожнину або до освіти периапендикулярних абсцесу? На нашу думку, в більшості випадків цього захворювання це представляється можливим. По-перше, необхідно враховувати, що апендицит в грудному віці зустрічається виключно рідко, але все таки він зустрічається. У повзунків він з`являється набагато частіше. По-друге, при всіх гострих гастроентеритах, ентероколітах, диспепсії і токсикозах необхідно завжди регулярно все знову і знову обстежити живіт усіма п`ятьма описаними способами, але перш за все ретельно виявляти і стежити за чутливістю черевної стінки і захисним напругою м`язів, зіставляючи стан обох половин живота, зокрема у сидячого дитини або на руці у матері або медсестри і все знову і знову обстежити його через пряму кишку. Слід також підвищувати увагу тоді, коли під час лікування загальний стан дитини погіршується всупереч початкового успішному лікуванню. Весь час необхідно пам`ятати, що причиною такого погіршення може бути не одне лише прогресування, рецидив або загострення основного захворювання, але також уже його ускладнення, що вимагає операції. Що стосується захисного напруження м`язів, то треба знати, що у самих маленьких і грудних дітей воно не завжди розвивається так, як спостерігають у більш старших дітей, особливо у ослаблених, зі зниженою реакцією організму і під дією антибіотиків або кортикоидов дітей, так як вони можуть в значній мірі спотворити всю клінічну картину захворювання. Іноді місцевий діагноз живота і вся клінічна картина, в якій переважає невпинна блювота, справляє враження швидше гострого процесу в черевній порожнині ілеусного типу, ніж запального. До речі, це ще не біда, тому що те й інше захворювання вимагають операції, якщо, звичайно, не прийняти стан за паралітичну непрохідність кишечника і тільки невдача консервативного лікування не наводить на правильний, але часом більш менш пізній діагноз хірургічного процесу. Пальпаторно хворобливість іноді доводиться розцінювати тільки по загальній реакції хворого: по раптового почервоніння при пальпації, раптового розширення зіниці, самовільним рухам кінцівок, коли дитина своєю рукою схоплює обстежують руку лікаря, згинає нижні кінцівки, зокрема праву. Маценко каже: "Дитина підтягує праву ногу, а рукою відштовхує хірурга."
Пульс і дихання в більшості випадків не мають такого значення, як у більш старших дітей. Але деяке значення вони все таки мають навіть в цьому ранньому віці. Абсолютно недостатньо однієї реєстрації числа вдихів або пульсу, а необхідно за ними стежити динамічно так, як це роблять, наприклад, при важких контузій центральної системи. Постійно збільшуються значення вказують на прогресуючу інфекцію і на її проникнення з запаленого червоподібного відростка в черевну порожнину.
Найважче розпізнавання - якщо взагалі його можна розпізнати до операції - новорожденческого апендициту. Про нього в ЧССР писали Stuj, Hajkova і Zahor, дуже влучно і дотепно назвавши його "апендицитом першого місяця". Симптоми невиразні, захворювання іноді протікає сверхостро, внаслідок чого дитина гине через кілька годин, а іншим разом воно носить затяжний характер. Починається воно з відмови дитини від їжі, з блювання, проносу або запору, часом зі здуття живота. Зустрічається підвищена температура, навіть лихоманка, іноді занепокоєння, судоми. У світі до сих пір опубліковано, ймовірно, не більше 60 випадків цього захворювання.
Незважаючи на досвідченість обследующего лікаря, який вміє добре обстежити і поводитися з дітьми, все ж він порівняно часто стикається з хворим - в більшості випадків у віці 2 -4 років -, у якого отримані при повторних обстеженнях результати важко розцінюються, а діагноз буває невизначеним. Тоді не залишається нічого іншого, тільки операція, хоча відомо, що при такому підході один "безневинний" апендикс доводиться на два запальних. Чи правильно діяти саме так? Будь-яка, хоч і найпростіша операція пов`язана з певним ризиком. Тим більше, якщо оперувати серйозно хворого маленьку дитину на підставі підозри мнимого запалення червоподібного відростка, якого при операції не виявляється, наприклад, в інкубаційному стадії важкого інфекційного захворювання. Під питанням знаходиться, наскільки навіть порівняно невеликим втручанням під нетривалим загальним знеболенням ще більше знизиться загальна витривалість дитини, не утворюють чи внаслідок в очеревинної порожнини locus minoris resistentiae і ухилом чи в результаті цього в негативну сторону рівновагу, порушену вже основним захворюванням. Мені пригадується одна така захворювання: дівчинку 4 років поклали в лікарню з підозрою на апендицит. На підставі чітких очеревини ознак її нарешті оперували. У черевній порожнині виявили досить велику кількість прозорої серозної рідини, а апендикс був тільки "злегка вражений". Ще в першу добу після операції висипалося кілька типових вогнищ вітряної віспи, що вразила згодом шкіру всього тулуба. Післяопераційний період протікав дуже бурхливо, з лихоманкою, блювотою, нагноєнням рани спочатку в подкожу, а потім в очеревині. При симптомах розлитого гною перитоніту, підтвердженого на розтині, дитина загинула. Трагічний результат лягає на рахунок операції. Але чи можна звинуватити лікаря, якого змусили оперувати все більш виражені, виразні симптоми перитоніту?
Дуже серйозні післяопераційні ускладнення, але з вдалим, щасливим кінцем, нами спостерігалися у дітей, у яких фоном захворювання додатково було визначено гострий ревматизм суглобів, пурпура Геноха, брижових лімфаденіт, епідемічний паротит, гострий гематогенний остеомієліт шийки стегнової кістки, важкий грип. Хірургічне втручання, безсумнівно погіршило стан хворого і затягнуло лікування. Майже кожен хірург, принаймні раз у житті, зіткнувся з трагічним випадком, коли оперований їм "на всякий пожежний" дитина загинула, причому діагноз на апендиксі був негативний. Ніхто не в змозі хворому з абсолютною впевненістю гарантувати результат операції.
Jirasek каже: "Як тільки ми коли-небудь зможемо хворому гарантувати абсолютну безпеку втручання, я, не вагаючись, приєднаюся до групи оперують профілактиків. Зараз я цього зробити не можу, так як я не бачу користі і вищого благополуччя хворого в заміні однієї, уявної небезпеки інший, дійсної. Перша з них самовільне, а друга по моєму бажанню, внаслідок чого я за другу відповідальний більше, ніж за першу ". Це заява, звичайно, до дорослих і, можливо, до більш старшим дітям. Той, хто, однак, спостерігав важке і затяжне ізнемоганіе маленьких дітей з перитонітом на тлі перфорації апендикса, коли навіть зараз, всупереч можливостей, що надаються антибіотиками, регидратацией, імунотерапії, антишокова лікуванням, кортикоїдними засобами, їх життя знаходиться під загрозою і висить на ниточці, по-моєму, але принаймні у відношенні самих маленьких дітей, повинен відстоювати радикальну точку зору. До радикалам буде ставитися також той, хто бачив безповоротно знищені внаслідок нагноєння придатки матки.
Хочеться згадати про практику, яку я спостерігав в США, Канаді та Великобританії. Які не співпрацюють дітям вводять 5 мг пентобарбіталу на 1 кг маси в 10 мл фізіологічного розчину (або в свічці) через пряму кишку. Дитина заспокоюється і через 20 -30 хвилин засинає. Обстеження тоді відбувається надійніше: будь-яка вольова м`язова спазму проходить, але справжнє захисне м`язову напругу залишається. Завдяки цьому можна порівняно надійно виявити при пальпації справжню біль: як тільки обстежує рука лікаря наближається до болючої області, дитина прокидається, але знову швидко засинає, як тільки обстежує рука покинула уражену область. Цей спосіб обстеження вважають дуже корисним при діагностичних коливаннях у дітей, яких не можна обстежити іншим способом. Само собою зрозуміло, що протипоказана дача опіатів, що перекривають як пальпаторно чутливість, так і захисне напруження м`язів.