Кістозні утворення в черевній порожнині - гострі процеси в черевній порожнині у дітей

Rickham вважає, що саме Calder одним з перших описав в 1733 році ентерогенную кісту, а після нього тільки Terrier і I.ecene (1904), а також Budde (1912). Також в ЧССР кістозні внутрішньочеревні освіти перебували в центрі уваги: Bartak, Diris, Kafka, Kostlivy, Kluska, Krystalck, Crrkal, Malrk, Mazal. Tosovsky. Vyborny. Однією з новітніх є робота Tldskal. Ці утворення можуть спричинити за гобой гострі процеси в черевній порожнині.

Термінологія і класифікація

Аж до 1937 року, коли Ladd опублікував свою роботу про подвоєння травного тракту, в літературі по кістозним утворень черевної порожнини панувала часто неточність і змішування різних понять і термінів. Для дитячого віку добре підходить наступна класифікація:

Подвоєння травного тракту (дублікатури, ентерокісти, ентерогенниє кісти, ентерокістома)

Якраз для цієї групи характерно вживання самої різної термінології. З числа понять, що вживаються більш менш в минулому, сюди ще відносяться: інклюзние кісти, ileum duplex, гігантський дивертикул, шлунково-грудні кісти і т. П. Останнім часом найбільше в побуті є вираз "подвоєння ", Введене Ladd і Gross з тим обґрунтуванням, що кожне з цих захворювань подібне з деяким відділом травного тракту, хоч і не завжди з тим, з яким воно пов`язане. З патолого-анатомічної точки зору подвоєння травного тракту є вродженими, порожніми утвореннями кулястої або циліндричної форми (рис. 60) різної величини: від сливи через яблуко до дині. Вони дуже тісно пов`язані з травним трактом, з яким у них - це дуже важливо для хірургічного втручання - загальні живлять судини, іноді навіть частина спільної стінки. Ця стінка утворена гладкими м`язами, розташованими в один, два і більше слоев- вона порівняно товста на відміну від такої, наприклад, у хілозних або лімфатичних кіст, яка дуже тонка. Зсередини ці освіти вистелені відповідної слизовою оболонкою (шлунка, тонкої або товстої кишки). Слизова оболонка, однак, не завжди може відповідати слизової того відділу травного тракту, на рівні якого ці освіти находятся- більш того, ці слизові можуть бути різного типу.

Мал. 60. Захворювання на тлі дивертикулу Меккеля: а - странгуляція дивертикулом тонкої кишки-б - пупковий свіщ- в - виразкова язва- г - дивертикуліт в перфораціей- д - інвагінація- е - перекручування дивертикулу.
Слизова оболонка в більшості випадків добре зберігається, але може дивуватися некрозом внаслідок здавлення або отруєння власними ензимами. Відповідно до типу слизової оболонки змінюється характер секрету в подвоєнні: в разі шлункової слизової оболонки рідина буває водяний, прозорою, кіслой- при виразці геморагічної. Вистелені кишковим епітелієм кісти містять слиз, а при з`єднанні з кишечником стілець і гази. З`єднання з травним трактом, однак, зустрічається рідко. Такі кісти можуть утворитися в будь-якому місці, починаючи з кореня язика до прямої кишки. Abrami і Dennison (1961) описують навіть подвоєння порожнини рота (stomatodeum duplex). Найбільш часто вони зустрічаються в області тонкої кишки по сусідству з илеоцекальной областю. Особливою різновидом цих кіст є довгасті, овальні освіти, що відходять від тонкої кишки і входять через особливу щілину в очеревині в заднє середостіння, найчастіше в паравертебрально напрямку вправо. Не раз вони зустрічаються у дітей, уражених також іншими дефектами і аномаліями, вадами розвитку, перш за все ущелинами хребців, хворобою Maydl - Klippel - Feil і spina bifida.
патогенез: А) розлад розвитку дивертикула Меккеля. Він, однак, завжди розвивається на брижових стороні. Крім того, цією гіпотезою чи не пояснюється виникнення подвоєнь в інших відділах травного тракту.
б) Bremer вважає, що вони виникають внаслідок розлади реканализации на ранній ембріональній стадії розвитку кишечника, який в певному періоді щільний, без просвіту (див. кишкова атрезія). Тільки пізніше починається утворення вакуолей, які втратили або повністю, або частково зв`язок з кишечником. Якраз з цих вакуолей і виникають дані освіти. Ця теорія, однак, не пояснює, чому вони зустрічаються завжди на протилежній брижі стороні і чому їх епітелій не завжди відповідає епітелію відповідного прилеглого відділу кишечника.
в) Lewis та Thyng часто знаходили дивертикули на травному тракті плодів поросят, кроликів, кішок, ягнят і людей, зокрема на клубової кишці. Ці утворення, що не мають нічого спільного з ductus omphalomesentericus, зазвичай зникають, але іноді можуть стати причиною подвоєння.
г) Saunders зазначає, що діти з подвоєнням часто вражені також вадами розвитку хребта. Ці подвоєння тяжем сполучної тканини пов`язані з розщепленим ділянкою хребта. Він ці дефекти вважає залишками canalis neuroentericus, що викликає як ущелини струни, і, тим самим, корпусів хребців, так і дає імпульс для виникнення дивертикулів товстої кишки початкового травного тракту. Це тлумачення, ймовірно, годиться для пояснення лише деяких подвоєнь, але не тих, які утворилися вздовж довгих відділів травного тракту.
д) За Grob вони виникають внаслідок вад розвитку спинний струни. У міру відщеплення струни від ентодерми в дорсальном напрямку від первинної кишки утворюються дівертікулярная нарости, які нарешті можуть перетворитися в кістозні або трубчасті освіти, розташовані завжди на стороні брижі і мають різну форму. Вони можуть бути пов`язані з хребтом, можливо расщепленним- гістологічний їх склад найрізноманітніший. З огляду на те, що вони в міру розвитку кишечника вдруге переміщаються в дистальному напрямку, їх знаходять частково в грудній клітці, а частково в черевної порожнини.
З огляду на те, що даний посібник займається виключно процесами в черевній порожнині, в стороні залишаються подвоєння, що зустрічаються в грудній клітці, але відходять від дванадцятипалої або тонкої кишок і викликають появу симптомів подвійного типу: в разі розтягування під впливом кишкових газів і рідини вони можуть здавити серце , легкі і стравохід (звідси і перемежовуються кардіореспіраціонние ознаки), або, можливо, від стравоходу (езофагіт, гематемез). Якщо вони містять шлункову слизову і Сецернірующая шлункові соки, то може виникнути виразка з ознаками кровотечі, мелени і анемії.
клінічна картина. Вони можуть з`явитися в будь-якому віці, але особливо у новонароджених і грудних дітей, найбільш часто на першому році життя.
а) Як виняток вони не виявляються - у хворих немає ускладнень.
б) Часом у хворих зустрічаються перемежовуються труднощі: невизначені болі в животі, раз у раз блювота, часткове розлад кишкової прохідності, що проявляється затримкою стільця і неотхожденіе газів різного ступеня. Також хронічне або повторювана кровотеча з кишечника, при якому, нарешті, на перший план виходить мелена з виразною анемією, зокрема у таких подвоєнь, які містять шлункову слизову і з`єднані з іншим кишковим апаратом. Іноді в черевній порожнині виявляють кістозне освіту, вільно рухоме, характер якого можуть розпізнати тільки при операції, до якої, як правило, не можна диференціювати ні брижеечную кісту, ні тератому, якщо на оглядовій рентгенограмі немає кальцифікація. Для виключення можливості наявності гідронефрозу часто можна обійтися без інфузійної урографії.
в) Деякі хворі поступають в лікарню з симптомами гострої непрохідності кишечника, найчастіше неповної, часткової: у них колікообразние болю в животі, блювота, розлад прохідності кишечника, об`єктивно обумовлений здуття живота, видимі на око контури кишкових петель і перистальтика. При пальпації живота часом промацують кістозне, зазвичай безболісне утворення різної величини і форми, вільно рухається.
Гострий процес в черевній порожнині при подвоєнні травного тракту виникає різним способом. Внаслідок безпосереднього здавлення кишечника закривається його просвіт іншим разом в результаті здавлення брижових судин виникає некроз відповідної кишкової петлі. Буває, що кіста, зокрема змінена запальним процесом, тріскає і настає кровотеча у вільну черевну порожнину. Кісти менше розміром можуть спричинити за собою інвагінацію. Vyborny описав інвагінацію, причиною якої була кіста сліпої кишки, і закручування кісти. Іноді в картині хвороби можуть переважати симптоми розвиненого або розвивається запалення очеревини в разі перфорації кісти або сильної кровотечі або у вільну черевну порожнину, або в кишечник.
Правильному встановленню діагнозу сприяє рентгенологічне дослідження, сонографія або, в разі потреби, артеріографія.
лікування. Стьопка кісти тісно прилягає до стінки відповідного відділу травного тракту, з`єднана з нею, у них загальні живлять судини. При спробі видалити тільки одну кісту в більшості випадків засмучують кровопостачання кишки, стінка якої може піддаватися некрозу, хоча (як виняток) було вироблено успішне висічення (Ravitch). У більшості випадків, однак, необхідно провести резекцію кістозного освіти разом з відповідною кишкової петлею з наступним накладенням кишкового анастомозу. Раніше досить часто рекомендували - у випадках, коли не можна було діяти радикально - часткову резекцію з маргіналізацією та ін`єкція склерозуючих розчинів або електрокоагуляцію. В даний час ми до цих прийомів більше не вдаємося. У великого подвоєння дванадцятипалої кишки Gardner і Hart справили кістодуоденостомію (1935), що стала вже класичної. Я вважаю, що в разі, коли резекція неможлива або пов`язана із занадто складним і виснажливим втручанням, найкраще підходить спосіб по Waterston: він видаляє Мукозу в подвоєнні, уникаючи, таким чином, утворення можливих із`язвлепіей з подальшим кровотечею, і широко з`єднує - зазвичай проксимально і дистально, т. е. двома "віконцями" - Кишкова подвоєння з відповідним відділом травного тракту.
У випадках подвоєння всієї товстої кишки хворий не раз вражений одночасним подвоєнням зовнішніх статевих органів і нижніх сечових шляхів. Це дуже складні випадки, що вимагають детального обстеження і лікування-вони, однак, не належать до гострих процесів і, тому, ми про них не згадуємо.
прогноз у подвоєнь більш серйозний, ніж у інших двох різновидів - сальникових і брижових кіст.

Кісти великого сальника (сальникові)

Такі кісти виникають, ймовірно, або внаслідок закупорки лімфатичних шляхів, або в результаті розростання отщепа зачатка лімфатичної тканини, не пов`язаної із судинною системою. Їх величина буває різною: від незначних до дійсно величезних утворень, і форма у них куляста або дольчатая. Їх стінка дуже тонка і вони містять серозну рідина-розташовуються між обома листками великого сальника. У ЧССР Kafka описав таку кісту у дитини 14 і 18 місяців і Tldskal у 4-річної дівчинки.
клінічна картина. Кісти можуть бути абсолютно безсимптомними. Часом вони викликають симптоми, подібні з такими, яких спостерігають при різного роду повільно зростаючих внутрішньочеревних утвореннях, а тільки як виняток вони можуть викликати гостру непрохідність або симптоми закручування або обмеження кісти. Великий величини кістозні утворення неодноразово брали помилково за асцит або, в минулому, за туберкульозний перитоніт. У диференціальної діагностики значення має сонографічне і рентгенологічне дослідження, так як всі зона розташована попереду кишечника, що видно зокрема, при бічній проекції.
Лікування дуже просте: просте видалення (екстирпація або ексцизія), при якому треба прагнути до збереження якомога більшої частини великого сальника.
прогноз дуже хороший.

брижові кісти

Це - тонкостінні освіти, стінки яких не утворені ні м`язовою тканиною, ні епітеліальних покриттям. Вони розвиваються між обома листками брижі, найчастіше тонкої, але також товстої кишок. (При такій локалізації варто було б їх називати мезоколоніческімі.) Ростуть вони зазвичай повільно, досягаючи різної величини. На відміну від подвоєнь вони абсолютно точно відмежовані від відповідної кишкової петлі, завдяки чому їх можна легко видалити без порушення цілісності кишкової стінки або її живлять судин. Ці кісти зустрічаються приблизно в 5 разів частіше, ніж кісти великого сальника, а у жінок майже в 2 рази частіше, ніж у чоловіків. Діти складають майже 1/3 всіх хворих. Вмістом кісти буває серозна рідина і, часом у кіст брижі тонкої кишки - хілозная рідина. Вони виникають з вроджених закритих відщепилися зачатків лімфатичної тканини, не пов`язаних з рештою лімфатичною системою.
Клінічна картина може проявлятися аналогічними, як при подвоєння, симптомами, але не буває кровотечі в травну трубку.
При лікуванні досить зробити просту екстирпацію або ексцизії кісти без резекції відповідної кишкової петлі.
прогноз дуже хороший.
Перший опис цього дуже рідкісного захворювання відноситься по Vaugk співавт. (1948) ще до 1507 році.

Множинні кістозні ураження брижі

Вся брижі, по крайней мере, її переважна частина, заповнена величезним кількістю кіст - малесеньких і великих, або хілозних, або лімфатичних. Вони різної величини: від ледве видимих до кілька сантиметрових. Брижа отечно збільшена, внаслідок чого стала значно товстої, чому сприяє ще сильний фіброз.
лікування. У більшості випадків абсолютно неможливо видалити всі ці кісти. Зазвичай це вдається тільки у кіст більшого розміру. Але навіть цим шляхом можна на багато років вперед поліпшити стан хворих. Нарешті все одно з`являються стану непрохідності або таке накопичення рідини в кишечнику або в черевній порожнині, що загибель невідворотна.

Збережений сечовий проток зародка і його кіста

Сечовий проток розвивається на проксимальної частини alantois. У зародків 10-24 мм довжини сечовий міхур доходить нормально до рівня пупка. Потім він спускається уздовж передньої черевної стінки донизу. Під час сходження його верхня частина все більше звужується, утворюючи тонкий сечовий проток, спочатку з просвітом, але останній пізніше закупорюється. При збереженні цього просвіту сечовий міхур через нега відкритий в пупок, з якого раз у раз капає моча- при маленькому отворі вона капає в непомітному кількості, зрошуючи тільки незначно пупок і його окрестності- при більшому просвіті через пупок може виходити більшість сечі. Устя сечової протоки вистелено або шкірним покривом, або червонуватою випала слизовою оболонкою.
Це захворювання необхідно диференційно діагностувати з гранулемою пупка - швидко і добре реагує на лікування нітратом срібла - і з збереженим жовткових протокою (ductus vitellinus persistens) ,. який з`єднаний з кишечником, внаслідок чого сам характер секретів призводить до правильного діагнозу. Для точного розпізнавання необхідна радіокістограмма: на рентгенограмі в бічній проекції ясно і чітко видно зберігся сечовий проток, що проходить кпереди і догори до пупка. Збережений сечовий проток може легко інфікуватися і додатково ставити дитину під загрозу перитоніту. Тому його треба видалити, як тільки розпізнаванням підтверджують попередній діагноз. Під час операції необхідно діяти так, щоб не розкрити очеревину. Саме таким чином найкраще уникають небезпеки запалення очеревини.
Кіста сечового протоку утворюється при збереженні лише частини сечового протоку і закупорці решти. Вона вистелена тимчасовим епітелієм, подібним з епітелієм сечового міхура. Розташована вона попереду очеревини, між пупком і верхньою частиною сечового міхура. При обстеженні в глибині під пупком виявляють потовщення, яке широко і абсолютно помітно пов`язане з внутрішньою частиною черевної стінки. Це - захворювання дитячого віку, хоча воно описано також у дорослих. Величина потовщення різна: 2-3 - 5 см-більше тільки як виняток. Нерідко ця кіста з`являється раптово, швидко навіть тоді, коли закупорюється гирлі між сечовим протокою і сечовим міхуром. У кістах сечової протоки були описані навіть каміння. Протока може інфікуватися і спричинити за собою виникнення абсцесу, розташованого в центральній лінії в подчревной області.
Для встановлення діагнозу знову важливе значення має оглядова рентгенограма живота в боковій проекції: кіста ясно визначається попереду очеревини, між нею і передньої черевної стінкою не помітні кишки. Кістограмма в бічній проекції показує, що освіта з`єднане прямо з верхньою поверхнею сечового міхура.
лікування полягає в ексцизію.
Ductus vitellinus persistens. Це - з`єднання між кишечником і пупком, довжиною в кілька сантиметрів. З його гирла в пупку виділяється неблаговонний секрет, що заважає хворому. Якщо закриють частину цієї протоки, то утворюється кіста, поєднана, з одного боку, з кишечником, а з іншого з черевної стінкою. Підозра на це захворювання виникає на основі самого характеру секрету.
Точної постановці діагнозу сприяє знову фістулографія, при якій в гирлі в пупку впорскують контрастну масу- рентгенограма покаже з`єднання з кишечником.
Лікування полягає в ексцизію освіти разом з пупком і в ретельному ушивання черевної стінки.