Травматичні пошкодження сечового міхура - гострі процеси в черевній порожнині у дітей

Розрив сечового міхура спостерігали і успішно оперували також у новонародженого (Rusche). Наводиться, що 10% випадків розриву сечового міхура припадають на дитячий вік (Campbell). Розрив міхура часто поєднується з ушкодженнями інших органів: прямий і тонкої кишок і, зокрема, тазових кісток. Наповнений сечовий міхур розривається набагато легше порожнього, який, ймовірно, і не може розірватися, а тільки розірвані уламком кістки при переломі тазу (рис. 145а, б). У літературі зазначено, що розрив міхура зустрічається при кожному третьому переломі тазу.

У деяких захворювань розрив міхура має місце набагато частіше. У таких випадках достатньо зовсім незначного насильства для появи так званого самовільного розриву сечового міхура. Серед захворювань, які є причиною підвищеної уразливості сечового міхура, вказують, в першу чергу, тривалу закупорку в області шийки і сечовипускального каналу, серйозну інфекцію міхура або специфічну, або неспецифічну, абсцеси, пухлини, виразки, тривалий тиск з боку катетера і, зокрема, трофічні зміни при захворюваннях центральної нервової, системи, особливо у параплегії. Campbell оперував хлопчика 10 тижнів з розривом міхура внаслідок закупорки шийки.

Мал. 146. Механізм пошкодження сечового міхура: а - порожній міхур не розривається, але його може розірвати, наприклад, уламок кістки при переломі таза- при частковому заповненні міхур розривається швидше внебрюшинно: б - при пошкодженні наповненого міхура утворюються швидше внутрішньоочеревинні тріщини (оброблено частково по Campbell ).
Необхідно нагадати ще про оперативну травмі міхура в грижовому мішку у дітей, яку ми самі спостерігали. Sowsley і Kirwin спостерігали у 15 дітей з містить сечовий міхур грижею таке поврежденіе7 раз. Цю можливість необхідно мати на увазі при радикальної операції грижі: попереджати пошкодження міхура-якщо таке, проте, статися, то травму необхідно своєчасно розпізнати і лікувати.
З патолого-анатомічної точки зору розрізняють внутрішньоочеревинні і внебрюшінние розриви.
Внутрішньоочеревинні розриви складають близько двох третин розривів сечового міхура. Найбільш часто вони поперечні, але вони можуть приймати саму різну форму-часом стінка міхура в обмежене місці більш менш розтрощена, внаслідок чого сеча звідти просочівается в очеревину порожнину. Якщо сеча просочівается лише повільно, то ємність міхура буває нормальною.
При внутрибрюшинном розриві сеча стікає в черевну порожнину, внаслідок чого згодом розвивається клінічна картина запалення очеревини. Поранень не мочітся- незважаючи на те, що у нього судомні позиви на сечовипускання, у нього нічого не виходить або витужівать лише 1-2 краплі закривавленою сечі. При обстеженні і огляді не раз виявляють гематоми і подряпини в подчревной області, зокрема, в надлобковій. Живіт болісно і неуважно чутливий при пальпації з максимумом болів вище пахової зв`язки, звідки вони віялоподібно поширюються в напрямку пупка і обох стегнових ям. Хворого нудить і, в більшості випадків, рве. На животі виявляють захисне напруження м`язів, знову ж таки з максимумом вище пахової зв`язки. При затяжному, тривалому перебігу хвороби живіт роздутий.
У більшості випадків виявляють ознаки шоку, часто тягне за собою серйозну, дитина не раз надходить до лікарні в коматозному стані або навіть гинуть. При дослідженні через пряму кишку виявляють сильні болі в дугласового просторі. Якщо вчасно не провести операцію, то черевна порожнина заповнюється все великою кількістю сечі, внаслідок чого незабаром з`являються ознаки сепсису і токсемії.
При більшому зіслання сечі в черевній порожнині виявляють вільну рідину, яка спостерігається також на оглядовій рентгенограмі живота, на якій видно, що пливуть в цій рідині кишки. Попри те, що хворий на
протягом 6-8 годин не мочився, в разі повного розриву ні шляхом дослідження, ні перкусією, ні пальпацией не можна встановити розширення міхура вище симфізу внаслідок витоку сечі з нього в черевну порожнину.
Як патогномонічних для внутрибрюшинного розриву сечового міхура раніше приводили ознака Morel (рис. 146а, б, в). При наявності внутрішньочеревно тріщини сечового міхура сеча стікає в черевну порожнину. При положенні пораненого лежачи на спині сеча нагромаджується, перш за все, в дугласового просторі. Якщо ввести катетер в сечовий міхур, то сеча або зовсім не відходить, або тільки в абсолютно незначній кількості. Якщо пораненого привести в сидяче положення, то сеча повертається через тріщину назад в міхур і починає витікати через введений катетер в порівняно великій кількості.

Мал. 146. патогномонічних ознака Morel внутрибрюшинного розриву сечового міхура: а - при внутрибрюшинном розриві сечового міхура сеча відходить в очеревину порожнину і якщо хворий лежить на спині, то вона збирає переважно в дугласового просторі- при введенні катетера сеча або не відходить взагалі, або в незначній кількості - б - якщо пораненого привести в сидяче положення, то сеча через тріщину повертається назад в сечовий міхур і через введений катетер починає відходити в порівняно великій кількості (оброблено частково по Keleтеп).
Діагноз підтверджується також урологічним дослідженням, але не раз важкий стан хворого не дозволяє провести комплексне урологічне дослідження, яке іноді навіть протипоказано. В інших випадках проводять, перш за все, екскреторну урографії), яка може виявити перфорацію міхура. Ще краще вона помітна при цистографії: необхідно, звичайно, вжити більшу кількість контрастної маси (100-200 мл), найкраще з розчином антибіотиків.
При вживанні меншої кількості контрастної маси в разі тимчасового ущільнення тріщини в міхурі (наприклад, сальником) виходить помилкова негативна знахідка і діагноз, внаслідок чого розрив не доказує. В принципі можна розрив виявити шляхом цистоскопії, але при великомасштабному кровотечі цистоскопія, зазвичай мало допомагає і місце тріщини можна виявити, зокрема, якщо більша тріщина не дозволяє заповнити міхур рідиною. В принципі, однак, але наскільки це можливо бажано уникати цистоскопии, так як вона може посилити наявний шок і занести інфекцію.
Ми вже згадували про ознаку Morel. Перш, зазвичай, для встановлення розриву міхура вдавалися до введення катетера: певна кількість сечі упорскували в сечовий міхур і, потім, відсмоктували назад. Тоді можна було виявити наступне:

1. Зазвичай відсмоктують набагато менше сечі, ніж впорснули, внаслідок витоку сечі через тріщину в очеревину порожнину.
2. Іноді, навпаки, відсмоктують набагато більше рідини, ніж вприснулі- тоді цілком очевидно, що через катетер відходить накопичена в очеревинної порожнини сеча.
3. Відсмоктують така ж кількість сечі, яке впорснули.

Мал. 147. При внебрюшинном розриві сечового бульбашки сеча розливається по ходу фасцій в глибину таза- інфільтрації сечі, зазвичай, пери ректальная і ретроперитонеального, велика (див. Текст).

Всупереч цим трьом різним знахідкам, врешті-решт, ми завжди маємо справу з розривом міхура. З цього випливає, що даний спосіб обстеження ненадійний. Більшість хірургів від нього відмовляються (зважаючи на небезпеку занесення інфекції).
При внебрюшинном розриві тріщина розташована на тон частини міхура, що не покрита очеревиною. Сеча розливається (рис. 147) уздовж фасцій в глибину таза, інфільтруючи м`язи черевної стінки, оточення сечового міхура, брюшинную клітковину, простір Retzius. Уздовж сім`яного канатика сеча може просочіваться в мошонку або уздовж сечоводів в поперекову область, де вона може викликати утворення опуклості. У просочених сечею тканин сіра або сіро-червонувате забарвлення, а при тривалому перебігу хвороби вони виглядають як при некрозі і може мати місце утворення абсцесів. У разі інфекції виробляють газ мікробами можна виявити крепитацию.

Мал. 148. цістограмм при внутрибрюшинном розриві.
Мал. 149. цістограмм при внебрюшинном розриві: сечовий міхур шоку
Вище пахової зв`язки можна виявити притуплення при перкусії і захисне напруження м`язів, віялоподібно поширюються з області сечового міхура особливо в латеральному напрямку і але напрямку до пупка. Поранений скаржиться на болі в животі в області сечового міхура. Аналогічно внутрибрюшинному розриву, поранений страждає розладом сечовипускання: раз він випускає тільки трохи змішаної з кров`ю сечі, причому сечовипускання у нього скрутне, хворобливе, а іншим разом він зовсім не може мочитися. При заочеревинному розриві навколо кореня сечового міхура може розлитися велика кількість сечі, що викликає м`яку індурацією, яка добре доказова при дослідженні через пряму кишку. Якщо не почати вчасно лікування, то сеча розливається все далі, настає інфекція, а також ознаки сепсису і токсемії.
Клінічна картина вказує на запалення околопузирного і тазових сполучних тканин. Поранений може перебувати в стані різного ступеня. 
У разі продовження інфільтрації сечі або крові біля кореня сечового міхура останній стискається, зокрема в нижній частині, з обох сторін, а верхня частина виштовхується догори. На цістограмм (рис. 148, 149) сечовий міхур в такому випадку виступає у вигляді довгого, тонкого, овального освіти, що тягнеться від простати в краніальному напрямку аж до краю очеревини, де тінь міхура сплющена. Ця типова шішкообразние форма сечового міхура при цистографії (Prather говорить про міхурі в формі груші, a Campbell - банана) патогномонична для внебрюшінного розриву. У разі розташованих високо на сечовому міхурі внебрюшінний розривів просочівающаяся через тріщину в міхурі контрастна маса затримується періцістіческім набряком ззаду цілісної очеревини. Цістограмм в такому випадку показує неправильне уявлення - ніби маємо справу з дивертикулом верхньої задньої області міхура. При великомасштабних внебрюшінний розривах контрастна маса необмежено потрапляє в таз, донизу до кореня сечового міхура, а догори в заочеревинного простору.
До застосування катетера при діагностиці внебрюшінний розривів в принципі відноситься те ж саме, що вказувалося з приводу внутрішньоочеревинних розривів. Найбільш надійний метод розпізнавання - цистографія.
лікування. Першочерговим завданням є швидке подолання шоку з метою отримання можливості оперувати якомога швидше. Виявити внебрюшинний розрив не завжди так просто: перш за все необхідно ретельно обстежити предпузирного простір. На щастя, внебрюшинний розрив - навіть якщо його не ушили - заживає дуже добре. Передумовою для цього є надійне дренування шляхом введення в сечовий міхур в надлобковій напрямку катетера. Навпаки, введеного в міхур через сечівник катетера абсолютно недостатньо і до нього слід вдатися лише в тих випадках, коли сечовипускальний канал пошкоджений, зокрема в його мембранном ділянці. Навіть при незаподозренной внутрибрюшинного розриву необхідно розкрити очеревину порожнину. Якщо в ній немає сечі і якщо, одночасно, не пошкоджені внутрішньочеревні органи, то очеревину треба швидко закрити.
При внутрішньоочеревинних розривах з очеревинної порожнини відсмоктують всю сечу, а потім в порожнину вводять дренаж. Шви на розрив накладають з обох сторін міхура: з боку покритої очеревиною поверхні, а також зсередини міхура. У місцях зіткнення швів з сечею слід замість шовкових вжити кетгутовие шви.
Околопузирное простір необхідно належним чином дреніровать- досконала зупинка кровотечі є природною необхідністю.
У поранених в дуже важкому стані, після тяжкої кровотечі, із запаленням очеревини або з економікою, що розвивається околопузирной флегмоной, при поєднаних контузиях, переломах тазових кісток, необхідно якомога швидше ввести надлобковий дренаж сечового міхура, тріщину вшити лише поверхово, ретельно продреніровать околопузирное простір, просочене сечею , а остаточну хірургічну обробку перенести на більш пізній час в залежності від загального стану хворого. Застосування відповідних антибіотиків зрозуміло само собою.
Прогноз пошкоджень сечового міхура навіть в даний час серйозний. Смертність становить близько 50%. Причиною загибелі на початку буває шок і кровотеча. Іноді поранений гине від закінчення кров`ю внаслідок нерозпізнаними пошкодження глибоких судин тазу. Під дуже серйозну загрозу життя дитини ставить запалення очеревини або околопузирной сполучної тканини, яке особливо небезпечно при інфікованої сечі. Хворий перебуває під загрозою особливо протягом першого тижня. Прогноз залежить від ступеня шоку, масштабу і виду ушкодження міхура і поєднаних пошкоджень, від бактерійної інфекції сечі і, зокрема, від того, як швидко і вміло пораненому надана хірургічна і педіатрична допомога.
Незважаючи на те, що, на думку деяких авторів (Tliorek), сечовипускальний канал, власне кажучи, є "appendix vesicae urinareae", Все таки, цілком ймовірно, не маємо справу з черевним органом і, тому, його пошкодження не входять в присвячену гострим процесам в черевній порожнині работу- бажаючих можна заслати на відповідні підручники та монографії (Paces, Campbell, Nahlovskij, Typovsky).