Гострий апендицит - гострі процеси в черевній порожнині у дітей

Придбані гострі процеси в черевній порожнині
А. Запальні гострі процеси в черевній порожнині
Гострий апендицит (appendicitis acuta)
Чеська література може пишатися монументальним працею Kukula, який, всупереч своїй більш ніж п`яти десяти річної давності, дає навіть сучасному читачеві абсолютно сучасні знання. Більш того, в ньому грунтовно розглянута історична сторона справи. Повчальні також битви, розв`язаної але питання консервативного та радикального лікування апендициту в ЧССР і за кордоном. Вони наочно показують шлях - не раз звивистий, повний перешкод -, що веде до істинного прогресу і правді, знайомої нам, але залишилася прихованою для наших попередників, хоча ні в найменшому не можна сумніватися в їх великих знаннях, відданості медичній науці і їх великим зусиллям зробити для хворого найкраще. Досить прочитати, наприклад, сповідь нашого чудового терапевта Thomayer (1923): ось уже сорок років я лечу випадки, пов`язані сюди з терапевтичної точки зору, і бачив я настільки невелике число невдач, що я, ймовірно, лікування, проведене мною протягом усього життя , більше не покину. .." Аналогічно чеському Kukula, у англійців є Kelly з його найбільшої роботою "The Vermiform Appendix and Its Diseases" (1905), в якому наведено відомості про апендициті з початку XIX століття і того раніше, згадують про "passio iliaca". Наприклад, в роботі "The Philosophical Transactions of the Royal Society" (1736) описаний перфорований апендицит в грижовому мішку хлопчика 11 років, якого успішно оперував Claudius Amyand. Доцільно звернути увагу з одного боку, наприклад, на роботи Melier (1827), який вже порівняно добре знав запальне ураження червоподібного відростка і вмів його розпізнавати, а з іншого боку на точку зору славного Dupuytren - Ravitch про нього говорить як про самому славному серед французьких хірургів, називаючи його одночасно, проте, "олімпійським, тиранським, мстивим начальником" в лікарні Hotel Dieu -, чия думка разом з точкою зору так само славного Menier змогли загальмувати прогрес в питаннях апендициту на 50 років. І 1870 році повернувся з Відня, де до того працював у чеського патолога чес кого анатома Rokitansky, патолог Гарвардського університету в Бостоні Reginald Fitz. Він негайно почав збирати відомості з Головної лікарні штату Массачюзетс як по апендициту, так і по перітіфліту. У Rokitansky - як підкреслює Arnold Jirasek - він навчився докладності і "послідовності при розгляді отриманих при секціях фактів. У 1886 році в м Вашингтоні Fitz виступив перед Асоціацією американських лікарів зі своєю історичною лекцією-до скарбом, в якій особливу увагу приділив своєчасному розпізнаванню і невідкладної хірургічної терапії. висунувши назву апендицит. По праву 1886 рік вважають вирішальною віхою в розвитку думок про запалення червоподібного відростка при утворенні перфорационного запалення очеревини. Але боротьба ще на цьому не закінчилася. Ще на цілих двадцять років затягнуться суперечки з приводу того, лікувати чи апендицит консервативним методом або оперативним. Варто прочитати лекцію іншого знаменитого чеського хірурга, директора хірургічної клініки Карлова університету в Празі Karel Maydl (1897), яка закінчується словами: вихідним пунктом тіфлітіта і перітіфліта є - в переважній більшості випадків - виразка або перфорація червоподібного відростка і майже ніколи катар або виразки самої сліпої кишки, так що власне захворювання слід називати апендицитом, si licet imponere latino capiti cervicem гаесат."
У Чехословаччині апендицитом після Kukula і Jedlicka серед терапевтів займалися Pelndr, яка відстоює точку зору хірургів, Jirasek, Podlaha, Pavrovsky, серед дитячих хірургів особливо Kafka батько і син, Mikula, Zucha, Mazal, Sehestik, Stol, Fojtik, Jirasek, Pekarovic, Hajkova. Невелику монографію присвятив цьому питанню Tosevsky (1944). У Чеській дитячої лікарні в Празі ми пам`ятаємо час, коли внаслідок перфорационного апендициту гинули 10% дітей. Смертність почала різко падати після впровадження хіміотерапії (в Чехословаччині зачинателем її був Benin), додаткових розчинів - спочатку тільки боязко і зовсім емпірично, коли нам здавалося нефизиологическим залишати спраглих оперованих без рідини (Drapka, Керка) - особливо допомогли антибіотики і парентеральная терапії раціонально вводяться розчинами і все сучасне виходжування хворого до, при і після операції. Загальна смертність знизилася до 1%. Але все таки, ми щорічно через це захворювання втрачаємо одного-двох, так того більше дітей, чия загибель нас змушує серйозно замислюватися, чи зроблено нами з точки зору діагностики, а також терапії, все необхідне для порятунку життя кожного хворого із запаленням червоподібного відростка.
Розпізнавання гострого апендициту часом до того надзвичайно легко, що правильний діагноз може поставити навіть профан. Інший раз воно настільки складно, що навіть досвідчений хірург, щодня зустрічає це захворювання, раптом майже підступно, з-за рогу заставлений зненацька, а захворювання діагностує тільки після перфорації, коли помітні ознаки роздратування очеревини. З цим пов`язано також лікування. Один раз протягом без будь-яких ускладнень, з абсолютним, досконалим видужування після простий апендектомії. Інший раз дуже бурхливе, з розлитим і обмеженим нагноєнням, з утворенням інфільтратів і наривів, розвитком станів починається і повної непрохідності кишечника, у яких не раз поєднуються механічна і паралітична складові частини-хворий хворіє довго і йому боляче, лікування коштує дорого, а життя - хоча в даний час хворий найчастіше виліковується - знаходиться під загрозою. Іноді, незважаючи на всі наявні в нашому розпорядженні в даний час кошти, врешті-решт настає смерть. Перший тип перебігу хвороби радує батьків хворої дитини, радує лікаря. Другий є джерелом численних турбот, безсонних ночей, випробуванням професійних знань і досвіду лікарів і всього медичного персоналу, а часто також гірких докорів з боку батьків і поінформованим громадськості, по-перше - в порядку абсолютного виключення - обгрунтованих, по-друге, найбільш часто - абсолютно необґрунтованих. Не дивно, тому, що у апендициту з`явився epitheton constans: підступний, лукавий. ..
Гостре запалення червоподібного відростка, особливо у дітей, - джерело частих діагностичних помилок, коли раз оперують даремно, а інший, що набагато гірше, оперують пізно, коли запалення червоподібного відростка поширюється або вже встигло поширитися в очеревину порожнину. Такого роду помилки і помилки зустрічаються повсякденно і певної кількості з них ми ще не вміємо уникнути. Наше прагнення полягає в тому, щоб їх число якомога більше знизити, а нашою метою на майбутнє є їх повне уникнути. Ми вміємо надійно розпізнавати типові випадки захворювання з характерними сімптомамі- ми не забуваємо про дане захворювання навіть тоді, коли його симптоматология сильно відхиляється від норми, будучи атипової. Та попри це все ж знову і знову зустрічаються діти в першу чергу найменші, у яких хвороба розпізнають тільки після перфорації. Незнання, несумлінність не можна прощати ніколи. Кожен хворий, тим більше маленький, безпомічний дитина, має священне право бути захищений від незнання або несумлінності. Але з іншого боку ми не раз зобов`язані виправдовувати неправильне або пізніше розпізнавання і по праву захищати лікаря, який на увазі не ясних, невиразних, нерозвинених, "карликових" або зовсім прихованих симптомів не зміг на даному рівні розвитку науки поставити правильний діагноз.
Гостре запалення червоподібного відростка починається в його просвіті. Після вторгнення бактерій в слизову оболонку, підслизову і м`язову тканину швидко розвивається гіперемія, набряк, лейкоцитарна інфільтрація, гіперплазія лімфатичних фолікулів, закупорювання просвіту червоподібного відростка, запальне просочування брижі червоподібного відростка з наступним тромбозом судин, некрозом і перфорацією його стінки. При прискоренні виникнення перфорації стінки червоподібного відростка не можна виключити вплив фекальних мас: вони можуть прискорити закупорювання просвіту апендикса і, тим самим, всю хворобливу процес-без значення немає також їх тиск на стінку апендикса.
Незважаючи на протилежні думки (Fojtik, Grob, Meissner, lucha) ми вважаємо, що запалення червоподібного відростка у дітей розвивається швидше, ніж у дорослих. Ми бачили перфорації вже через 6 -12 годин після початку захворювання. Напрошується питання, чи не маємо ми справу в цих випадках з анафилактической реакцією в сенсі явища Schwarzтапп. Стінка дитячого апендикса тонша, ніж у дорослих тому зрозуміло, що захворювання розвивається швидше. Добре відома роль сальника в оборонній боротьбі проти поширення інфекції в черевну порожнину. Його значення визнають у дорослих і більш старших дітей, але в більшості випадків його вважають сумнівним у маленьких і грудних дітей, у яких сальник короткий, тонкий і без жиру. Бути може, що саме тому інфекція і просувається в вільну черевну порожнину у маленьких дітей неймовірно швидко.
Про етіології є більше здогадок, ніж знань. Здебільшого визнають, що це бактерійних ураження слизової оболонки високо активним інфекційним матеріалом, затримується в просвіті відростка. Але викликають запалення мікроби адже є звичайними мешканцями кишечника. Ми до цих пір мало знаємо про роль анаеробів. Часто стверджують, що їжа, що містить надмірну кількість білків - мають на увазі також алергію - викликає виникнення апендициту. Це підтверджується також географічним розподілом появи апендициту, який рідко зустрічається в країнах, що розвиваються з недостатнім харчуванням, в першу чергу з точки зору протеїнів. Мені, однак, довелося бачити, наприклад, в Афганістані, що це захворювання там аж ніяк не відноситься до числа рідко зустрічаються, але у місцевих хірургів (Карамуддін Какар, Джаліл Паджмон і ін.) Немає можливості оперувати до перфорації, а тільки після неї, коли вже діагностують тільки запалення очеревини, яку дренують, не маючи можливості - в більшості випадків через тяжкий стан хворого - шукати джерело запалення. Виникнення і розвиток запалення, ймовірно, підтримується накопиченням або феколіта, або згущеного лімфоїдної тканиною матеріалу, або тоді, коли апендикс довший, в результаті чого легше згинається. Саме цей факт може пояснити іноді спостерігається сімейне поява цього захворювання. Вплив глистів знову можна пояснити накопиченням (Sebestik) - глисти присутні в 10% всіх віддалених апендиксів.
Kredba (1968) спробував встановити взаємозв`язок між апендицитом і аденовірусами або ентеровірусами. Однак ясного доказу залежності позитивних знахідок від ураження червоподібного відростка немає. Burkitt (1971) вважає - на основі географічних досліджень - що апендицит з`являється внаслідок недостатнього пристосування до їжі, залишає мало залишків, з одночасним підвищенням прийому сахаридов.
Що стосується частоти апендициту, то Cihar і Kabelka (1980) спробували виявити, чи не більше число запалень червоподібного відростка при зниженому атмосферному тиску. Їм не вдалося довести залежність від абсолютної величини атмосферного тиску, але ними виявлено взаємозв`язок між числом гострих апендицитів і числом різких падінь атмосферного тиску по окремих місяцях.
Запалення червоподібного відростка зустрічається більш часто в ті часи року, коли число захворювань верхніх дихальних шляхів, зокрема ангін, більше. Ще хірурги попереднього покоління знали цю взаємозалежність, але вважали, що в цих випадках зустрічається тільки роздратування лімфатичної тканини апендикса - цієї "черевної мигдалини". Сьогодні, навпаки, дітей з апендицитом, в анамнезі яких зустрічається ангіна або інше захворювання верхніх дихальних шляхів, виходжують набагато уважніше. З нашого досвіду, в цих випадках апендицит зустрічається більш часто і ми швидше приймаємо рішення оперувати. Ангіни і катари верхніх дихальних шляхів спостерігаються в певні пори року у цілій 1/4 хворих. Напрошується питання, наскільки в таких випадках поряд з бактерійної інфекцією грає важливу роль також вірусна інфекція. Зате у деяких інфекційних захворювань, зокрема висипний, апендицит, цілком ймовірно, не зустрічається частіше (Fojttk, Skalova, Lawrence). Більш часто, однак, тут зустрічаються перфорації, що безсумнівно викликано діагностичними труднощами у дітей, у яких апендицит став безпосереднім продовженням вже наявного гарячкового інфекційного захворювання.
Більш часто перфорації зустрічаються в період проносів, особливо літніх, а також в період появи на ринку фруктів (черешні, груші, слива). Якщо взагалі є деяка причинний взаємозалежність, то вона, по крайней мерс щодо фруктів, абсолютно сумнівна. Причиною більш частих перфораций є скоріше пізніше розпізнавання, коли спочатку запідозрював "зіпсований шлунок", Кишковий катар, а тільки після появи очеревини ознак виявляють справжній стан справ. З іншого боку, однак, не без підстави ідея, чому б ентероколіту не перейти на апендикс, чия роль в оборонній боротьбі проти кишкової інфекції, ймовірно, ще не отримала відповідної оцінки і який в цій боротьбі за надто вирулентной і масованої інфекції, нарешті, виявляється ураженим.
Цікаво, чому у грудних і маленьких дітей запалення червоподібного відростка зустрічається рідко і чому у дітей більш старшого віку воно, навпаки, спостерігається настільки часто.
Не виключено, що певну роль відіграє також форма апендикса, коли при "дитячому" типі накопичення в його просвіті менше, ніж у дітей більш старшого віку.