Висока розташування сліпої кишки - ретроцекально апендикс - рухома сліпа кишка - гострі процеси в черевній порожнині у дітей

Висока розташування сліпої кишки - ретроцекально апендикс - рухома сліпа кишка (caecum mobile)
Ці три вроджені аномалії самі по собі лише рідко бувають причиною гострих процесів в черевній полості- тому даємо тільки короткий їх опис.

1. Висока розташування сліпої кишки може викликати великі діагностичні сумніви, навіть помилки, якщо при цьому незвичайному положенні з`являється запалення червоподібного відростка. Крім того, якщо при цьому високе становище сліпої кишки не відбудеться злиття брижі тонкої кишки з задньої черевної стінкою, то може знову утворитися заворот всієї тонкої кишки.
2. Апендикс, що лежить позаду сліпої кишки (Appendix retrocaecalis) занадто добре знайомий хірургам- менше, проте, відомо, що це аномалія, викликана неправильним поворотом кишечника. Запалення червоподібного відростка є часто підступне захворювання, що виявляються тільки дуже скупими, невиразними симптомами, внаслідок чого воно важко распознается- якщо його все таки діагностують, то його через порівняно хорошого стану хворого і мнимого спокою недооцінюють, в результаті чого можуть мати місце небезпечні наслідки і навіть загибель. Jirdsek звертає увагу на те, що саме запалення червоподібного відростка, розташованого позаду сліпої кишки (ретроцекально), часто викликає так зване дво- і трехфазісное запалення очеревини.
3. Рухливу сліпу кишку (caecum mobile) описав в ЧССР детально Petrivalsky (1942). Але тепер ми більше не вважаємо, що рухома сліпа кишка так часто є причиною захворювань і ускладнень, як вважали раніше. Звичайно, дана аномалія має значення в тому сенсі, що червоподібний відросток може займати будь-яке положення в черевній порожнині і в разі можливого запалення же не бути распознанним- досить рідко утворюється також заворот рухомий сліпої кишки.

Набагато важливіше те, що є хворі, які скаржаться на невизначену, часом навіть різкий біль в животі, блювоту і здуття живота. Апендикс у них часто видалений, причому на ньому не було виявлено звичайні запальні зміни або знайдені тільки зміни, описані як "appendicitis ас. simplex" або "appendicitis chronica". Часто серед них діти, ліковані з приводу "циклічної", "ацетонемической", "хронічної диспепсії", "целіакії" і навіть "ментальної анорексії". Діти з гострою кишковою непрохідністю, викликаною неправильним поворотом кишечника, потрапляють до хірурга з першими симптомами, в більшості випадків дуже гострими, зазвичай відразу після пологів, в той час як симптоми цієї хвороби на тлі рухомий сліпої кишки у дітей старшого віку менш виразні, носять часто перемежовується характер, внаслідок чого - як вказувалося вище - їх нерідко лікують як хронічні розлади травлення, дискінезії і т. п. (Vychytil, Tosovsky). Таких дітей нерідко вважають невропатії, а іноді навіть психопата. Ми не раз лікували таких хворих, позбавляючи їх простим оперативним втручанням від "неврастенических" труднощів.
Всі такі хворі повинні ретельно обстежитися рентгенологом, які мають досвід по роботі з дітьми. Gross спеціально звертає увагу на старших дітей з клінічною картиною, що нагадує целіакію. Якщо у них виявляють не повністю що повернулася сліпу кишку, то, перемістивши її наліво і звільнивши підставу брижі, можна їх стан значно поліпшити і навіть вилікувати. Gross вважає, що розлад в венозній повернення в тонкій кишці є причиною порушення абсорбційної спроможності, на яку можна зробити сприятливий вплив шляхом хірургічного втручання. Безперечним є те ж саме відноситься до повернення лімфи.
Хворих з рухомою сліпий кишкою ділять на дві групи:
а) Сліпа кишка рухома, але брижі тонкої кишки правильно фіксована на косій лінії зліва вгорі від початку верхньої брижової артерії у напрямку вправо вниз. У таких хворих рекомендують прикріпити, підшити сліпу кишку декількома швами до правильного місця (Petrivalsky).
б) Сліпа кишка рухома, але крім цього також брижа не фіксували належним чином до задньої черевної стінки. У цьому випадку легше, швидше і, що основне, надійніше розсікти очеревину вправо від печінкового вигину, внаслідок чого вся права половина товстої кишки зісковзне в ліву половину черевної порожнини (див. Рис. 43).
На цьому ми і закінчуємо опис клінічних проявів розладів повороту кишечника, розроблених Ladd, якому належить основна заслуга за розпізнавання цих станів. Його опис просте, влучне і тонке, а для практичних потреб неперевершене. Таким же способом викладають матеріал Gross і, наприклад, Swenson, аналіз даної проблематики якого ще більше стиснутий. Незважаючи на це в останні роки спостерігається прагнення класифікувати ці стані більш докладно.
При виникненні позиційних аномалії можуть мати місце 3 механізму, які можуть взаємно поєднуватися один з одним:

1. Розлад зародкового обертання кишечника.
2. Розлад взаємного зростання окремих відділів кишечника (наприклад, caecum subhepaticum при недостатньому розвитку висхідного відділу товстої кишки або освіту ненормальних вигинів по всій товстій кишці).
3. Недостатня фіксація мегаколона (mesenterium commune).

Що стосується розладів обертання, то їх можна розділити на випадки, коли обертання взагалі не відбулося або відбулося не повністю (розлади ступеня обертання), і на випадки з обертанням в зворотному напрямку або з обертанням, напрямок якого почергово змінюється (розлади напрямку обертання).
Поряд з цими розладами обертання не раз зустрічаються додаткові зміни місця розташування, особливо проксимального відділу товстої кишки, а також з додатковими обертанням рукава пупкової петлі (заворот).
Ці вторинні зміни місця розташування необхідно відрізняти від зародкових змін обертання: вони виникають внаслідок розлади взаємних зрощень окремих відділів кишечника, а також недостатній фіксації мезентерій до задньої черевної стінки. Для більш точного визначення патологічних-анатомічного стану в черевній порожнині - що може бути дуже скрутній завданням - служать по Grob наступні показання:
а) Гастродуоденальна і пупкова петлі обертаються абсолютно незалежно один від одного: або в однаковому напрямку, або в зворотному, протилежному. Взаємна незалежність може доходити до того, що, наприклад, дванадцятипала кишка робить нормальний поворот, а шлунок обертається в зворотному напрямку.
б) Про направлення, в якому в першому періоді зробила поворот на 90 ° пупкова петля, інформує розташування спадного відділу товстої кишки: якщо він розташований зліва, то поворот здійснений нормально, якщо він знаходиться праворуч, то поворот стався в зворотному напрямку.
в) Про направлення повороту в нервом і другому періодах на 90 ° інформує взаємне співвідношення між нижнім відділом дванадцятипалої кишки і ніжки брижі: після першого повороту дванадцятипала кишка знаходиться праворуч перед ніжкою, а після другого позаду неї. При обертанні в зворотному напрямку в першій і другій фазах нижній відділ дванадцятипалої кишки потрапляє завжди перед ніжку брижейкі- передумовою для цього, однак, є нормальне обертання гастродуоденальної петлі.
г) Проксимальний відділ товстої кишки, т. е. сліпа кишка і висхідний відділ товстої кишки, часто прагне шляхом вторинного переміщення або обертання зайняти своє нормальне положення, абсолютно незалежно від того, яке було розташування або зародковий обертання рукава петлі тонкої кишки.
Grob, в свою чергу, виділяє наступні типи розлади зародкового повороту:

1. Зародкова пуповинна кишкова петля не обертається.

Це відноситься тільки до дітей, які народжуються з пупкової грижі. Весь кишковий апарат підвішений на загальній брижі, корінь якої проходить через хребет в сагітальній напрямку. Ці діти, в більшості випадків уражені ще іншими розладами і пороками розвитку, гинуть протягом декількох діб.

1. Неповорот (рис. 53а, б, в). Обертання зупиняється відразу після перших 90 ° - тонка кишка в такому випадку розташована праворуч, а проксимальний відділ товстої кишки зліва. За Grob термін "неповорот" неправильний. Це - найбільш часто зустрічається розлад обертання кишечника, нерідко спостерігається при пуповинних грижах, але теж окремо. Нижній відділ дванадцятипалої кишки проходить не поперечно через верхню брижових артерію, як це має місце при нормальних умовах, а праворуч від неї, не утворює дуоденоеюнального вигину і абсолютно вертикально переходить в тонку кишку. Термінальна клубова кишка впадає в сліпу кишку справа. Висхідний відділ товстої кишки міститься ліворуч від хребта або перед ним. Як тонка, так і товста кишки завішені на загальній, рухомий брижі. Якщо в такому випадку певний відрізок пупкової кишкової петлі (товста кишка) виросте більше не дивлячись на те, що кишечник не зробив поворот, то на дванадцятипалій кишці або на проксимальної брижі може утворитися петля, здатна вирости вправо настільки, що утворюється печінковий пзгіб (flexura hepatalis) .
2. Розлад обертання 1. (рис. 53г, д). Кишечник зробив поворот тільки на 180 °. Нижній відділ дванадцятипалої кишки прилягає до кореня брижі, а проксимальний відділ товстої кишки не зайняв звичайне положення праворуч, але залишається в середині. При одночасній затримці росту проксимального відділу товстої кишки сліпа кишка нарешті потрапляє перед спадний відділ дванадцятипалої кишки.
3. Розлад обертання 11. (рис. 53Е, ж, з). У цих випадках перші 90 ° обертання відбулися нормально (+ 90 °), але потім обертання відбувається в зворотному напрямку, т. Е. По ходу годинникової стрілки:

а) часом тільки на чергові 90 ° (+ 90 °, -90 °),
б) іноді навіть на цілі 180 ° (+ 90 °, -180 °).
Внаслідок цього нижній відділ дванадцятипалої кишки по падає перед ніжку брижі, що по Grob і є типовим діагнозом для розлади обертання кишечника II. При цьому, навпаки, проксимальний відділ товстої кишки потрапляє за цю ніжку, проявляючи не раз прагнення зайняти своє нормальне положення і вдруге - або частково, або повністю - потрапити ззаду у напрямку кпереди перед дванадцятипалу кишку.
Якщо вона на своєму вторинному шляху направо прикриває своєї брижі весь клубок петель тонкої кишки, які знаходяться під нею як під свого роду грижовим мішком, утворюється hernia mesocolica (рис. 53І).
Якщо обертання відбувається в зворотному напрямку на цілі 180 °, то з`являється ретропозіція поперечноободочной кишки: висхідний відділ товстої кишки і петлі тонкої зайняли нормальне положення, в той час як поперечноободочная кишка проходить позаду ніжки брижі, а нижній відділ дванадцятипалої кишки спереду її (рис. 53І , до, л).
Якщо пуповинна кишкова петля робить поворот ще на чергові 180 ° у напрямку ходу годинникової стрілки, то з`являється картина завороту навколо ніжки кореня брижейкі- сліпа кишка при цьому знаходиться в лівій, а тонка кишка в правій половині черевної порожнини.

1. Mesenterium commune може утворитися як при одночасному розладі обертання, таки зовсім окремо, коли поворот стався зовсім нормально: в результаті нижній відділ дванадцятипалої кишки переходить за верхню брижових артерію зліва, а після утворення дуоденоеюнального вигину в клубову кишку. Корінь брижі при mesenterium commune утворений тонкою, ніжною ніжкою, що починається нижче підшлункової залози, від якої мезентерій віялоподібно простягається в каудальному напрямку. Висхідний відділ товстої кишки хоч і розташований праворуч, але не фіксований. При частковому спаяніем мезоколон вільними залишаються тільки відповідні відділи товстої кишки (caecum mobile).
2. Розлади обертання гастродуоденальної петлі (рис. 53 м, н, о). Згідно Grob, вони зустрічаються часто при синюшним вроджених вадах серця. При цьому при зворотному положенні шлунка дванадцятипала кишка і пупкова петля можуть здійснювати нормальне обертання або обертання в зворотному напрямку.

Щодо клінічної картини і симптоматологии захворювань внаслідок розлади обертання кишечника Grob в принципі не відрізняється від вище сказаного. Він описує дітей без симптомів, у яких позиційну аномалію виявили при випадковій операції або рентгенологічному дослідженні. Він наводить приклади дітей з частим, хронічним "розладом травлення" ("рецидиви пупкової коліки, циклічна ацетонемическая блювота, невропатія, хронічний апендицит, целіакії") І проходять розладами кишкової прохідності, в основі яких лежать неповні завороти, скручування ніжки брижі помірного масштабу або гострі вигини кишечника, не раз фіксовані вторинними зрощення сполучної тканини.
Подібно Ladd і Gross, також Grob демонструє клінічну картину здавлення дванадцятипалої кишки не вчинив поворот сліпий кишкою. Він додатково знову згадує про артеріомезентеріальной кишкової закупорці, непрохідності кишок, коли скручена ніжка брижі здавлює нижній відділ дванадцятипалої кишки. Він згадує також про скручивании брижі при mesenterium (Grob), яке може бути причиною кишкової непрохідності.

Мал. 53. Аномалії розташування та дефекти обертання по Grob: а - зародкова форма-б - утворення петлі на дванадцятипалій кишці і проксимальної ободової (товстої) кішке- в - утворення печінкового ізгіба- г, д - дефект обертання I: кишечник зробив поворот тільки на 180 ° (90 плюс 90) - г - здавлення дванадцятипалої кишки проксимальним відділом товстої кишки-д - при одночасній затримці росту проксимального відділу товстої кишки сліпа кишка займає "високе положення"- Е, ж, з - дефект обертання II: преваскулярное положення pars caudalis duodeni- е - положення кишечника при змінно відбувається обертанні (плюс 90 градусів, мінус 90 градусів) - ж - вторинне сходження проксимального відділу товстої кишки перед дванадцятипалу кишку і ніжку брижейкі- з - вторинне зміщення проксимального відділу товстої кишки направо-освіту грижі брижі товстої кишки-й - дефект обертання II- положення кишечника при змінно відбувається обертанні (плюс 90, мінус 90 градусів) - до - дефект обертання II- те ж саме з підрядним заворотом ( мінус 180 градусів) - л - дефект обертання II- ретропозіція поперечної ободової кишки, придаткових заворот- поєднаний діагноз: правосторонній положення сігми- м, н, о - положення шлунка при обертанні гастро-дуоденальної петлі в зворотному напрямку-м - з нормальним обертанням пупкової петлі (плюс 90 градусів) - н - з обертанням пупкової петлі в зворотному напрямку (мінус 90 градусів) - про - спіральне проходження верхнього відділу клубової кишки навколо кореня брижі при розладі повороту II з множинним заворотом- преваскулярное положення pars caudalis duodeni, ретропозіція поперечної ободової кишки, mesenterium commune

Уражені нею діти страждають гострими, судорожними болями в надчеревній області, в місці положення ніжки брижі. Діти старшого віку намагаються послабити цю гостру біль, стаючи на коліна та лікті, так як в цьому положенні в результаті переміщення кишкових петель в надчревье послаблюється тяга щодо брижі. Grob звертає увагу на те, що початок скучивания не раз оповіщається поносом внаслідок подразнення скручуванням парасимпатичної нервової системи, в результаті чого як тонка, так і товста кишки повністю опорожняются- подчревье потім челнокоподобно втягується і на рентгенограмі не видно будь-якого газового, повітряного вмісту, причому шлунок з дванадцятипалої кишкою помітно розширені. Через рот введена контрастна маса покаже, що клубова кишка спірально закручена навколо ніжки брижейкі- з огляду на те, що як рухома сліпа кишка, так і висхідна ободова кишка, як правило, також вражені скручуванням, на рентгенограмі вони зображені - при застосуванні контрастної маси - більш медіа і вище розташованими.
Таке скручування загальної брижі може виправитися мимовільно, але часом воно перетворюється в хронічний стан без більш значного розладу кишкової прохідності. Подібно Gross, також Grob звертає увагу на те, що в таких випадках захворювання протікає у вигляді целіакії. Хронічний застій в венах і в лімфатичних судинах брижі, викликаний її заворотом, справляє негативний вплив на резорпціонние умови в тонкій кишці. Як виняток можна спостерігати тимчасове кровотеча з кишечника внаслідок скупчення.
При операції цих станів Grob наводить довідку насамперед про:
а) взаємне відношення між нижнім відділом дванадцятипалої кишки і ніжкою брижі:
б) місцезнаходження сліпої кишки і висхідного відділу товстої кишки, що в більшості випадків вдається, проте, тільки після повної евентрації.
Він діє потім наступним чином:
а) Mesenterium commune при нормальному обертанні кишечника. Він підшиває сліпу кишку і висхідний відділ товстої кишки до пристеночной очеревині справа, попереджаючи, таким чином, ненормальну, надмірну рухливість кишкового апарату.
б) Аналогічну фіксацію він виробляє при вдіяв повороті кишечника. Часто вдається, таким чином, випрямити гострий вигин товстої кишки і полегшити прохідність. При утворенні ненормальних вигинів і великих зрощень не раз доводиться обходити перешкоду шляхом накладення анастомозу.
в) У випадках розлади обертання I і II, коли дванадцятипала кишка здавлена не вчинив поворот сліпий кишкою або з неї виходять тягами, від діє однаково, як і Ladd, переміщаючи сліпу кишку вліво донизу.
г) Retropositio coli transversi внаслідок часткового обертання зародкової пуповідной кишкової петлі в зворотному напрямку. Він спочатку обробляє можливий заворот. Потім намагається завершити фізіологічний, нормальний поворот на 360 ° проти годинникової стрілки і пересунути позаду л ежащій відділ товстої кишки перед корінь брижі і підшити сліпу кишку і висхідний відділ товстої кишки до правої черевної стінки. Іноді навіть вдається нижній відділ дванадцятипалої кишки, розташований перед ніжкою брижі, перемістити вправо, захищаючи її, таким чином, від здавлення. З огляду на те, що зародковий поворот кишечника в зворотному напрямку виникає одночасно зі скручування верхньої брижової вени навколо артерії, показана обробка зародкового зворотного повороту.
д) При правобічної мезоколіческой грижі або грижі Трейтца Grob радить діяти згідно Gross і іншим авторам: він вправляє кишкові петлі і, з огляду на те, що резекція грижового мішка є неможливою, тому що в його стінці проходять забезпечують кров`ю товсту кишку судини, він вшивають тільки грижові ворота.
Подковообразную брижі в ЧССР вперше описав Krai. Сутність цього захворювання найкраще пояснити на прикладі його хворий:
Хвора двадцяти дев`яти років поступила в лікарню з діагнозом гострої кишкової непрохідності. Оперативний діагноз: вся тонка і товста кишка мали спільну вільно рухому брижі з великим дефектом посередині, внаслідок чого кишка з брижі неутворили звичайний "фартух", А замість нього своєрідне кільце, підкову. Двома міцними точками цієї підкови, фіксованими до задньої черевної стінки, був на одному кінці вихід верхньої брижової артерії близько дуоденоеюнального вигину, а на другому вихід a. colica sin. в місці, що відповідав приблизно переходу спадного відділу товстої кишки в сигмовидну петлю. Мезентерій і мезоколон представляли собою тільки тяж в близько 5 см ширини, по вільному краю якого проходили судини, утворюючи континуальну аркаду від a. mescnterica sup. по a. colica sin. Непрохідність кишечника була викликана множинним взаємним переплетенням тонких і товстих петель через описане отвір - справжнім заворотом кишок в повному розумінні слова. Після того, як розкрутили кишечник, виявили, що дефект в брижі такої величини, що через нього міг би пролізти худорлявий доросла людина. Отвір закрили обережним ушиванием країв. Кишечник повантажили в черевну порожнину так, що тонка кишка розташовувалася вправо, а товста вліво. Хірург не зробив спроби штучно завершити поворот і фіксацію кишечника. Післяопераційний видужування протікало без ускладнень, стан хворої через кілька місяців після операції було гарне.
Згідно Krai, хвора страждала тільки крайнім ускладненням відомої аномалії - дефекту брижі, встречаемого, зокрема, в мезентерій термінальній клубової кишки. Його потворність підкреслювалася одночасним наявністю mesenterium jejunoileocolicum commune.
Вроджені отвори в брижі зустрічаються, особливо, в 3 місцях:
а) найбільш часто в так званому полі Treves (обмеженому зв`язкою між останньою s. ilea і a. ileocolica) -
б) в мезоколон поперечної товстої кишки-
в) найбільш рідко біля задньої стінки черевної порожнини вздовж вторинної фіксації тонкої кишки, тобто, уздовж ніжки її брижі. Освіта отворів, зокрема в поле Тревес, можна пояснити більш швидким порівняно з її брижі зростанням термінальній клубової кишки. Вроджені вади брижі майже завжди розташовані в каудальному напрямку від a. mesenterica cran., в так званому постартеріальном мезентерій. У цілій цій галузі, мабуть, виявляється невідповідність між швидкістю росту кишечника і його брижі, яка, тому, тоншає, атрофує і, нарешті, перфорується. Судини при цьому зміцнюють брижі і кільця або склепіння їх з`єднань в деякій мірі обмежують збільшення отворів (Krai).
Артеріомезентеріальная закупорка (Syndrom arteriae mesentericae cran.) Залишаючи осторонь гостру дилатації) шлунка, яка не є нічим іншим, як функціональним, прогресуючим паралічем, гастродуоденальної атонией. Артеріомезентеріческая закупорка - згідно її класичному опису - викликана здавленням дванадцятипалої кишки: спереду тисне ніжка брижі, через яку проходить верхня брижова артерія, а ззаду хребет і аорта таким чином, що при тязі вниз за брижі кишечник здавлюється цієї виделкою, що проходить спереду назад проти надає опір хребта. Це здавлення додатково посилюється розтягується шлунком. Справжня сутність цього захворювання - згідно класичним описам - затиск третього відділу дванадцятипалої кишки між аортою і a. mesenterica cran. як в щипцях. Але сдавливающая сила верхньої брижової артерії, яка в змозі затиснути просвіт дванадцятипалої кишки, дивно мала: вона не більше 160 мм водяного стовпа, як підтверджують зроблені експерименти. З цього випливає, що така закупорка може з`явитися у будь-якої людини. Незважаючи на це, раніше це захворювання вважали рідко що зустрічаються. Чому двенадцатиперстная кишка не здавлюється верхньої брижової артерією більш часто: що її захищає від такого стискання? (Якщо, звичайно, допустити, що це захворювання існує.) Трактування пропонують, зокрема, Jones, Carter, Smith і Joergegton (1960): верхня брижова артерія, відходячи від аорти, утворює невелику дугу поперек третього відділу дванадцятипалої кишки, входячи в неї каудального краю в ніжку брижі, в якій вона міцно фіксується багатим розгалуженням, в результаті чого тяга кишечника переноситься на ніжку, але не вище її. Якщо ніжка брижі врожденно відсутня або якщо вона втратила свою міцність, тяга кишечника передається самому краніальніше краю артерійного стовбура вище дванадцятипалої кишки, дуга випрямляється в пряму, стискаючи дванадцятипалу кишку проти аорти. Артеріомезентеріческая закупорка дванадцятипалої кишки, отже, по ідеї, з`являється перш за все на грунті вродженої аномалії розвитку у новонароджених і грудних дітей. Цієї думки дотримуються, наприклад, Fargas і Skdcel, які сюди зараховують хворих з розладом повороту кишечника. Здавлення дванадцятипалої кишки виникає при наявності двох умов: а) поворот дванадцятипалої кишки відбувся і закінчений: утворився дуоденоеюнальний вигин на звичайному місці зліва від позвоночніка- б) продовжує існувати загальна брижа тонкої і товстої кишок. Значить, в будь-якому випадку маємо справу з розладом обертання кишечника типу caecum subhepaticum.
Черговий тип артеріобрижеечной закупорки дванадцятипалої кишки відноситься, в першу чергу, до дорослих без вродженої аномалії розвитку. В такому випадку вважають, що здавлення дванадцятипалої кишки викликано якісними змінами в брижі: судини брижі покриті шаром жирової тканини, що утворює свого роду міцну і еластичну подушку, край якої фіксований до ніжки брижі, де, таким чином, зводиться нанівець тяга кишечника щодо брижі. У разі пошкодження тканини брижі судини втрачають свою опору, можуть переміщатися, внаслідок чого тяга замість на них переноситься на головний ствол верхньої брижової артерії, в результаті чого і виникає здавлення дванадцятипалої кишки точно так же, як при розладі обертання кишечника.
Інша точка зору спирається на анатомічні дослідження виходу верхньої брижової артерії з аорти і її подальшого проходження по ділянці, де вона перехрещується з дванадцятипалої кишкою: незважаючи на те. що артерія виходить з аорти завжди в центральній площині, вона в подальшому цю площину в більшості випадків залишає, відхиляючись від неї під більшим чи меншим кутом вправо, минаючи далі справа дванадцятипалу кишку. Тоді випрямлена дуга верхньої брижової артерії тисне на дванадцятипалу кишку спереду, але не проти передньої стінки аорти, а в латеральному напрямку від неї проти задньої стінки тіла. У цій області - крім аорти і корпусів хребців - брижова артерія, давлячи спереду на дванадцятипалу кишку, що не зустрічає досить сильного противодавления, щоб викликати повну закупорку дванадцятипалої кишки. Іноді, однак, артерія, відходячи від аорти, не покидає центральну площину і саме в цьому місці і виникає таке анатомічне утворення і така орієнтування в просторі рукавів згаданих "щипців", Здатних затиснути між собою дванадцятипалу кишку, в результаті чого і виникає те, що називають "артеріобрижеечной закупоркою дванадцятипалої кишки".
Ось класичний опис цього синдрому, виявляють в гострій, перемежівающейся і, нарешті, хронічній формі закупорки дванадцятипалої кишки. Саме таким чином його описують також Far gas, Skacel і Кореску, обгрунтовуючи його власним досвідом. У нашій клініці це захворювання у дітей ні раз не зустрілося протягом останніх 40 років. Тому існування цього захворювання в його класичній, щойно описаної формі в дитячому віці варто під питанням-це, можливо, швидше непрохідність дванадцятипалої кишки, викликана не вдіяв поворот сліпою кишкою, як вказувалося в розділі "Непрохідність дванадцятипалої кишки, викликана тиском ззовні", Або ж один з типів гиперфиксации дванадцятипалої кишки.
На цьому ми і закінчуємо дуже важливий розділ, присвячений розладів обертання кишечника. До того, що було написано під кінець, зокрема до точки зору і думку Grob, мені хочеться додати і зайвий раз підкреслити: опис Ladd і Gross простіше, зрозуміліше і на практиці з ним цілком можна обійтися - в однаковій мірі в даний час , як і понад сорок років тому.