Анестезія в дитячому віці - гострі процеси в черевній порожнині у дітей

Анестезія в дитячому віці, звичайно, істотно не відрізняється від анестезії у дорослих, але, тим не менш, є деякі особливості як морфологічного, так і фізіологічного і патофизиологического характеру, що відрізняють спосіб проведення анестезії у дітей і у дорослих.
При зіставленні дихальних систем новонародженого і дорослого виявляють ряд невигод щодо новонародженої дитини. Голова новонародженого велика, шия коротка, живіт об`ємистий, діафрагма розташована високо, шлунок великою. Сама грудна клітка являє собою поєднання структурних невигод: вона вузька, грудина м`яка, ребра розташовані горизонтально, міжреберні м`язи недостатньо розвинені.
З наведеного випливає, що грудна клітка новонародженого не в змозі шляхом активних м`язових зусиль подолати хоч трохи більше перешкода в дихальних шляхах або чиниться на них вплив ззовні. До їх числа належить невідповідний, невигідне вкладання і прикріплення дитини, а також тиск на тулуб дитини з боку інструментів в операційному полі або спираються про нього рук оперують хірургів.
У новонароджених, більш того, легенева паренхіма ще не повністю розвинена, що тягне за собою обмежену дихальну площа, незважаючи на те, що неодружене простір але порівняно з відносною місткістю трахеобронхіального стовбура істотно більше, ніж у дітей більш старшого віку або у дорослих.
Самі легкі по Smith у 20% зовні здорових немовлят ще 2 недолі після пологів не повністю розвинені. Розслаблені еластичні волокна легеневої паренхіми, когерентна поверхню альвеол і бронхіол, а також вузькі дихальні шляхи з випливають з цього опором заважають повному розвитку легенів.
Дихальна ємність у новонародженого і немовляти невелика і, якщо під час анестезії має місце значне поліпное, то дихальна ємність ще більше зменшиться, знизиться насиченість крові киснем. Н такому випадку запросто з`являються ознаки гіпоксії навіть при вільних дихальних шляхах і достатньою подачі кисню.
З іншого боку, однак, можна говорити про економію дихання у новонароджених. При хвилинному обсязі 500-650 мл частота дихання коливається між 20 - 100 вдихами в хвилину. Протиріччя посилюється якщо взяти до уваги відносно велику поверхню тулуба новонародженого (0,2 кв. М). При двічі більшому основному обміні витрата кисню в два рази більше, з чого випливає, що новонароджений з явно гіршими анатомічними можливостями повинен пропустити більше повітря, ніж дорослий. Це означає, що будь-який більш значний розлад дихання ззовні представляє собою істотне навантаження, від якої дитина нарешті гине, якщо не усунути вчасно її причину.
Відомо, що новонароджені витривалі щодо гіпоксії і що вони тижнями можуть процвітати в субатмосферіческой кисневому середовищі. Однак навіть новонароджені не виносять більш високого ступеня гіпоксії без незворотних ушкоджень мозку.
Невеликий діаметр трахеї і бронхів лежить в основі легкої закупорки дихання. З огляду на те, що хрящі трахеобронхіального стовбура у новонароджених і грудних дітей зазвичай недостатньо розвинені, при збільшеному згинанні дитини може мати місце закупорка дихання. Часто одна єдина крапелька слизу між зв`язками може при анестезії перетворитися в причину гиповентиляции і гіпоксії.
Часте порівняльне розлад дихання є збільшені аденоїдні розрощення. Це перешкода може викликати посилене опір в дихальних шляхах. Якщо до цього додати ще випливає виділення в гіпофарінксом, то запросто може з`явитися знижена вентиляція і, отже, знижена оксигенація.
Кисневий запас у новонароджених і грудних дітей невеликий. При затримці дихання, має місце, зазвичай, на початку анестезії внаслідок підвищеної концентрації анестезуючих парів або при тракційних прийомах під час операції при більш поверхневому обезболивании, швидко розвивається картина гіпоксії, що супроводжується всіма симптомами, такими, як периферичний ціаноз, розширення зіниць, брадикардія аж до нечутного відлуння, падіння тиску, а пізніший також зниження температури.
Дитячий міокард швидко "зголодніє", Він потребує кисню, його запас кисню незначний. З іншого боку, необхідно відзначити, що швидка оксигенація при подачі кисню за допомогою маски під змінним тиском може це небезпечний стан подолати без масажу серця. Це, звичайно, відноситься до гіпоксії, а реанімація при іонів нерівновазі або іонів розладі набагато складніше, тому що навіть дуже інтенсивна реанімація може залишитися безуспішною.
Всі ці моменти необхідно зважити до анестезії, і в той же самий час брати до уваги також гострий процес, з приводу якого новонародженого, грудного пли більш старшої дитини оперують.
Значення мають також зовсім базисні дослідження, такі як, наприклад, картина крові: рівень гемоглобіну не повинен впасти нижче 60%, інакше наступає небезпека розлади кровообігу і його зупинки ще на початку анестезії. Цілком природно, що в таких випадках необхідна підготовка дитини до операції шляхом переливання крові. Можна не підкреслювати, що операція принципово не рекомендується, якщо дитина перебуває в стані шоку.
З цього також випливає, що основний упор завжди повинні робити не тільки на хорошу підготовку до операції, а також на ефективну премедикацию, яка може в деякій мірі усунути або, принаймні, послабити деякі негативні чинники (блокада рефлексів блукаючого нерва, зниження готовності до викиданню блювотних мас, зниження витрати анестезуючого речовини, захисна психічна загальмованість і т. п.).
При премедикації новонароджених і грудних дітей до 6 місяців віку підходить призначення хлорпромазина 2 мг 1 кг маси з атропіном 0,1мг на 5 кг маси, що вводиться за 30-40 хвилин до початку анестезії. Те й інше вводять внутрішньом`язово. У дітей починаючи з віку 6 місяців призначають бенаркос 0,1 мл / 5 кг маси, знижуючи одночасно дозу хлорпромазина до 1 мг / 1 кг маси. Оптимальний час премедикації - 3/4 - 1 годину до початку анестезії.
Хлорпромазин дозою 1 мг / 1 кг маси призначають також дітям дошкільного віку аж до маси 25 кг. У дітей шкільного віку доза хлорпромазину більше не збільшується, внаслідок чого загальна доза на 1 кг маси зменшується до 1/2 мг, та того менше у дітей, чия маса перевищує 50 кг. Бенаркос при цьому призначають дозою 0,1 мл / 5 кг маси, однак, з тією відмінністю, що у дітей дошкільного віку окремі дози округлюються вгору. Завдяки цьому дитина заспокоюється і під час перевезення в операційну дітей зазвичай хилить до сну. Ця сонливість і амнезія зберігаються ще після операції протягом 2-4 годин.
Це вигідно для дитини, так як він не страждає спрагою до отримання першої рідини через рот.
Маленькі діти чутливі до недостатньої подачі рідини-тому це треба мати на увазі також при передопераційної підготовки. За 4 години до початку премедикації їм дають разово 100 -150 мл рідини, переважно солодкого чаю.
Дозування деяких речовин в анестезії у дітей (Drapka)

Для премедикації з метою більш глибокої загальмованості вживають літичні суміші. Вони показані, в першу чергу, при хворобливих станах як в передопераційної підготовки, так і в післяопераційному виходжуванні. У станів, поєднаних з болями в післяопераційному періоді, зокрема в дитячій онкології, вони замінюють застосування морфію.
Скільки-небудь більш складне, будь-яке оперативне втручання перестрахують за допомогою розширення вен (флебокліза), зокрема у маленьких дітей, у яких поганий доступ до вен.

Флебокліз гарантує плавну, безперервну подачу рідин, крові або плазми також до операції. Він також забезпечує проведення анестезії і післяопераційне виходжування. Більш того, він дозволяє негайно вводити медикаменти в разі перешкод під час анестезії.
Підготовка хворої дитини до операції повинна - навіть в "цейтноті" - Бути свідомою, цілеспрямованою і економічною.
Частою причиною гострих процесів в черевній порожнині в грудному або більш старшому віці бувають стану непрохідності кишечника. З приводу способу анестезії при таких станах дуже часто сперечаються. По сьогодні не можна визначити надійний спосіб анестезії зважаючи на небезпеку рефлюксу вмісту шлунка і кишечника при зяючому воротарі. Дитині також загрожує розлад внутрішнього середовища, що треба враховувати особливо критично. В цьому і закладена небезпека раптової зупинки кровообігу навіть при точно виробленої анестезії (уремія, діабет, цианотические захворювання, стану гипергидратации і ексикація-зневоднення).
У разі станів кишкової непрохідності до початку операції необхідно відсмоктати вміст шлунка за допомогою зонда. Декомпресію шлунка за допомогою зонда треба повторити на операційному столі до початку втручання зважаючи на небезпеку рефлюксу та аспірації дитиною вмісту шлунка на початку анестезії. Разової декомпресії шлунка в більшості випадків недостатньо з огляду на те, що шлунок постійно заповнюється вмістом кишечника вище перешкоди через паралітично сяючий воротар. Тому вигідно залишити зонд в животі протягом усього хірургічного втручання, так як вміст шлунка мимовільно відходить або його можна в будь-який час відсмоктати за допомогою відсмоктування.
Зрозуміло, що усунення розлади внутрішнього середовища і затяжних станів кишкової непрохідності, звичайно, мало ймовірно і важко представимо. Хід хірургічного втручання при таких несприятливих обставин без дефектів і пригод залежить від досконального взаємодії оперативної групи з анестезіологом.
Запалення очеревини, тим більше просунулися, означає не тільки стан шоку внаслідок поглинання епітелієм очеревини токсинів, а також розлад внутрішнього середовища. Першочерговим завданням хірурга є виведення дитини з стані шоку шляхом переливання плазми або, ще краще, переливання крові, відрегульованістю і налагодження внутрішнього середовища шляхом регідратації і введення кристалічних розчинів, все знову звертаючи підвищену увагу, зокрема у просунулися запалень очеревини, на можливість атонії шлунка, супроводжуваної збільшеною кількістю вмісту шлунка, і своєчасно забезпечуючи декомпресію за допомогою зонда.
Аналогічна небезпека зустрічається також у тих травм, у яких слабшає перистальтика і зменшується спорожнення шлунка. Часто через 5-6 годин після прийому злиденні у до цього здорових дітей шлунок залишається повним, неопорожненіе.
Можна не варто підкреслювати небезпеку аспірації вмісту шлунка в трахеобронхіальний ствол з можливими похідними ателектазами або колапсом цілих часток або цілого легені.
На тупі, поєднані з кровотечею в вільну черевну порожнину з паренхіми органів пошкодження черевної порожнини поширюються ті ж правила.
Будь-яке зараження верхніх дихальних шляхів може погіршити прогноз післяопераційного перебігу хвороби. Це відноситься, зокрема, до інтубації, у якій одночасно протікає інфекція верхніх дихальних шляхів може перетворитися в джерело пост интубационного запалення трахеї, причому навіть при обережно виконаної інтубації і дотриманні всіх асептичних заходів.
У дітей принципово застосовують загальну анестезію. Вибір техніки керується основним захворюванням, станом хворого і передбаченим хірургічним втручанням.
Інтубаційний метод анестезії застосовують в основному в тих випадках, коли, незважаючи на хороший стан хворої дитини, передбачають велику лапаротомию або більш тривалий втручання.
При операції вродженого пілоростеноза, у якого передопераційний діагноз повністю і едінозначно підтверджений, зазвичай досить інгаляційної анестезії через маску після попередньої ретельної декомпресії шлунка.
У всіх передбачуваних ширших лапаротомий виробляють інтубацію з метою забезпечення надійного, безпечного керованого дихання. Необхідно пам`ятати, що будь-яка лапаротоміческім інцизії більш значного масштабу завдає шкоди цілісності дихальної системи живіт - грудна клітка, що тягне за собою поверхневе дихання з подальшою гіповентиляцією з усіма небажаними наслідками.
Анестезію у новонароджених, грудних і маленьких дітей, у яких немає доступу до вен, починають у нетривалих втручань з введення галотана в суміші з () 2 і N2O, те й інше в співвідношенні 1: 1, через маску. Добре зарекомендувало себе також початок з внутрішньом`язовим введенням ксталара 5мл / 1 кг маси.
При епдотрахеальной інтубації внутрішньовенно вводять тіонентал 3-4 мг / 1 кг маси. При наявності небезпеки прихованого шоку тіонентал вводять дозою 2 мг / 1 кг маси з одночасною дачею сукцінілхоліпйодіда дозою 2 мг / 1 кг маси. У більш старших дітей доза сукцінілхоліпйодіда не повинна перевищити 80 мг.
При апендектомії і операціях грижі интубацию не проводять. V більш старших дітей з розвиненими і доступними периферійними венами тіонентал вводять за допомогою апноіческой техніки дозою 5 мг / 1 кг маси ири подальшої анестезії на основі галотана. Доза тіопептала при цьому ділиться наступним чином: на початку вводять тіонентал 4 мг / 1 кг маси, потім вичікують настання апноіческой перепочинку, а при першому мимовільному вдиху вводять залишок. І як приклад наводимо дитини масою 25 кг, якому належить операція з приводу гострого процесу в черевній порожнині. У вену впорскують 4 мл 2,5% розчину тіопептала, а після проходження апное вводять залишок, т. Е.
1 мл. У більш старших дітей з масою 25-40 кг для виклику апноіческого перерви досить дози 3 мг / 1 кг маси, причому загальну дозу 250 мг тіопептала на початку анестезії ніколи не треба перевищити.
Тіонентал принципово вживають в розчині 2,5%, т. Е. 1 мл розчину містить 25 мг тіопенталу.
Після введення в анестезію з дачі тіопенталу продовжують загальну анестезію через маску з невеликою домішкою галотанового парів (Narcolan Spofa). При епдотрахеальной інтубації під час операції розслаб ня доповнюється введенням сукцинілхолін йодиду з розрахунку 1 мг на 1 кг маси, а подих після його введення підтримується або управляється за допомогою дихального мішка з переривчастим тиском.
Останнім часом для внутрішньовенного початку загальної анестезії, а також в якості моноанестезірующего речовини у дітей частіше застосовують кетамінхлорід 1-2 мг / 1 кг маси, що не викликає загальну депресію дихання, ні кровообігу. Тому він особливо підходить для гіповолемічних гіпотензій.
У дітей близько 1 року віку і більш старших, яким потрібна більш тривала пауза, зокрема при керованому вентилятором диханні, застосовують внутрішньовенне введення тубокурарина, павулон або Аллоферину звичайними дозами. Після повторних доз завжди декурарізуют звичайним способом атропін-сінтостігмін в той час, коли фармакологічне розслаблення і перепочинок проходять.
Інтубація у новонароджених, грудних і маленьких дітей може часом викликати утруднення через краниального розташування гортані, а іншим разом через дуже короткого надгортанника, що не фіксується ложкою ларингоскопа, а також з-за порівняно широкого мови. Інтубацію найкраще проводити при невеликому нахилі, ніж гиперєкстензии шийного хребта. При інтубації не годиться підкладати грудну клітку, а, навпаки, бажано покласти під голову кільце, за допомогою якого голова наводиться в положення деякої антефлексио. При інтубації новонароджених і маленьких дітей застосовують рівний ларингоскопически клинок, а лише у ожіревшіх більш старших дітей з короткою шиєю вигідніше застосування вигнутого клинка.
При положенні дитини лежачи на спині під час втручання (нехай у нього інтубаційний або масочний наркоз) вигідно підкладати під грудну клітку між лопатками подушку або згорнутий рушник (покривало) з метою досягнення більшої екстензіі шийного хребта і, отже, більшого полегшення дихальних шляхів. При інгаляційної масочной анестезії, при якій не вдається підтримати дихальні шляхи вільними, дихання можна поліпшити шляхом введення повітропроводу через рот або ніс.
Ендотрахеальний інтубація часом тягне за собою ускладнення. Послеінтубаціонний набряк гортані у новонароджених практично не зустрічається. Він, однак, зустрічається у грудних дітей і повзунків при мало дбайливому проведенні інтубації за допомогою дуже товстою трубочки і при поверхневій анестезин, причому мається на увазі набряк помилкових голосових зв`язок і простору нижче голосового апарату.
Серйозним ускладненням після інтубації буває запалення трахеї, при якому щільні, часом сгустковие, волокнисті, фібринозні гнійні маси можуть привести до серйозної закупорки дихальних шляхів і до задухи, зокрема внаслідок нездатності грудних і взагалі маленьких дітей відкашлювати. Н такому випадку доречно своєчасно і цілеспрямовано відсмоктувати з трахеї за допомогою ларинго- або бронхоскоп і почати інгаляцію муколітичних засобів. Якщо, проте, ні інгаляція муколітичних засобів, ні повторне відсмоктування не допомагають, то необхідно зробити трахеостомию, яка зменшить неодружене простір на одну третину - одну половину, дозволяючи, одночасно, надійно відсмоктувати з трахеобронхіального стовбура, а також легше вводити муколітичні засоби.
Для лікування послеінтубаціонних ускладненні з успіхом застосовують ліки з Аесцін (Репарил). При одночасної інфекції призначають гідрокортизон і антибіотики.
Зі сказаного випливає, що інтубація у дітей є більш серйозне втручання, ніж у дорослих, у яких дихальні шляхи істотно ширші.
З огляду на вузьких дихальних шляхів у дітей до 10-річного віку вдаються до застосування ендотрахеальних трубочок з надувною манжетою.
Необхідно мати на увазі, що кільцеподібний набряк гортані 1 мм ширини звужує просвіт гортані дорослого приблизно на 20%, а дитину навіть на 75%!
Крім цього треба враховувати можливість набряку гортані у алергічних дітей, а також при захворюваннях нирок, що супроводжуються затримкою натрію.
Серйозним ускладненням під час анестезії при одночасній інфекції трахеобронхіального стовбура з підвищеною секрецією є підвищена схильність до ларингоспазму і бронхоспазмам, які можуть привести до гострої гіпоксії з можливою гіпосістоліей і паралічем серця. Відсмоктування виділень в якомога коротший час необхідно. Рекомендують негайно призначати сукцінілхолінйодід, почати кероване дихання або, по потребі, внутрішньовенно ввести розширюють бронхи кошти (бронходілатаціонние - сінтофілліп, оксіфіллін). Спазматичні бронхи представляють собою таке звуження, яке долає навіть посилене стискання дихального мішка. Те ж саме відноситься до тіопенталу, який на початку анестезії може викликати аналогічні неприємні стани, зокрема, при одночасній інфекції дихальних шляхів.
Відповідна і ефективна премедикація може, звичайно, істотно обмежити появу таких випадків, але завжди необхідно мати на увазі можливість появи зазначених ускладнень і своєчасно та ефективно втручатися.
У присвяченій анестезіології чолі ми переважно зосередилися на вік немовлят і повзунків, в якому зустрічається найбільша кількість помилок. Варто було б згадати ще про відмінності апаратури, але маючи на увазі обсяг цієї книги, ми від цього відмовляємося, посилаючись на спеціальну літературу. Власне кажучи, це питання належить швидше до практичних занять та навчання звертатися з цією апаратурою.