Природжений заворот середньої кишки - гострі процеси в черевній порожнині у дітей
Якщо під час нормального повороту кишечника дуоденоеюнальний вигин і зжерти кишка не стануть на своє місце і якщо, крім цього, не відбудеться нормальне прикріплення брижі до задньої стінки живота, то брижі середньої кишки буде фіксована тільки в одній точці, а не широкою основою кореня в місці a. mcscnterica sup., на якій і буде висіти вся середня кишка. Початок середньої кишки в дуоденоеюнального вигині і її кінець по середині поперечної товстої кишки знаходяться в безпосередній близькості один до одного. Внаслідок цього з`являється підвищена небезпека завороту всієї середньої кишки, яка може легко перекрутити навколо осі своєї опорної точки. Крім того, часто трапляється, що сліпа кишка і colon ascendens не фіксовані до задньої стінки живота, що, в свою чергу, також сприяє утворенню завороту. Відомо також, що при розладах обертання кишечника дуже часто не зливається великий сальник з брижі поперечної кишки, внаслідок чого не утворюється lig. gaslrolicum, в результаті чого відсутня чергове кріплення, що мають значення для фіксації кишечника, що, в свою чергу, знову збільшує схильність до завороту (рис. 46а, б) Цей заворот, як правило, відбувається у напрямку руху годинникової стрілки, тобто в зворотному напрямку, в якому при нормальних умовах відбувається обертання середньої кишки.
Симптоми залежать від ступеня завороту кишкових петель, від присутності судин, т. Е. Від наявності або відсутності змертвіння середньої кишки внаслідок закупорки проксимальних брижових судин, а також наявності повної або часткової непрохідності. У більше половини випадків спостерігають картину непрохідності дванадцятипалої кишки, переважно повної, а тільки часом часткової, яка з`являється одразу після народження дитини. Перше годування часто проходить нормально, меконій відходить, але незабаром - іноді відразу або на другий день, але в усякому разі не пізніше 3-4-х діб після народження як виняток - у дитини з`являється блювота, запор і болю в животі. Блювота дуже сильна, часто навіть фонтаном, і блювотні маси містять жовч.
Мал. 46. а - Природжений заворот кишок у новорожденного- б - вроджений заворот кишок у більш старшої дитини.
Живіт, перш за все, роздутий головним чином в епігастральній ділянці, де помітно визначається також затвердіння стінок живота, шкіра якого глянсувата, гладка, розтягнута, з малюнком розширених вен. При тривалому завороту здуття згодом поширюється на весь живіт, а в ізольованих петлях середньої кишки розмножуються бактерії, що призводить до сильної дилатації кишок. Дитина позбавляється значної кількості рідини, швидко зневоднюється, температура у нього підвищується. Підвищення температури, яке настає більш пізно, має місце не тільки внаслідок втрати води, а також в результаті омертвіння великих відділів травного каналу на грунті завороту. У стільці може з`явитися кров внаслідок закупорки вен в здавленою брижі.
Розлад гуморального середовища, що спостерігається при станах непрохідності кишок, відомо-знання про нього постійно поглиблюються і розширюються за рахунок все нових даних по патофізіології гострої непрохідності кишечника, таких важливих для загальної терапії. Крім цього, однак, необхідно знати ще два фактори: циркуляційний і бактерійних-токсіческій- циркуляційний фактор є результатом поступового поширення тромбозу вен в ураженому відділі кишечника з подальшим спазмом і, нарешті, закупоркою артерій. Внаслідок виникає аноксия, що вражає перш за все слизову оболонку кишечника. Саме слизова оболонка перешкоджає просочуванню інфекції зсередини кишечника (Wagensteen). Циркуляційні зміни, в свою чергу, прокладають шлях дії другого чинника - бактерійних-токсичного. Бактерії, що відмирає кишки виділяють токсини (особливо Clostridium Welchii, що збільшує загальну прохідність капілярних судин - Niederle мл.). Бактерійний компонент піддається частково дії антибіотиків, на яких, однак, не можна покладатися в тій мірі, щоб в разі потреби хірургічне втручання - резекція - не було достатньо радикальним.
Рентгенологічне дослідження:
На оглядовій рентгенограмі видно:
- Сильно розтягнуті шлунок і дванадцятипала кишка, що відповідають описаної непрохідності дванадцятипалої кишки-рентгенограма аналогічна тому, що спостерігається при інших закупорках дванадцятипалої кишки: атрезії, кільцеподібної підшлунковій залозі або здавленні не вчинив поворот сліпий кишкою дванадцятипалої кишки.
- У рідкісних випадках блювота сильна настільки, що шлунок і дванадцятипала кишка повністю випорожнюються, внаслідок чого рентгенограма не вказує нічого на рахунок високої непрохідності кишечника. Аналогічне становище має місце при ефективному відсмоктуванні шлунковим зондом.
- Якщо заворот затягується на більш тривалий час, то внаслідок розмноження бактерій в петлях середньої кишки нагромаджуються гази, надзвичайно сильно розтягують середню кишку.
- Якщо, навпаки, дитина захворіла в першу добу життя, то в травному каналі виявляють - нижче дванадцятипалої кишки - тільки кілька бульбашок газу.
Якщо клінічно діагностовано гострий процес в черевній порожнині механічного характеру і якщо такий діагноз підтверджений оглядової рентгенограмі живота, то слід оперувати без подальшого рентгенологічного обстеження з контрастною масою, введення якої не позбавлене небезпеки.
Уже згадувалося, що захворювання починається відразу після пологів, але воно може вразити також дитини старшого віку, зазвичай на першому році життя, хоча описані випадки виявлення вродженого завороту також у дорослих. Заворот носить хронічний характер тільки як виняток. В такому випадку помилково ставлять діагноз циклічної блювоти, черевної коліки, розлади травлення. Діагноз може в такому випадку полегшити рентгенологічне обстеження.
лікування. Оперативний доступ і техніка вибираються в залежності від того, з яким заворотом мають справу: повний чи він, чи знаходиться він в гострій стадії або в стадії спокою з метою попередження можливого рецидиву завороту внаслідок даного хірургічного втручання.
Невідкладна операція. Після бездоганною, але швидкої підготовки широким розрізом розкривають черевну порожнину. Після її розкриття видно відразу петлі тонкої кишки, але висхідний і поперечний відділи товстої кишки не помітні. При пальпації місця початку верхньої брижової артерії промацують щільний тяж - перекручений корінь брижі. Спочатку петлі худої і клубової кишок настільки спали, що вміст дванадцятипалої кишки не може просуватися по кишечнику далі. Але якщо заворот триває довше, то навіть в цьому ізольованому відділі кишечника внаслідок розмноження бактерій починають накопичуватися гази, в результаті чого замість спали кишкових петель знаходять сильно розтягнуті петлі худої, клубової і висхідної товстої кишок. За наявності або спали, або розтягнутих газами кишкових петель можна приблизно оцінити тривалість даного завороту: спали кишки свідчать про початок процесу, в той час як розтягнуті про те, що він протікає вже протягом деякого часу. З огляду на те, що при вроджених аномаліях часто важко визначити характер патологічного-анатомічного процесу, необхідно без коливань зробити евентрація. Евентрація виробляють лише з незначним шоком зважаючи рудиментарного зрощення брижі із задньою стінкою парієтальної очеревини. При евентрації всього клубка кишкових петель легко розпізнають заворот, зазвичай у напрямку ходу годинникової стрілки, і розкручують його.
Потім треба встановити, наскільки збережена або порушена життєздатність кишечника. Зазвичай стверджують, що прийняття такого рішення у дітей викликає великих труднощів і що в їх відношенні не слід діяти дуже радикально (Zucha). Проте, також у дітей необхідно дотримуватися аспектів, що мають силу для дорослих:
а) Як відновлюється нормальна забарвлення кишечника.
б) Відновлення пульсації. При цьому важливо не замінювати справжню пульсацію перенесеної.
в) відновлення перистальтики кишок внаслідок поділу кишечника. При анорексіческіх станах можуть, однак, мати місце спазми з аноксии (Jirasek).
г) Інгаляція 100% кисню і перевірка відновлення забарвлення кишкових петель (Boothly).
д) Підвищення температури кишечника після ліквідації завороту (Lange, Hrdlicka).
е) Прозора, незловонная рідина в черевній порожнині є достовірною ознакою більшої життєздатності кишечника.
ж) Надійною є фторесціновая проба (Lange, Boyd).
Якщо в результаті звичайних спроб реанімації організм не виявляють ознак відновлення життєздатності кишечника, то необхідно провести резекцію. Пізні стану непрохідності кишечника внаслідок важких зрощень є попередженням щодо занадто довго виробленого консервативного лікування і надмірної впевненості в потужних біологічних відновних силах дитини.
Оперуючи з запізненням при наявності інфарзаціі великих відділів кишечника, хірург потрапляє в скрутне становище, як бути і діяти далі: якщо він зробить радикальну резекцію уражених ділянок, то у дитини залишиться лише короткий відділ кишечника, внаслідок чого - навіть якщо він залишиться в живих після операції - він згодом загине в результаті виснаження на основі недостатньої резорбції кишечника. В такому випадку можна діяти в такий спосіб: розкрутити заворот і занурити кишечник в очеревину порожнину без резекції уражених ділянок кишечника. Лапаротоміческім рану тимчасово одношарово вшивають. Дитину лікують інтенсивно: відсмоктування, антибіотики, парентеральне харчування, кисень. Через 24 години його знову оперують. При цьому часто виявляється, що ділянки кишечника "оговталися", Завдяки чому майбутня резекція набагато менше, ніж здавалося при першій операції (Folkmcin).
На обробці завороту операція закінчується в разі наявності одного лише вродженого завороту, а не одночасної закупорки дванадцятипалої кишки в результаті здавлення ззовні не здійснила поворот сліпий кишкою. Ми, однак, ще не вміємо попередити шляхом обробки завороту його можливий рецидив. Для цієї мети призначені чергові операції, вироблені також в періоді спокою.
Мал. 47. Операція по Wagensteen: а - вид черевної полості- б - розріз а) операція по Wagensteen (рис. 47а, б, в): Розріз проводять з правого боку тонкої кишки і однаково близько правої сторони не здійснила поворот товстої кишки. Товсту кишку відсувають вправо, розсікають брижі поперечного відділу товстої кишки і цим шляхом призводить тонку в її нормальне положення. Нарешті відокремлюють термінальну петлю клубової кишки, що переходила спочатку уздовж правого боку тонкої кишки і правої сторони не вдіяв поворот товстої кишки, поперечне розсічення термінального відділу клубової кишки-в - реанастомоз клубової кишки в сліпу кішку- термінальна петля клубової кишки, що виходить в сліпу кишку праворуч, була використана для тимчасової декомпресії.
Wagensteen вельми задоволений результатами своєї операції, зокрема у варіанті з застосуванням термінальній петлі клубової кишки, що впадає в сліпу кишку праворуч, для тимчасової декомпресії в ранньому післяопераційному періоді.
Це - очевидно, дотепний, хитромудрий метод, що вирішує проблему небезпечного рецидиву завороту при неправильному повороті кишечника. Але цей метод порівняно складний, і я вважаю, що тому краще віддавати перевагу більш простим способам.
б) Операція по Kafka: При неї повністю мобілізують дванадцятипалу кишку, потім відсувають дуоденоеюнальний вигин у напрямку донизу до того, поки не з`ясується, що він повністю вільно проходимо і не може бути здавлений ззовні. З огляду на те, що основним сприяючим моментом освіти завороту є вузька ніжка брижі тонкої кишки, виробляють препаровку такий брижі в ширину і відновлюють нормальне положення товстої кишки. Kafka вважає, що позбавлені під час операції очеревини поверхні склеюються, згуртовуються з брижі товстої кишки, в результаті чого кишечник фіксується нормально. Ми, однак, після цієї операції спостерігали утворення до того потужних адгезії, що викликали гостру непрохідність, що довелося знову оперувати.
в) Особисто я вважаю, що заради профілактики завороту найкраще робити у новонароджених операцію по Ladd (див. с. 111). У неї ще ту перевагу, що можливе переповнення дванадцятипалої кишки (синдром Lada) не вислизне увазі, що може легко трапитися, якщо в силу обставин операцію повинен виробляти мало досвідчений в області хірургії новонароджених хірург.
