Паралітична непрохідність кишечника - гострі процеси в черевній порожнині у дітей
Функціональна (динамічна, неврогенна) непрохідність поділяється на спастическую і паралітичну. Протягом понад чверть століття мені не довелося зустріти спастическую непрохідність в дитячому віці. Незважаючи на те, що при лапаротомиях але різних причин спостерігалися судомні спазми цілих відділів тонкого кишечника, вони ніколи не викликали непрохідності. Тому питання спастичної непрохідності тут і не розглядається. У дітей, швидше за все, спастична непрохідність може супроводжувати викликаної аскаридами гострої кишкової непрохідності, де, ймовірно, непрохідність кишечника викликана як закупоркою паразитами, так і судомами травного каналу внаслідок дії їх токсинів, так що справа мають зі змішаною, поєднаної непрохідністю: механічної внаслідок закупорки і спастичної. Отже, в цьому розділі увагу приділено тільки паралітичної непрохідності, що має набагато важливіше значення для дитячого віку.
З етіологічної точки зору це - токсини-інфекційна, продуктова паралітична непрохідність після травми живота, а також головного мозку і спинного мозку, і післяопераційна (після операцій живота, а також грудної клітки і т. Д.), Внаслідок ураження кровообігу, гіпопротеїнемії і гіпокалемія .
Після оперативних втручань в черевній порожнині зазвичай розвивається більш-менш виражений парез, напівпараліч, здатний - як виняток - привести до чітко вираженої паралітичної непрохідності. Післяопераційна паралітична непрохідність, однак, може розвинутися також після операцій поза черевної порожнини, наприклад, після втручань у грудній порожнині. Якщо при лапаротомиях можна поряд з чисто механічним впливом на кишечник звинуватити також потенційний вплив крові або легкої інфекції в черевній порожнині, то в інших випадках її приписують рефлекторним діям. Чисто рефлекторну дію може мати місце, наприклад, при внутрішньочеревних скручуваннях, зокрема, у стебельчастих утворень, при ниркових коліках, при тупих травмах живота. Паралітична непрохідність нерідко утворюється при патологічних, зокрема запальних процесах в заочеревинної області, при операціях нирок. Також кровотеча в заочеревинної області, і, наприклад, перелом хребців не раз поєднується з парезом кишечника або навіть явної паралітичної непрохідності (Hnevkovskij і співавт., Jirasek, Niederle).
Причиною продуктової, харчової паралітичної непрохідності може бути неминаючий їжа, що викликає надмірне бродіння в кишечнику. Це відноситься, зокрема, до надмірно багатої целюлозою їжі під час нестачі (тут важливу роль відіграє також одночасна гипопротеинемия) - в цьому сенсі поганою славою користується незрілий кукурудза, незрілий мак, а останнім часом гучний латірізм. Мені самому довелося спостерігати насправді жахливу паралітичну непрохідність у дівчинки 8-річного віку після надмірного прийому великої кількості сирих дріжджів.
Напівпараліч (парез) кишечника спостерігається також при травмах центральної нервової системи, при інфекційних процесах (менінгіт, пневмонія, загальна пиогенная інфекція).
Останнім часом були описані гострі стани непрохідності внаслідок введення сімпатіколітіческіх речовин, наприклад, гексаметоній, які через незнання були полічені механічної кишкової непрохідності і піддалися операції. Аналогічні наслідки викликані також цитостатическими засобами.
З точки зору практичних потреб дитячої хірургії необхідно підкреслити саме паралітичну непрохідність при гнійних запаленнях очеревини, а також парез кишечника аж до паралітичної непрохідності при важких проносах у грудних дітей.
- Паралітична непрохідність при запаленні очеревини. У неї кілька причин. Перш за все, це, без сумніву, сама інфекція очеревини, що представляє собою найбільшу серозную оболонку в людському тілі. Потім сама операція, навіть якщо її виконали якомога дбайливо і по-справжньому фізіологічно. Нарешті, розлад обміну речовин, аж до гуморального, пов`язане з падінням рівня хлоридів, калію і білків крові.
Перший симптом - відчуття здуття, яке поступово посилюється і хворий починає скаржитися на болі в животі. Вони викликані здуттям черевної стінки і розтягуванням кишкових петель. Болі, як правило, не носять колікоподібною характеру, як це спостерігається при механічній непрохідності. У зв`язку з підйомом діафрагми у хворого можуть з`явитися значні труднощі з диханням. Потім хворий сригивает і, нарешті, його рве. Блювота, хоча не настільки бурхлива, потім невід`ємно поєднується з непрохідністю до тих пір, поки не пройде або не приведе до поганого результату. В її відношенні можна сказати те ж саме, що підкреслювалося вже кілька разів, про що, за нашим досвідом, необхідно постійно нагадувати: блювота - найбільш постійний серед симптомів непрохідності, хоча в разі паралітичної непрохідності вона не впадає найбільше в очі, як, наприклад , при гострій механічній непрохідності кишечника. Ні гази ні стілець не відходять, якщо, звичайно, паралітична непрохідність не сполучається з базисним, основним захворюванням - проносом. До загальних симптомів відноситься в принципі все, що вказувалося щодо механічної непрохідності.
При місцевому обстеженні живота регулярно виявляють роздутий як бочка живіт з розтягнутою стінкою. Чи не видно ні перистальтика, ні закінчення кишкових петель- виняток може скласти паралітична непрохідність при ентероколіті грудних дітей. Важливе значення має аускультація: якщо при аускультації протягом декількох хвилин в животі чути лише мертва тиша, то цим, звичайно, підтверджується діагноз паралітичної непрохідності. Аускультацію можна застосувати для встановлення оборотності кишкового паралічу: аускультацію виробляють після виклику рухливості кишок за допомогою внутрішньовенної ін`єкції екстракту задньої долі гіпофіза. Якщо безпосередньо після ін`єкції чутні активні кишкові звуки, то це ознака становлення перистальтики, а прогноз, в даному випадку, переважно сприятливий. Якщо, проте, внутрішньовенна ін`єкція не викличе активних кишкових звуків і хворий не починає скаржитися на судомні болю в животі або на позиви на стілець, то мають справу з дуже серйозною формою паралітичної непрохідності з зазвичай несприятливим прогнозом. Перкусія показує різну ступінь симетричного метеорізма- в важких випадках зменшується або навіть зникає притуплений звук при перкусії печінки, що повертається на грань. При пальпації виявляють розтягнення черевної стінки без особливої пальпаторной чутливості. Зазвичай не прощупується задубіння кишкових петель, які прагнуть до подолання механічного перешкоди, як це спостерігають при механічній непрохідності. Обстеження через пряму кишку неминуче, але для діагнозу паралітичної непрохідності воно мало що дает- воно, проте, може допомогти виключити механічну непрохідність. На оглядовій рентгенограмі живота у вертикальному положенні виявляють численні рівні в розтягнутих петлях тонкої і товстої кішок- гази містяться також в сигмовидної викривленні прямої кишки.
консервативне лікування. В першу чергу знову виробляють декомпресію кишок за допомогою введеного в шлунок катетера. У дітей треба намагатися обійтися без ентеростоміі, цекостоми. Важливе значення має достатня дача кисню і доскональне парентеральне харчування із застосуванням цільової дачі замінюють розчинів плазми, крові і цілої шкали вітамінів. Без антибіотиків не можна ніяк обійтися. У разі явної паралітичної непрохідності повторно призначають простігмін- доцільно ввести ректальну трубочку або невеликі ректальні клізми.
Як довго можна лікувати консервативним методом? У разі істинної паралітичної непрохідності можна майже завжди обійтися без операції. Якщо терапія залишається без ефекту, то необхідно знову замислитися - якщо, звичайно, не мати справу з закінчуються випадками захворювання - про те, чи немає тут все-таки механічних причин, тобто не маємо справу із змішаною, поєднаної непрохідністю, яку необхідно оперувати . Ми в більшості випадків не затягуємо консервативне лікування більш ніж на 48 годин, хоча успішне консервативне лікування в порядку винятку тривало протягом декількох діб. Але іноді - в разі переважання механічного компонента - лікування не треба затягувати довше, ніж необхідно для належної, але, в першу чергу, швидкої підготовки хворого до операції.
Здається, ніби-то диференціювання паралітичної непрохідності з механічною не представляє собою ніякої труднощі. Теоретично, звичайно, це вірно, але на практиці не завжди. Тільки перебіг хвороби після початку терапії, причому правильною, покаже, параліч чи це або механічне перешкоду. У разі механічної непрохідності настає поліпшення стану хворого, завдяки чому можна оперувати, а паралітична непрохідність проходить повністю, якщо, звичайно, не мати справу, наприклад, з паралітичної непрохідністю в заключній стадії перитоніту.
- Паралітична непрохідність при важкому проносі у грудних дітей. Невеликі функціональні розлади кишкової перистальтики зустрічаються майже регулярно на початку токсичної диспепсії. Завдяки відповідної терапії вони можуть швидко вщухати навіть через кілька годин, не пізніше 1 -2 днів, не викликаючи, звичайно, особливих труднощів. При систематичному дослідженні, зокрема рентгенівському, можна виявити численні, часом серйозні відхилення від норми. Шлунок з величезним газовим міхуром зазвичай розтягнутий. Рівень рідини в шлунку зберігається навіть через кілька годин після прийому дитиною їжі. Як виняток на черевній стінці спостерігають перистальтичні хвилі шлунка, аналогічні хвилям при пилоростенозе. Ранная блювота при гіперкінези і пізня при скупченні вмісту шлунка пояснюються швидким чергуванням періодів облененной або зниклої перистальтики, а також непропорційно посиленою перистальтики. Часто спостерігають розтягнуті газами кишкові петлі. На оглядовій рентгенограмі кидається в очі посилена яскравість живота, і рівні рідини в кишкових петлях раз поодинокі, інший множинні. Якщо вони короткі і якщо їх вісь вертикальна, то вони, як правило, відносяться до тонкої кішке- якщо вони, навпаки, довгі з горизонтальною віссю, то, в більшості випадків, відносяться до товстій кишці.
Більш рідкісними, але більш серйозними є функціональні розлади прохідності кишечника при важкому проносі у маленьких, в більшості випадків дистрофічних грудних дітей. На перший план виходить картина помітно роздутого живота з рівнями рідини, перекритими бульбашками газу. У найважчих випадках це, насправді, картина паралітичної непрохідності незалежно від того, припинено чи відходження газів і випорожнення стільця або у хворої дитини пронос, внаслідок чого, власне кажучи, не вистачає одного з типових симптомів непрохідності: припинення прохідності кишок. Для цих серйозних станів Mydlil, Polacek і Valik ввели влучну назву "синдром здуття живота з кишковим парезом при проносах". Дітей з цим синдромом вони розділили на гостру і рецидивуючу групи.
- Гострий синдром здуття живота з кишковим парезом при проносі:
а) Початковий гострий наріз. На першому плані клінічної картини знаходиться зображення рівнів, перекритих бульбашками газу. Воно зустрічається відразу, з самого початку захворювання. Дітей з цим синдромом, зазвичай, направляють в хірургічні відділення з приводу запідозреного гострого процесу в черевній порожнині, зокрема, гострої механічної непрохідності кишечника, особливо, якщо неправильно розцінили анамнез і не встановили наявність проносу. Зрозуміло, необхідно ретельно стежити за тим, щоб не прогледіти "обструкційної ентероколіт" при хворобі Гіршпрунга.
б) Гострий парез, ускладнює лікування проносу. Він з`являється тільки після відновлення дачі їжі при перевантаженні травного апарату при збереженому проносі. Ці стани часто зустрічаються і серйозні.
- Рецидивуючий синдром здуття живота з кишковим парезом при проносі вражає тих дітей, у яких пронос рецидивував або затягнувся. Кишковий парез з`являється тільки після деякого, більш тривалого поліпшення стану в період репарації. У дітей часом виявляють невелику аномалію, найбільш часто вроджену, причому основним симптомом є пронос, а не ознаки, що ведуть до підозрою аномалії (Mydlil, Polacek, Valik).
Диференціювати ці функціональні розлади з хірургічними ускладненнями проносу може часом скласти велику складність, зокрема, якщо пронос прекривает симптоми механічної непрохідності (висока ступінь инвагинации на тонкій кишці, заворот, згорток склеєних кишкових петель, непрохідність внаслідок вигину, задушений рубцевим тяжем), а іншим разом , навпаки, бути абсолютно простою справою (виявлення пневмоперитонеума при виразковому ентероколіті з перфорацією), але в більшості випадків видається майже завжди можливим.
Диференціальний діагноз з паралітичної непрохідністю, при якій в більшості випадків операція протипоказана, і з механічною непрохідністю або перфоративні запаленням очеревини вже розглядався вище.
Шляхом тимчасового припинення харчування через рот, аспірації вмісту шлунка, що відповідає парентеральної терапії та антишокової терапії, встановлення етіології проносу, введення антибіотиків в залежності від чутливості зазвичай можна диференціювати паралітичну непрохідність з хірургічним ускладненням проносу. Якщо при правильному лікуванні настає поліпшення загального стану і місцевого діагнозу, то, як правило, цілком ймовірно не маємо справу з хірургічним ускладненням.
Отже для розпізнавання і серйозного прийняття рішення, лікувати чи консервативним методом або оперувати, не завжди достатньо одного єдиного обстеження, а необхідно його повторно, все знову і знову, проводити, підводячи підсумки і зважуючи всі загальні і місцеві синдроми, динамічно враховуючи перебіг хвороби. Не одне обстеження, а перебіг хвороби є найбільш важливим для розпізнавання захворювання. Передумовою цього є досконале знання принципів регідратації, антишокової, протизапальної і взагалі всієї воістину комплексної терапії: неправильний підхід може призвести до погіршення стану, що, в свою чергу, може спричинити за собою неправильні діагностичні висновки, т. Е. Зайву операцію або, навпаки - що ще гірше - пізню операцію. Те й інше в цьому маленькому віці у ослаблених основним захворюванням дітей є серйозною і не раз трагічну, фатальну помилку. Якщо, наприклад, при обгрунтованій підозрі гострого запалення апендикса рекомендують керуватися принципом: якщо ти сумніваєшся, якщо не впевнений, то відкрий живіт !, - то такий підхід не можна рекомендувати у всіх випадках проносу: пробаторную лапаротомию не треба застосовувати тільки для однієї диференціювання паралітичної непрохідності з істинним хірургічним ускладненням проносу. З іншого боку, однак, якщо хірургічне ускладнення проносу не розпізнається, то дитина позбавлена єдиної можливості порятунку життя, що полягає в невідкладної операції. Тому також тут необхідно продумано керуватися таким принципом: при коливанні оперувати, але, в той же самий час, не забувати, що ранню непрохідність не раз оперують передчасно, а пізню пізно.
