Неправильний поворот кишечника - гострі процеси в черевній порожнині у дітей

Розуміння станів непрохідності кишечника на основі вище описаних захворювань легко дається і в принципі не є терапевтичної проблемою, хоч і викликає деякі труднощі технічного порядку, такі, як, наприклад, резекція і накладення анастомозу при вродженої атрезії кишок або усунення затверділого калу при закупорці кишечника меконієм. По суті, однак, це зазвичай цілком ясний хворобливий процес, і настільки ж ясний хід лікування. Зовсім по-іншому йдуть справи при ряді захворювань, заснованих на вроджені аномалії, яких об`єднують загальним терміном "неправильний поворот кишечника" і результатом і наслідком яких з клінічної точки зору завжди є гостра або хронічна кишкова непрохідність, що вражає найбільш часто дванадцятипалу кишку. Отримати чітке уявлення про ці аномалії значно важче. Хоча ми сьогодні розуміємо ці захворювання набагато краще, ніж двадцять років тому, проте необхідні відомості про них ще не отримали бажаного розповсюдження. Поряд з цим, в хірургічному лікуванні цих серйозних захворювань, незважаючи на те, що більшість дитячих хірургів сходяться в своїх поглядах на терапевтичні методи, спостерігаються відмінності принципового характеру.
Що це таке "неправильний поворот кишечника"? У найвужчому сенсі слова, це - стан, що виникає в тих випадках, коли нормальне обертання кишечника не закінчується, не закінчується, відбувається або неправильно, або в зворотному напрямку і один або кілька відділів кишечника (зазвичай сліпа кишка) фіксуються спайками в ненормальному положенні або фіксуються недостатньо. У більш широкому сенсі слова це визначення можна застосувати до всіх різновидів неправильного обертання кишечника, на якій би стадії вони не відбувалися.
У патогенезі станів непрохідності кишечника у дітей і особливо у новонароджених розлади повороту кишечника відносяться до найсерйозніших вроджених аномалій. Раніше їх вважали виключно рідкісними, а насправді вони зустрічаються дуже часто. Що ж стосується їх ролі у виникненні непрохідності, то в загальній кількості Ілеус вони є однією з найважливіших причин цих вроджених гострих процесів у дітей, що розігруються в черевній порожнині.
Для розуміння розлади обертання кишечника необхідно, перш за все, згадати про нормальному обертанні кишечника. Це - процес, при якому кишечник переходить з первинного, початкового положення, коли вся кишкова трубка підвішена в сагітальній площині на mesenterium dorsale et ventrale commune, в звичайне положення, відоме за нормальною анатоміі- в цьому положенні він певним чином фіксується. Весь процес ділиться на три періоди.
Найбільш ранню стадію ембріонального розвитку людського кишечника можна добре вивчити на розташуванні кишок і брижі у кішки. Брижа між двома наближеними один до одного відділами кишечника утворює так званий isthmus duodenocolicum, навколо якого і відбувається обертання. A. mesenterica sup. розташована по лівій стороні вени, а дванадцятипала кишки займає внутрішньочеревне положення.
На самій ранній стадії розвитку людського кишечника кишкова трубка займає абсолютно вертикальне положення і від кардії до заднього проходу фіксована до задньої стінки тулуба в медіальній лінії первісної mesenterium dorsale et ventrale commune. Черевна брижа згодом зникає за винятком відрізку, з якого потім утворюється lig. gastrohepaticum. Ми згадаємо лише про розвиток середньої кишки і її брижі (рис. 35). Під середньою кишкою розуміється відділ від дванадцятипалої кишки до середини поперечноободочной товстої кишки. У місці, де приєднано ductus omphalomesentericus (Меккеля дивертикул, дивертикул Меккеля), вона ділиться на дві частини:

1. періартеріального - між дванадцятипалої кишкою і жовткових протокою (дивертикул Меккеля);
2. постартеріальную - від жовткового протоки до середнього відділу поперечноободочной товстої кишки.

Мал. 35. Схематичне зображення нормального обертання і повороту кишечника: а - висить в сагітальній площині кишечник до початку обертання- частина середньої кишки в пупковому канатіке- б - початок обертання- петля середньої кишки, що знаходиться в пупковому канатике, повертається на 90 ° проти годинникової стрілки з сагітальній в горизонтальну плоскость- в - продовження обертання на чергові 180 ° і одночасне мимовільне вправлення фізіологічної пуповинної грижі г - по ходу подальшого обертання сліпа кишка потрапляє в правий верхній квадрант- кишечник зробив поворот всього на 270 ° - д - сліпа кишка опускається в своє звичайне місце розташування, але мезентерій ще не фіксувався до задньої черевної стенке- е - поворот завершується фіксацією мезентерій до задньої черевної стінки (відзначено пунктиром).
I-й період обертання середньої кишки
а) На 5-му тижні внутрішньоутробного життя весь кишечник підвішений в сагітальній площині на mesenterium dorsale commune. З огляду на те, що кишкова трубка росте швидше, ніж черевна порожнина, частина середньої кишки, що не входячи в неї, випадає в пупковий канатик, внаслідок чого утворюється так звана тимчасова, що переходить фізіологічна пупкова грижа.
б) Близько 8-го тижня внутрішньоутробного життя петля середньої кишки, що розташовується в пупковому канатике, повертається на 90 ° проти годинникової стрілки з сагітальній площині (рис. 35а) в горизонтальну площину (рис. 356).
2-й період обертання середньої кишки
а) Частина петлі середньої кишки продовжує розташовуватися в пупковому канатике. З огляду на те, однак, що близько 10-го тижня, навпаки, черевна порожнина збільшується в сагиттальном діаметрі, частина петель фізіологи чеський пуповинної грижі втягуються з пуповини в порожнину очеревини, що супроводжується обертанням петель на наступні 180 ° проти годинникової стрілки навколо осі, утвореної верхньої брижової артерією. Перш за все повертається верхня петля середньої кишки і укладається під корінь брижі (radix mesenterii). У міру збору кишкових петель в лівій половині живота ними відсувається задня кишка і її брижа вліво, внаслідок чого селезінковий вигин і спадна ободова кишка займають своє звичайне положення (рис. 35в).
б) На 11-му тижні внутрішньоутробного життя весь кишечник знаходиться в черевній порожнині. Обертання триває, в результаті чого сліпа кишка потрапляє в епігастральній ділянці.
в) Обертання триває до тих пір, поки сліпа кишка не досягне правого верхнього квадранта (рис. 35г). Дванадцятипала кишка розташована під a. mesenterica sup., а товста кишка - попереду дванадцятипалої кишки. Кінцевим підсумком другого періоду є поворот кишечника на 270 °
(Т. Е. 90 ° + 170 °) з сагиттального положення кишечника на початку першого періоду.
3-й період обертання середньої кишки і її фіксація
Сліпа кишка опускається з правого верхнього квадранта в правий нижній - в своє звичайне положення, де потім і закінчується її подорож-на цьому, власне, поворот закінчено. У той час мезентерій клубової кишки, однак, переходить в мезоколон висхідній товстої кишки - mesenterium commune -, яка на той час не фіксована і не спаяна з задньої черевної стінкою, за винятком місця, де бере початок a. mesenterica sup. (Рис. 35Д). Весь поворот потім завершується ще одним дуже важливим процесом: брижа прикріплюється до задньої стінки черевної порожнини, а саме таким чином, що висхідна і спадна ободової кишки приростають до задньої черевної стінки, а брижа тонкої і клубової кишок від початку верхньої брижової артерії у напрямку косо вниз і вправо до сліпій кишці припаюється до задньої стінки очеревини, утворюючи корінь брижі (radix mesenterii).
На рис. 35е пунктиром позначена ця спайка з задньої черевної стенкой- висхідна і спадна ободової кишки фіксовані, а брижа тонкої кишки спаяні з очеревиною задньої черевної стінки, починаючи від дуоденоеюнального вигину (від початку верхньої брижової артерії) у напрямку косо вниз і вправо до сліпій кишці (radix mesenterii). Але це ще не все. Брижа поперечної кишки зливається з поверхнею великого сальника, в результаті чого утворюється lig. gastrocolicum. Великий сальник нормально виходить від шлунка і звідти проходить через поперечну товсту кишку, до якої він прикріплений. У деяких хворих з розладом повороту кишечника шлунок і худа кишка не з`єднані зв`язкою і великий сальник відвисає від шлунка в роді фіранки. Lig. gastrocolium не утворилася, внаслідок чого відсутній зв`язка, фіранка, до якої при нормальних умовах фіксується кишка. Це відсутність злиття брижі поперечної кишки з великим сальником має велике практичне значення: якщо під час операції виявляється, що брижі поперечної кишки не злив з великим сальником, то це швидко і надійно призводить до розпізнавання незакінченого обертання кишечника.
Ми розглянули весь хід обертання середньої кишки при нормальних фізіологічних умовах. Але в кожному з описаних періодів процес обертання може бути порушений, що і проявляється такими клінічними симптомами, характерними для кожної окремої стадії:

1. Розлади першого періоду обертання кишечника-

Пупкова грижа (omphalocele)
Б. Розлади другого періоду обертання кишечника:

1. Не здійснений поворот кишечника
2. Здавлення дванадцятипалої кишки ззовні: a) не здійснила поворот сліпою кишкою, б) тяжами, що відходять від сліпої кишки
3. Надмірна фіксація дванадцятипалої кишки: а) справжня,

б) уявна, в) функціональна непрохідність дванадцятипалої кишки

1. Природжений заворот середньої кишки
2. синдром Ladd
3. внутрішні грижі
4. Поворот кишечника в зворотному напрямку
5. Розлади третього періоду обертання кишечника:
6. Високе розташування сліпої кишки - caecum subjepaticum
7. Appendix retrocaecalis
8. Рухома сліпа кишка (caecum mobile)