Перфорація і розрив шлунка, перфорована гастро-дуоденальне виразка - гострі процеси в черевній порожнині у дітей

Перфорація і розрив шлунка, перфорована гастро-дуоденальне виразка
Перфорація і розрив шлунка у новонародженої дитини зустрічаються клінічно дуже рідко. Успішне лікування залежить, перш за все, від своєчасного розпізнавання і від відповідної терапії. Світова література з даної проблеми дуже обшірная- також в чехословацькій літературі цьому питанню присвячено кілька робіт (Elefant, ToSovsky, Vojta, Zahor).
Причиною перфорації і розриву шлунка, можуть бути, перш за все, вроджені відхилення. До них відносяться вроджені вади і дефекти м`язової тканини шлунка (аналогічні зміни спостерігаються при прориві товстої кишки на її м`язової тканини), як на це звернув увагу ще в 1943 році Herbut і 10 років по тому Braunstein і Northway. AmadOy Ashmore і Aponte в 1960 році зробили повідомлення про 3 власних і про 14 випадках з літератури: у всіх цих хворих гістологічно був доведений порок м`язової тканини.
Другим можливим етіологічним фактором може бути наявність інших вроджених відхилень: атрезія воротаря шлунка або дванадцятипалої кишки, при якій надмірно розтягнутий шлунок вище вродженого перешкоди, нарешті, мимовільно проривається. Так само як, наприклад, новонароджений з вродженим стенозом дванадцятипалої кишки і вторинної перфорацією шлунка, описаний
Green і Gose. Що стосується механізму перфорації, то вона ймовірно викликана розтягуваннямшлунка, наступним розладом кровопостачання шлункової стінки, внаслідок чого вона уражається некрозом, особливо, якщо в якомусь місці не вистачає м`язової тканини.
Однією з причин перфорації вважався також високий рівень кислотності пов`язаний з первинним судинним інсультом.
Важливу роль в якості поєднаних етіологічних факторів при перфорації шлунка новонароджених відіграють також задуха новонароджених і шок.
Zdhor описав перфорацію при великій кривизні шлунка (одночасно на сигмовидної петлі) у новонародженого у віці 6 діб, викликану зондом з полівініл. Zdhor звертає увагу на те, що пошкодження слизової оболонки травного тракту не слід пов`язувати з одним тільки полівініловим зондом. Його механічна дія здійснюється краще, якщо анатомічні умови (складки слизової оболонки стравоходу, кривизна шлунка у великому вигині) або хворобливі стани збільшують розташування слизової оболонки до поранення. Іноді досить нанести зондом пошкодження слизової оболочки- в такому випадку вона перетворюється в ворота септичній інфекції-це у нас довели Benesova і Ногка на основі обдукціонного матеріалу.
Винятковий інтерес представляє собою освіту ушкоджень шлунка і дванадцятипалої кишки, описаних в ЧССР в 1962 році у новонароджених Kauzal. Це - поверхневі ушкодження і перфорації. Матері таких новонароджених в період вагітності працювали або жили в максимально зараженої фтором середовищі. Експериментально доведено, що дача моноуксусной кислоти фториду натрію викликає у ссавців знижену витривалість стосовно мозкової гіпоксії (Ewans, 1939).
Викликані перфорацією симптоми можуть бути часом сильно помітні і превалювати в усій клінічній картині хвороби. Але не раз вони прикриті іншим, дуже серйозним захворюванням. Саме так йдуть справи при виразках, поєднаних з менінгітом, важким гастроентеритом, сепсисом, а також при великих опіках (виразка Curling). Виразки при розладах ЦНС - такі розлади можуть бути самим різними - знали ще Rokitansky і Cushing, ім`ям яких вони названі. Сюди відносяться виразки після внутрішньочерепного крововиливу внаслідок реанімації новонароджених і т. П. (Gottlieb, Epstein, Копеспа).
Симптоми перфорації і розриву шлунка дуже схожі один на одного, навіть тотожні, хоча їх причини, як тільки що вказувалося, бувають найрізноманітніші. Дитина погано п`є і його нудить ще за кілька діб до перфорації. Після перфорації із загальних симптомів з`являється блідість, пригніченість, шок, а з числа місцевих ознак, перш за все, різний рівень здуття черевної стінки. Очікуваного захисного напруження м`язів у найменших дітей не спостерігають. Температура зазвичай не підвищена, в картині крові спочатку немає більш помітних змін, але у виразки з кровотечею може мати місце помітна анемія. Стверджують, що іноді фізичне дослідження може виявити вільну рідину в черевній порожнині. Ми самі, проте, в цьому не переконалися. Важливим діагностичним посібником є рентгенограма живота в висячому положенні в задньо-поперечної проекції: наявність пневмоперитонеума підтверджує перфорацію шлунка або одного з відділів травного каналу.
У літературі описано понад 20 випадків - навіть у грудних дітей - так званого гострого самовільного пневмоперитонеума без перитоніту. При лапаротомії з черевної порожнини відходить велика кількість газу. Причина не ясна: це - не pneumatosis cystoides кишок з мікроперфорації, так як кількість газу, витікає з перфорованої кісти, незначітельно- причиною не може бути ні мікроперфорація, яка повинна привести до місцевої інфекції-остання, проте не була доведена ні в одному випадку ( Schlosser, 1966).
Якщо виявляють пневмоперитонеум на ранній стадії, то це може передувати появі місцевих зміні в животі. Симптоми перитонеального роздратування - якщо вони взагалі з`являються - представляють собою пізній ознака. Arnold рекомендує застосувати ліпподол для точного визначення місця перфорації, стверджуючи, що до нього можна вдатися без будь-якої небезпеки. Якщо рентгенограма знята тільки в горизонтальному положенні, то можна запросто прогледіти мала кількість газу в черевній порожнині. Загальні і місцеві симптоми вказують швидше на стан непрохідності кишечника, ніж на перфоративное запалення очеревини, тому і необхідно знімати рентгенограми або в стоячому, або в сидячому положенні.
лікування полягає в лапаротомії і простому ушивання прориву з відповідним післяопераційним виходжування. Необхідно підкреслити, зокрема, регулярну аспірацію шлунка протягом мінімально перших 48 год після операції і відповідну дачу рідини (гідратація). Під час операції необхідно завжди дуже ретельно перевіряти одночасне можливу наявність інших вроджених аномалії, зокрема атрезії воротаря і дванадцятипалої кишки, вторинним наслідком яких може стати прорив шлунка, як це підтверджується, наприклад, у вроджених атрезії тонкої кишки, ири яких в разі тривалого існування даного стану розривається стінка розтягнутого ділянки кишечника вище механічного вродженого перешкоди.
Надія на благополучний результат невелика, обмежуючись швидше випадками вродженої вади м`язової тканини шлункової стінки або атрезія воротаря і дванадцятипалої кишки, ніж випадками дітей з розладом ЦНС або іншими травматичними або набутими дефектами і пороками. Перший успішно оперований випадок мимовільної перфорації шлунка у новонародженого приписують Loger (1950). До 1962 року, цілком ймовірно, оперовані близько 22 хворих, з яких 13 вилікувалися.
У більш старших дітей зустрічаються пептичні виразки, протягом яких аналогічно дорослим. Також ці виразки зустрічаються рідко. За оцінкою Karlslrom (1964) вони мають місце у 1 -3 дітей з 100 тис. В рік. Більш часто, ніж виразка шлунка, зустрічається виразка дванадцятипалої кишки - вона локалізована зазвичай на задній стінці дванадцятипалої кишки. Незважаючи на те, що можуть проявлятися вже ознаки первинної виразки, такі, як у дорослих, симптоми часто обмежуються кровотечею (мелена, гематомезіс - кривава блювота) або перфорацією і перитонітом. Блювота - на тлі міцного пилороспазма - може носити характер блювоти фонтаном, типовою для пілоростеноза. У таких більш старших дітей важливу роль відіграє непосильне, невідповідна нервова і психічна навантаження, яку, на жаль, все частіше стали зустрічати у школярів, так як школа часом пред`являє непосильні дитячому організму вимоги, що не відповідають дитячій психіці і часу. Добре відома виразка при терапії кортикоїдами.
Симптоми хронічної первинної виразки значно відрізняються один від одного. Це - тупі, невиразні болі або тільки одне відчуття тиску (у маленьких дітей швидше близько пупка), яке може після прийому злиденні зменшуватися або загострюватися. Деякі діти скаржаться на нічні болі (Nelson). Блювота не зустрічається настільки часто, як болі, носячи часом циклічний характер. У блювотних масах і калі може бути кров.
У гострий процес в черевній порожнині перетворюється та виразкова хвороба, у якій настане різке кровотеча або яка перфорує. З приводу різкого кровотечі нам довелося протягом цілих десятиліть оперувати тільки як виняток, причому не в гострому стані, а в заздалегідь запланованому терміні, після ретельної підготовки хворого. Зате проявляє себе симптомами перитоніту перфорація потребує невідкладної операції, а консервативна, рекомендована Nissen, терапія застосовується лише у разі крайньої потреби. Що стосується способу операції, то у маленьких дітей слід обмежитися ушиванием, в той час як у більш старших дітей немає причини не чинити як у випадку дорослих хворих. Резекцію при перфорації виразки виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки 12-летпего хлопчика справили Grunert, Niederle без наслідків в майбутньому. Між іншим, також у випадках хронічної виразки у більш старших дітей, якщо звичайна терапія не дає сприятливих результатів, можна подумати про резекції, хоча останнім часом пропонують виробляти також ваготомию і пластику воротаря з метою полегшення спорожнення шлунка (Henson, Lloyd).
Присвячену кровотечі з шлунка главу слід доповнити ще згадкою про геморагічний гастрит, пов`язаному з потужним, що ставить життя під загрозу кровотечею. Геморагічний гастрит і стресові виразки зустрічаються все частіше, а в палати інтенсивної терапії все частіше надходять критично хворі новонароджені. Більш того, в даний час є можливість більш точно діагностувати це захворювання завдяки застосуванню відповідних, відповідних методів, зокрема фіброскопії.
При геморагічному гастриті слизова оболонка шлунка вражена розсіяними поверхневими ерозіями або численними геморрагическими петехіями. Цікаво відзначити, що ще в минулому столітті геморагічний гастрит у хворих з уремією описаний чеським патологом Idclai Treitz. Постановка діагнозу у новонароджених складна і проводиться або ендоскопічно, або тільки під час операції.
лікування. При консервативної терапії у дорослих був застосований цілий ряд методів: охолодження шлунка, ендоскопічне введення полімеру акрил, електроскопіческая електрокоагуляція, гемостаз за допомогою лазера, введеного через фіброскоп, внутрішньоартеріальне введення екстракту задньої часточки гіпофіза, інтенсивна дача антацидних засобів, циметидину.
У разі неуспіху консервативного лікування нічого не залишається, як оперувати: рекомендують зробити ін`єкція навколо кровоточивих точок в слизовій оболонці шлунка, провести ваготомию, ваготомию з пілоронластікой, субтотальную і тотальну резекцію шлунка. Hitterhcuse, McFee і Aust рекомендували деваскулярізацію шлунка у дорослих, Udassin і співавт. її успішно провели у новонародженого: на основі широкої гастротомии був визначений геморагічний гастрит, який вразив цілий шлунок. Тому і зробили деваскулярізацію в області a. epiploica dextra і sinistra, а також a. gastrica sin. Кровотеча повністю припинилося. Дитина одужала і 3 роки після операції він без ускладнень. Деваксулярізація шлунка, безсумнівно, є метод набагато менш вимогливий і набагато більш фізіологічний, ніж наприклад, резекція шлунка, ваготомія, пилоропластика.