Придбана непрохідність кишечника - гострі процеси в черевній порожнині у дітей
Б. Гострі процеси в черевній порожнині внаслідок непрохідності кишечника Придбана непрохідність кишечника
Між непрохідністю кишечника на основі вроджених аномалій, т. Е. Вродженою непрохідністю, і між придбаної непрохідністю важко проводити завжди абсолютно однакове розмежування. Так, наприклад, при інвагінації дуже велику роль в її патогенезі грає, між іншим, також, наприклад, інфекція аденовірусом- одночасно вважають, що для її виникнення велике значення має також врожденно довга або нефіксована, незакріплена брижа тонкої кишки. Ось чому Смирнов може її по праву відносити до придбаної непрохідності, а ми - однаково обґрунтовано - до вродженої непрохідності. Те ж саме відноситься до дивертикулів Меккеля: це вроджене відхилення може один раз бути, наприклад, причиною інвагінації, т. Е. Вродженої непрохідності, а іншим разом, наприклад, після зробленого запалення внаслідок фіксування може виступити в якості небезпечного тяжа, навколо якого може - набагато пізніше - повіситись петля тонкої кишки, створюючи, таким чином, грунт для виникнення явно придбаної непрохідності кишечника.
З огляду на виділеній нами навмисне групи випадків вродженої непрохідності, яка в дитячому віці зустрічається більш часто і вона, ймовірно, більш серйозна, ніж придбана непрохідність, ми, звичайно, сильно обмежили присвячені придбаної непрохідності глави. У розділі, присвяченому післяопераційних ускладнень гострого запалення апендикса, нам довелося згадати також про самому серйозному ускладненні, а саме про післяопераційної раптової непрохідності кишечника.
Гостра непрохідність кишечника, гостра закупорка кишок - стан, при якому порушена нормальна прохідність кишечника. Залежно від причини такого розладу виділяють механічну непрохідність, причиною якої ємеханічнеперешкода, функціональну неврогенную або динамічну непрохідність, при якій порушена кишкова рухливість, і, нарешті, змішану непрохідність, в утворенні якої в різному ступені і мірі беруть участь обидві складові частини, т. е. механічна і функціональна. Функціональна непрохідність, в свою чергу, підрозділяється на паралітичну і спастичну. Pavrovskij виділяє ще судинну непрохідність внаслідок тромбозу або емболії судин кишкової стінки.
клінічна картина. В анамнезі зустрічаються три основних суб`єктивних скарги хворих: біль, блювота, порушена прохідність кишечника.
Болі носять колікоподібною характер, різко посилюються і швидко проходять. Свій початок вони беруть в кишечнику, який все намагається подолати перешкоду. Поряд з цими типовими колікоподібні, переривчастими болями хворий може відчувати також постійний біль, з якою поєднуються напади колікоподібною болів. Цей біль не проявляє себе дуже яскраво, носячи неясний, невиразний характер, будучи часом відчуттям швидше неприємного напруги, тупого тиску, ніж болю. Вона обумовлена, в першу чергу, розтягуванням кишки вище перешкоди, а також розтягуванням черевних стінок над розтягнутими кишковими петлями. Стихання болю не є сприятливою ознакою, як в більшості випадків вважають профани в оточенні хворого, а також, як виняток, мало досвідчений лікар. Зазвичай таке поліпшення здається, оманливе, викликане розслабленням кишкової стінки, її втомою або втратою живучості та ураженням некрозом, внаслідок чого починає розвиватися запалення очеревини. Якщо інші симптоми гострої непрохідності кишечника залишаються, а хворий більше не відчуває болю, то маємо справу з виключно, гранично серйозним станом, коли життя хворого знаходиться під безпосередньою загрозою, а то і в небезпеці неминучої загибелі. Локалізація місця болю у найменших дітей в більшості випадків зовсім не допомагає, а у більш старших дітей лише дуже небагато. Якщо маленькі діти вже вміють говорити, то їх зведення однотипне: "У мене болить животик, у мене болить пупочок!" Загалом вважають, що біль в середині надчеревній області вище пупка характерна для непрохідності верхнього відділу тонкої кишки, в той час як біль біля пупка - для клубової кишки. Якщо непрохідністю вражений фіксований відділ товстої кишки, то хворий скаржиться на болі в ураженій області, а при наявності перешкоди в нефіксованому відділі товстої кишки - в середині, нижче пупка. Зустрічається також невизначена, тупий біль в області сліпої кишки, обумовлена розтягуванням сліпої кишки, і, нарешті, болі за все живота попереду, ззаду, по сторонам, болі в області малого тазу і діафрагми, викликані тиском збільшив свій обсяг внутрішньочеревного і внутрикишечного вмісту.
Другим симптомом є блювота. Спочатку це - рефлекторна блювота, пізніше обумовлена перешкодою, коли вміст кишечника не може просуватися в аборальном напрямку і повертається в шлунок, внаслідок чого хворого рве. Блювота тим помітніше, чим вище в кишечнику розташовано перешкоду. Непрохідність товстої кишки супроводжується блювотою тільки дуже пізно. Про "Мизерере" - Викиданні фекально смердючих блювотних мас - Jirasek пише, що воно - скоріше signum mali ominis, ніж цінний симптом непрохідності і що воно повинно з наших лікарень зникнути точно так же, як facies Hippocratica при розлитому гнійномуперитоніті.
До блювоті - нехай вона носить характер різкої, в очі кидається блювоти або тільки непомітною нудоти і відрижки - в разі придбаної непрохідності відноситься без зміни все сказане з приводу раптової непрохідності кишечника на природженому підставі: з усіх симптомів непрохідності вона - самий постійний і найпомітніший симптом .
Третій симптом - розлад прохідності кишечника, що виявляється затримкою відходження газів і стільця. Вміст кишечника нижче перешкоди, будь то гази або стілець, може, звичайно, на початку захворювання отходіть- це зрозуміло, якщо врахувати, що кишечник намагається шляхом напруженої, підвищеної активності подолати перешкоду, причому така підвищена його активність проявляється не тільки вище, а також нижче перешкоди. Часом в останній порції такого стільця виявляють кров, більш пізно відходить одна кров, іноді зі слизом, причому випорожнення пов`язано з болючим тенезмов. В анамнезі ніколи не треба забути дізнатися про можливе виконані операції.
З числа загальних об`єктивних симптомів на початку захворювання мало що скажуть пульс, дихання, температура, кров`яний тиск. Температура може бути знижена, нормальна, тільки пізніше підвищена і висока внаслідок зневоднення і інфарзаціі одного з відділів кишечника. Також пульс на початку захворювання мало ізменен- тільки при подальшому розвитку раптової непрохідності кишок він може почастішати, але зазвичай не пропорційно підвищенню температури, як це має місце у гострих запальних процесів у черевній порожнині при переході запального процесу в вільну черевну порожнину. Краще за всіх це висловив Jirasek: "Якщо прискорений пульс при запаленні є керівництво, натяк, попередження, то у станів непрохідності кишечника він є ознакою шоку або поганою прикметою прогресуючого, просунутого небезпечного стану, часто непоправного. Те ж саме, більш менш, відноситься також до кров`яного тиску, зміни і перепади якого мало допомагають при встановленні діагнозу, але можуть бути строгим показанням до невідкладного призначенням антишокової терапії.
Дихання в міру розвитку хвороби прискорене, поверхневе внаслідок високого випинання діафрагми і набуває реберний характер. Часто зустрічаються хворі з просунутою непрохідністю кишечника, мають на перший погляд вид хворого із запаленням легенів.
Загальний стан хворого спочатку хороше, часом навіть дуже хороше. Пізніше починають з`являтися симптоми шоку. У хворого розвивається зневоднення, сохне мову, біля рота є залишки блювотних мас, очі запали. У найважчих, запущених випадках може наступити також розлад свідомості - в такому випадку більше не можна проводити деякі чергові детальні дослідження хворого, а необхідно, в першу чергу, зайнятися лікуванням за допомогою вливання плазми, крапельних розчинів, переливання крові, а також забезпечити аспірацію травного тракту . Неймовірно, наскільки швидко в результаті такої терапії іноді поліпшується загальний поганий стан хворого, завдяки чому згодом можна продовжити додаткові детальні дослідження або приступити до операції.
Раніше хірурги завжди визначали зловонность дихання хворого-молоде покоління часто даремно про це забуває: спершу в ньому відчувають кисле вміст шлунка, пізніше гнійний, навіть каловий запах і, нарешті, трупний запах, який може бути ознакою поганого результату.
Місцеве обстеження живота
На вигляд можна визначити роздутий або асиметричний живіт. Це здуття може бути відсутнім в разі вродженої непрохідності (див. С. 14) - воно може бути відсутнім також у більш старших дітей і у випадках придбаної непрохідності: якщо перешкода розташоване високо, якщо хворий внаслідок інтенсивної блювоти спорожнив травний канал над перешкодою і, нарешті, у дітей з розвиненою мускулатурою черевної стінки або у повних дітей.
Розцінюючи здуття живота, необхідно враховувати його стан при нормальних обставинах. Добре в цьому допомагає умовна лінія, проведена між мечовиднимвідростком грудної кістки і пахової зв`язкою:
- Пупок нормально розташований позаду цієї лінії - живіт челнковідний, який впав.
- Якщо пупок в проекції потрапляє якраз на цю лінію - живіт плоский.
- Якщо пупок розташований вище даної лінії - живіт роздутий.
При механічній непрохідності кишечника часто можна оком
помітити контури кишкових нетель. Але при більш тривалому перебігу хвороби кишка над перешкодою втомлюється, розслабляється, внаслідок чого контурів кишкових петель не видно. Іноді при абсолютно нехірургіческіх захворюваннях - запальних захворюваннях слизової оболонки тонкої і товстої кишок - зустрічається до того посилена перистальтика, що контури кишкових петель видно дуже добре. Незважаючи на це, в даному випадку немає кишкової непрохідності. Тому і необхідно розцінювати контури кишкових петель з урахуванням сказаного.
Аускультацією живота нехтують, хоча вона є незамінним метод обстеження хворого. Стверджують, що аускультаціонний центр живота розташований приблизно в 1 -2 см правіше під пупком. У цьому місці добре прослуховуються звуки, що видаються кишечником, зокрема тонкою кишкою. Починаючи з аускультативного центру, аускультацію проводять в усіх напрямках з метою виявлення місця кращої чутності. Аускультація, однак, є методом, що вимагає, в першу чергу, часу, а також знання нормального аускультаціонного стану живота при фізіологічних умовах: в цьому випадку можна почути в інтервалах 3-4-5 секунд короткі, що не перевищують половину секунди-секунду звуки, добре чутні , точно локалізовані, з лише зовсім незначним коливанням інтенсивності.
При гострій механічній непрохідності ці звуки можна почути набагато краще, так як поширення звуку при метеоризмі набагато краще. Вони мають типовий металевий або навіть Амфоричним характер, характер крещендо-досягнення вершини-декрещендо. Вони свідчать про підвищену активність кишечника, що намагається подолати механічне перешкоду. Вони чутні, звичайно, тільки на початковій стадії захворювання, поки кишечник ще не виснажуючи. Потім, навпаки, в животі запановує невелика, велика або абсолютна, мертва тиша, аналогічна такій при паралітичної непроходімості- в такому випадку єдиний, чутний над затихла, метеоріческой роздутим животом звук - переданий пульс черевної аорти, виконуючий начебто роль похоронного дзвону хворому.
У підручниках, що займаються більш детально аускультацией живота при кишкової непрохідності, часто дуже докладно описують незвичайне різноманітність звуків, які можна почути в животі. Це іноді виключно захоплюючі, барвисті і живі опису, цікаві також з мовної, філологічної точки зору, так як окремі автори часом намагаються навіть поетично впоратися з описом звуків всередині живота при нормальних і патологічних обставин. Вони, без сумніву, повчальні. Але я особисто вважаю, що найкращий шлях, як навчитися їх сприймати і, перш за все, розцінювати - повсякденна практика з хворими. Знову хочеться підкреслити те, що ми намагаємося - на жаль, не завжди дуже вдало - буквально вселити нашим студентам-медикам і молодим лікарям: вміти пересувати фонендоскоп з грудної порожнини на кілька сантиметрів в дистальному напрямку і навчитися практично чути нормальну і болісно змінену, підвищену або знижену життєву активність в животі.
З приводу простукування живота при раптової непрохідності кишечника можна сказати, що чим більше розтягнуті кишкові петлі газовим вмістом, тим помітніше барабанна форма живота. Зрозуміло, в разі рідкого або щільного вмісту кишечника перкусія дає притуплений звук. У хірургії дорослих описані деякі знаки, зокрема Maydl-Anschutz (високий, металевий звук над розширеною сліпою кишкою), Wahl (тимпаніт, локалізований над задушених петлею) і Kiwulla (звук металевого відтінку над розширеною, розтягнутої товстою кишкою). У хірургії дитячого віку, однак, їх значення в більшості випадків досить обмежена через менших розмірів дитячого живота, а також часто з огляду на інші патологічні-анатомічної основи раптової непрохідності кишечника. Аналогічно шляхом перкусії у дітей не виявляють наявності вільної черевної рідини.
При пальпації непрохідного живота зазвичай не виявляють більш помітною пальпаторной чутливості до болю. Принаймні на початку захворювання теж виявляють захисне напруження черевної стінки-вона може бути розтягнута витончена, але, як правило, не напружена, часом вона злегка "пружинить", Але іноді вона зовсім м`яка. Це, однак, відноситься тільки до початку захворювання. Як тільки притиснута, задушених кишкова петля починає піддаватися некрозу, внаслідок чого розвивається запалення очеревини, захисне напруження м`язів зустрічається закономірно, але на цей раз воно більше не сигналізує непрохідність кишечника, а перитоніт. Через розтягнуту черевну стінку, зазвичай, з працею промацують хворі органи всередині живота, наприклад, розширену кишкову петлю над перешкодою. Їх добре промацують при м`якої стінці, коли не раз вдається виявити на дотик сильно скорочуються над перешкодою кишку.
До обстеження через пряму кишку відноситься те ж саме, що вказувалося з приводу гострих вроджених процесів в черевній порожнині.
Мал. 118. Локалізація болю при непрохідності кишечника (але Jirasek) (пояснення він тексту) - 1 - нижній відділ тонкої кишки, 2 - ознака Maydl-Anschtitz, 3 - верхній відділ тонкої кишки, 4 - спадна ободова кишка, 5 - вільна товста кишка.
Для своєчасного і точного розпізнавання непрохідності кишечника необхідно рентгенологічне дослідження.
Проста рентгенограма при раптової кишкової непрохідності виявляє типову картину (рис. 118). Спершу в кишечнику накопичуються гази, внаслідок чого вся черевна порожнина розтягується, розширюється. Бульбашки газу спочатку мають овальну форму, потім подовжуються, простягаються в довжину, набуваючи навіть форму довгих газових колонок, вид шпильок для волосся. Це викликано тим, що в міру накопичення газу в кишкової петлі остання дугообразно розгортається під кутом 180 °. На простий рентгенограмі в стоячому положенні можна виявити рівні вільної рідини. У паралітичної непрохідності таких рівнів зазвичай більше, ніж у механічної непрохідності, причому вони розташовуються швидше неуважно. З огляду на те, що на початковій стадії механічної непрохідності перистальтика, зазвичай, посилена, вид цих рівнів на даній стадії значно змінюється. У міру втоми, виснаження кишечника над перешкодою внаслідок тривалого перебігу хвороби, а також внаслідок поєднаної паралітичної непрохідності, вид рівнів більше не змінюється. Якщо на простий рентгенограмі живота виявляють газове вміст також в сигмовидної вигині прямої кишки, то мають справу скоріше з паралітичної непрохідністю кишечника.
Що стосується дослідження з контрастною масою, то до нього ставиться те ж саме, що вказувалося щодо вродженої непрохідності. Відносно ирригографии я посилаюся, зокрема, на главу, присвячену инвагинации і вродженому мегаколону.
Розцінюючи рентгенограму при запідозрених стані непрохідності необхідно з підвищеною обережністю підходити до новонародженим і, особливо, до недоношеним дітям. У цьому віці симптоми утрудненою прохідності травного каналу не раз носять фізіологічний характер-вони можуть супроводжуватися навіть блювотою. У таких дітей маємо справу з проявом недосконалої злагодженості функціонування нервової системи і функціонування кишкової стінки, але це пізніше мимоволі приходить в норму. На простий рентгенограмі в висячому положенні зазвичай превалює картина метеоризму, з`являються також симптоми починається непрохідності, рідко супроводжуються появою дрібних рівнів невеликій поверхні в про пасти тонкої кишки-вони, однак, є скоріше проявом розладу тонусу кишкової стінки (Hladik, Rubin, Snobl).
Загальні принципи лікування: При гострій механічній непрохідності вміст кишечника накопичується над перешкодою, кишкові петлі розтягуються, розбудовується живучість їх стінки і їй загрожує некроз і перфорація. Що стосується загального стану, то у хворого з раптовою непрохідністю кишечника настає розлад гуморального середовища. До цього додається недостатнє харчування, несприятливі нервові і токсичні фактори, а також занепад кровообігу, навіть шок.
Першочерговим завданням - точно так само, як у випадку вродженої непрохідності - є аспірація вмісту шлунка і кишечника над перешкодою. Якщо навіть у дорослих небезпеку вдихнути шлунковий вміст насправді велика, то у дітей вона ще більше, так як у випадках непрохідності у дітей самого маленького віку від аспірації гине більше дітей, ніж внаслідок безпосередніх наслідків непрохідності. Тому першим імперативом в разі непрохідності і є введення катетера в шлунок. Його зазвичай вводять через ніс і підключають до вакуум-відсмоктування, що дає не дуже сильний негативний тиск: при занадто сильному негативному тиску може при відсмоктуванні в вузький катетер потрапляти також слизова оболонка шлунка, закупорюючи його-крім цього, внаслідок може з`явитися кровотеча слизової. Тому необхідно відрегулювати негативний тиск так, щоб не перевищувати 20 см вод. ст. для маленьких дітей. Попри це катетер часто закупорюється і, тому, необхідно промивати його щопівгодини шприцом. Колір, консистенція і кількість відсмоктуваної рідини слід точно записує або, але необхідності, зберігати в ряді пробірок або баночок з-під пеніциліну.
У дуже маленьких дітей необхідно постійне відсмоктування вмісту шлунка доповнити ще аспірацією за допомогою шприца, мінімально раз на годину.
В результаті в більшості випадків вдається помітно знизити розтягнення живота, причому навіть тоді, коли препятсвие розташоване в нижніх відділах травного тракту, завдяки чому в переважній більшості випадків можна не вдаватися до застосування кишкового зонда.
Розтягнутий живіт - дуже небезпечний стан, зокрема у найменших дітей. Новонароджені дихають майже виключно за допомогою діафрагми, внаслідок чого абдомінальне розтягнення надає дуже несприятливу дію на дихання. Тому слід трохи підняти головну частину ліжечка, щоб гравітація надавала контртиск вниз проти діафрагми, виштовхується внутрішньочеревного органами догори.
Від розтягування живота дуже добре діє кисень, що подається в дуже великій концентрації. Небезпека подачі сильно концентрованого кисню для очей новонародженого добре відома і, тому, у таких дітей концентрація кисню ніколи не повинна перевищити 30%.
Ще до операції призначають антибіотики і вітаміни.
Поряд з декомпресією травного тракту шляхом постійного відсмоктування найважливішим завданням при лікуванні будь-якої кишкової непрохідності є усунення гуморального розлади шляхом досконального парентеральної терапії, розглянуто в останній главі цієї книжки.
