Парентеральне харчування в педіатрії - гострі процеси в черевній порожнині у дітей

Забезпечення харчування виключно внутрішньовенним шляхом можна вважати одним з найбільших досягненні медицини за останні роки. Отримані в цій області дані і знання використовуються у все більшій мірі також в дитячій медицині. Парентеральне харчування в педіатрії протікає при абсолютно інших умовах, ніж у дорослих. Воно застосовується як у новонароджених з невеликою масою при пологах або з нормальною масою, так і у дітей до 14 років, у яких воно поступово наближається до умов ведення парентерального харчування у дорослих. Перші дві групи відрізняються дуже невеликим калоріческой запасом. У новонародженого з невеликою масою при пологах тільки 1% жиру і 8,5% протеїнів (Heird, 1972). Якщо виразити запас в калоріях, то загальна кількість складе близько 450 ккал / кг маси тіла, а якщо врахувати лише непротеїнових запас, то це число складе близько 110 ккал / кг маси.
Трохи краще йдуть справи з точки зору парентерального харчування у новонароджених з нормальною масою при пологах. У своєчасно народжену дитину близько 16% жиру і 11% протеїнів, що в калорическом вираженні становить 1980 ккал / кг маси, в тому числі непротеїнових запаси 1580 ккал / кг маси. Отже, з огляду на невеликі запаси необхідність точного і достатнього парентерального харчування виключно велика. 13 протягом перших днів після пологів дитина потребує мінімально в 35-40 ккал / кг / добу і витрата швидко збільшується до 120 какл / кг / добу. Дитина 1 року потребує приблизно в 100 ккал / / кг / добу, що - в порівнянні з дорослим, якому потрібні тільки 20 -35 ккал / кг / добу - істотно більше. Без відповіді залишається цілий ряд питань, зокрема метаболічних, що випливають з факту виключення травного тракту, з реакції залоз внутрішньої секреції на парентеральне харчування, з дії такого харчування на розвиток центральної нервової системи і на ті органи, функціонування яких ще не отримала повного розвитку, в зокрема ензиматичних систем. Дефекти і розлади обміну речовин до пологів або після народження можуть призвести до обмеження числа клітин у мозку, так як поділ мозкових клітин відбувається при оптимальних обставин найбільш активно між 25-й-36-м тижнями вагітності (Schreier і співавт., 1973). Здається, однак, мало ймовірним, що корекція харчування після пологів в змозі змінити наслідки недостатнього харчування протягом вагітності. Клінічні дослідження у дітей показують хороші результати балансу при різних типах наявних розчинів. При ретельному дослідженні кінетики окремих амінокислот, проте, виявляють, що мають місце розлади і дефекти рівнів деяких амінокислот (Нутап, 1971). Застосувавши казеїновий гідролізат, в плазмі виявляють більш низькі рівні валина, аргініну, тирозину і цистину (Fontaine, 1971). Також у амінофузіна мають місце розлади гомеостазу амінокислот внаслідок дефектів в рівнях метіоніну, фенілаланіну, тирозину, проліну, гліцину, серину і аланіну (Jiirgens, 1973). Таким чином розвивається картина, яка спостерігається при вродженому розладі метаболізму деяких амінокислот. Наприклад, в крові виявляють гліцин, фенілаланін, метіонін, пролін, серин і аланін в значно зайвій кількості. Є, отже, реальна небезпека, що неврівноваженість балансу розчинів може призвести до затримки розвитку окремих органів. Виявляють також, що цистеїн, тирозин, пролін і, ймовірно, гліцин є суттєвими для передчасно і нормально в термін народжених дітей (Borresen, 1973). Після введення фібринового гідролізату наблюдаютт нижчий рівень валіну і тирозину (Klotz, 1971). Тому і вважають за необхідне розробити для дітей спеціальні розчини, збагачені, зокрема, за рахунок гистидина, тирозину, цистину і аргініну з метою запобігання гіперамонеміческіх станів. Необхідно також відповідно відрегулювати гліцин і ізолейцин (Oetliker, 1962). Слід також підкреслити, що Nutramin Spofa будь-якої концентрації містить як гістидин, так і аргінін в достатній кількості, а також тирозин і цистин. Доза гліцину порівняно мала. Наш розчин, отже, зокрема в 4% -й концентрації, щодо підходить також для потреб педіатрії, хоча для деяких свідчень доведеться приготувати спеціальні розчини.
При введенні комплексного парентерального харчування виявляють, що новонароджені утримують тільки 55 - 73% азоту (Borresen, 1972) в порівнянні з харчуванням через рот, при якому організм утримує і використовує до 84% азоту.
Знання з приводу парентерального харчування у дітей до теперішнього часу мало достатні для того, щоб дозволити зайняти остаточну позицію щодо окремих проблем і запропонувати обов`язкові терапевтичні рекомендації. Тому і не представляється можливим відповісти на питання щодо кількості вводяться амінокислот, ідеального кількості калорій, електролітів, вітамінів, в тому числі шляхів доступу. Ми зараз згадаємо про техніку вливання, так як вона відрізняється від такої у дорослих. Спосіб введення залежить від ситуації: чи проводиться комплексне парентеральне харчування або парентеральне харчування в поєднанні з харчуванням через рот або із застосуванням зонда, вводяться чи гіпертонічні розчини понад 1300 мосмоль / л або використовується чи низька осмотична активність жирових емульсій. Амінокислоти можна вводити також внутріамінотіческі при лікуванні недостатності плаценти. Звідти вбереться 5 г амінокислот протягом 3-6 годин (Heller, 1973).
Основним доступом у дітей являет`я пункція вени через шкірний покрив (венепункция) в звичайних місцях. Для цього застосовують голку відповідного розміру або канюлю (порожнисту голку), яку слід міняти через 12-48 годин. Відносно важко доступних вен необхідно вдатися до препаровке вени. У вену вводять катетер з поліхлорвінілу або поліетилену приблизно в 3 см від серця. Венами пупкового канатика, так само як і vena saphena magna для парентерального харчування не треба користуватися з огляду на підвищеної небезпеки інфекції. Дотримання принципів асепсіса і антісепсіса, а також правильного закріплення голки або катетера зрозуміло само собою. Приблизно в 10% випадків вищевказаних доступів мало- тоді вдаються до вводиться в верхню порожнисту вену катетера. Починаючи з третього року життя можна використовувати vena subclavia а доступ вибирають підключичним шляхом (Parkinson, 1972). Методика та ж сама, як у дорослих. У дітей безпосередньо після пологів користуються vena jugularis externa або interna. Найбільш часто вибирають опубліковану WІтоге модифікацію: катетер вводять за допомогою туннелизация через підшкірну клітковину в потилично-скроневу область, завдяки чому і знижують небезпеку вторинної інфекції. Для введення катетера можна також використовувати vena facialis або vena brachialis (Heird, 1972). З огляду на дуже невеликого вводиться обсягу необхідно забезпечити відповідну швидкість вливання. При введенні одного літра розчину протягом 24 годин необхідно влити щохвилини 14 крапель. Швидкість вливання можна знизити максимально до 4 крапель в хвилину, що представляє близько 3 000 мл на добу. Можна також діяти так, що кожні 30-60 хвилин вливають розрахункова кількість, а потім закривають катетер. Можна також застосувати спосіб з каліброваного бюреткою 20-30 мл ємності, внаслідок чого, однак, збільшується небезпека інфекції. Найкраще застосувати насос. У дітей підходить поєднання перистальтичного насоса зі швидкістю вливання 5-40 мл / год, за допомогою якого вливають аміно-розчини і цукри, і шприцового насоса, що дозволяє вливання зі швидкістю 1-5 мл / год і через який - за допомогою гілки на колонці - вливають жирові емульсії. Доцільно також застосування мембранних фільтрів. При використанні звичайної колонки для вливання застосовують фільтр з діаметром пор 0,45 лм, при використанні насоса - фільтр з діаметром пор 0,22 лм. Фільтр необхідно міняти мінімально раз в 3 дня при одночасному бактеріологічному контролі. Контроль здійснюють завжди після введення катетера під рентгенівським екраном з вживанням невеликої кількості контрастної маси.
Пов`язані із застосуванням центрального катетера ускладнення подвійного роду: по-перше, внаслідок самого введення, по-друге, метаболічні при застосуванні гіпертонічних розчинів (Benda, Driscoll, Ricour). У першому випадку маємо справу з місцевою інфекцією, невідповідним місцем розташування катетера, зміщенням катетера або розкріпленням його, тромбозом з синдромом закупорки порожнистої вени (Ricour, 1972). Найбільш серйозним і поширеним ускладненням є септицемія - в літературі вказують 17-40% (Heller, 1973). З точки зору посіву найбільш часто вирощують staphylococcus aureus і Candida albicans. Високий рівень осмолярності розчину заважає зростанню бактерій, але аж ніяк не грибків (, Stegink, 1971), тому дві третини септицемія і є цвілеві походження.
Метаболічні зміни найбільш часто зустрічаються у новонароджених з невеликою масою тіла при пологах. Найбільш часто це гликозурия, яка може бути симптомом інфекції, що починається, гіперглікемія, зневоднення при осмотическом диурезе, гіпоглікемія після вливання, ацидоз, гіпокальціємія, гіпокальціємія, гіполіпемія, гіпофосфатемія, гіпомагнезіемія, а також розлади печінки з тимчасовим підвищенням рівня трансаміназ, які в більшості випадків в протягом наступного вливання проходять. Часто зустрічаються зміни кісток в зв`язку з демінералізацією скелета і відмова серця з набряком. Смертність внаслідок всіх таких ускладнень наводилася - зокрема, на початку впровадження парентерального харчування - на дуже високому рівні - навіть 33%. У разі достатнього досвіду лікарні або клініки але внутрішньовенного харчування вона становить близько 9% (Loyd-Still, 1973).
Дозування у новонароджених з невеликою масою при пологах інша, ніж у новонароджених з нормальною масою при пологах у більш старших дітей.
Кількість рідини зазначають у розрахунку на I кг живої маси, воно залежить також від способу застосування, т. Е. Від вибору або периферичного, або центрального доступу. У периферичного доступу вибирають більше рідини з низькою осмотичної активністю, т. Е. Завжди нижче 1300 мосмоль / л. При застосуванні центрального катетера можна вливати рідину з високою осмотичної активністю, т. Е. Вище 1300 мосмоль / л. У новонароджених з невеликою масою при пологах в якості доступу користуються найчастіше їх периферійними венамі- перший день вливають близько 80 мл, щодня збільшуючи цю кількість на 10 мл до межі 100 -120 мл / кг / добу. Не треба виходити за межу 150 мл / кг / добу. Як тільки можна вводити рідину через рот в обсязі 100 мл / кг / добу, слід припинити парентеральне харчування. Найбільш часто починають також з введення 5% глюкози, переходячи поступово на 10% концентрацію. У розчин поступово додають також амінокислоти до максимальної дози 1 г / кг / добу. Ця доза обрана з метою виключення можливості підвищення рівня аміаку. У новонароджених з нормальною масою при пологах починають відразу вливати 10% глюкозу в обсязі 100 мл / кг / добу. Дозу поступово збільшують до 200 -240 мл / кг / добу 8 - 12% розчину. Кількість амінокислот збільшується до 1,5 - 2,5 г / кг / добу. Введені калорії складають 70 -112 ккал / кг / добу. Бажано підтримувати осмолярність розчину до рівня 800 мосмоль / л. При цьому способі вливання дитина добре виносить парентеральне харчування. Прийнявши рішення вливати також жирову емульсію, новонародженим з нормальною масою при пологах вводять 12 г глюкози / кг / добу, 2,5 г амінокислот / кг / добу, 2-4 г жирів / кг / добу. До сорбітол не слід вдаватися ні у новонароджених з невеликою масою при пологах, ні у тих, чия маса в нормі. Якщо у новонароджених з невеликою масою при пологах вибирають доступ через vena jugularis interna, то протягом першої доби можна влити 10 г глюкози / кг / добу, другий день вже 2,5 г амінокислот / кг маси, а рідини 100 мл / кг / добу . Через 4 дні обсяг вливаємо рідини можна збільшити до 120 -130 мл та глюкози до 25-27 г / кг / добу, причому амінокислоти залишаються на рівні 2,5 г / кг / добу. Більшість авторів дотримуються думки, що парентеральне харчування новонароджених з невеликою масою при пологах цілком виправдано. Необхідно, однак, відзначити, що з ним необхідно почати не пізніше 48 годин після пологів. Потрібну кількість електролітів у новонароджених з невеликою масою при пологах наводиться в наступній таблиці:
Кількість електролітів у новонароджених з невеликою масою тіла при пологах

1. - У вигляді 10% Са gluconic uni ** - у вигляді 20% MgS04

А - новонароджений з невеликою масою при пологах нижче 1250 р (Benda)
Б - новонароджений з невеликою масою при пологах (Stezink)
І - новонароджений з невеликою масою при пологах (Borresen)
Г - новонароджений з невеликою масою при пологах нижче 1200 г (Driscoll) Д - новонароджений з невеликою масою при пологах (Fox)
Е - дитина до 10 років (Schaerli)
Ж - немовля (Valik)
З - більш старша дитина (Valik)
Дітям з 7 до 14 років дають воду в обсязі 40-50 мл / кг / добу, глюкозу у вигляді 20-30% розчину зі швидкістю вливання до 1-2 г / кг / год, амінокислоти 2-3 г / кг / добу,
інтраліпід 2 кг / г / добу. Дозу амінокислот не треба перевищувати, причому як у новонароджених з невеликою масою при пологах, так і у тих з нормальною масою при пологах, а також у інших дітей, зважаючи на небезпеку передозування, що проявляється у вигляді тимчасової лихоманки, апатії і освіти набряку, наприклад, при дозі 9 г / кг / добу-потреба в калоріях і білках вказана в таблиці нижче по Mitchell-Nelson.
Потреба в калоріях і білках у дітей по Mitchell-Nelson

л / кг / добу, не було відзначено його токсичну дію. Чи не були також помічені зміни в печінці або в центральній нервовій системі. Не було також здійснено вплив на діурез і не був пригнічений антидіуретичний гормон. Деякі автори додають алкоголь дітям з невеликою масою при пологах в обсязі 1 мл 90% -го спирту на 100 мл розчину. Інші призначають його до самого кінця першого або третього місяця у вище зазначеному обсязі. Потреба у вітамінах покривають за рахунок доступних препаратів, вводячи їх або у вигляді добавки в розчин для вливання, або внутрішньом`язово (Parkinson, 1972). У дітей рекомендують дозування, зазначену в таблиці нижче (потреба вказана в добовій дозі по Nelson).
Дозування вітамінів у дітей з Nelson

Розсіяні елементи і жирні есенціальні кислоти в більшості випадків забезпечуються за рахунок вливання плазми. Її найбільш часто призначають в обсязі 60 мл 2 рази на тиждень, а у новонароджених 10 мл 1 раз на тиждень. Есенціальні жирні кислоти бажано вводити в складі жирової емульсії, що забезпечує також достатнє надходження фосфору. Рекомендують також вводити по 20 мл 20% Інтраліпіду 2 рази в тиждень. Спосіб забезпечення і проведення парентерального харчування часом сильно відрізняється в залежності від клініки (Driscoll, 1972). У США виходять, в першу чергу, з праць Dudrick і співавт. Так звана гіпераліментація полягає в застосуванні позбавлених жирів розчинів з високим рівнем осмолярності, що містять амінокислоти в обсязі до 4 г / кг / добу, відповідні електроліти, вітаміни і 20% -ю глюкозу. Кількість води коливається близько 130 мл / кг / добу і осмолярність розчину близько 1600 мосмоль / 1 кг води. Застосування і введення цих розчинів може бути забезпечено тільки шляхом вливання в великі вени за допомогою катетера. Інші автори, переважно європейські та скандинавські, користуються розчинами з низькою осмотичної активністю і калорії ними вводяться в складі етил-алкоголю і жирових емульсій. Цей спосіб часом вимагає великих доз рідини, внаслідок чого з`являється можлива зайве навантаження серцево-судинного апарата. Він також вимагає рівномірного вливання, переважно за допомогою насоса. Верхню порожнисту вену використовують тільки як виняток приблизно у 10% хворих, яким призначено парентеральне харчування.
До парентерального харчування в дитячій медицині вдаються в 3 діагностичних областях.
До першої області відносяться вроджені чи набуті захворювання травного апарату, що не дозволяють достатнє введення їжі через рот. Це, в першу чергу, хірургічні показання (Вегresen, 1969), куди відноситься також недостатнє загоєння анастомозів, лікування свищів, опіків і складних травм. До цієї групи належать 1две третини всіх випадків застосування. |
Контрольні заходи при парентеральному харчуванні дітей

* - Осмональность плазми можна приблизно підрахувати на основі визначення концентрації натрію і глюкози в плазмі за такою формулою:

Осмональность плазми = 2 х концентрація натрію в плазмі в Мвале / л плюс концентрація глюкози в плазмі в мг / 100 мл плюс N сечовини в мг%. Концентрацію глюкози поділяють на 20 і N сечовини на 3.
До другої області відносяться, в першу чергу, проноси, розлади харчування, виразковий коліт, хвороба Крона, а також різного роду злоякісні процеси (Schwachmann, 1973).
Третя область має скоріше науково-дослідний характер, коли парентеральне харчування призначають новонародженим з невеликою масою при пологах, а також в разі розладу функціонування печінки і нирок (Bnjart, Gustafson, Pildes).
Контрольні дані, за якими необхідно стежити за парентеральномухарчуванні у дітей, можна звести в таблицю (с. 435) (Heird і співавт., 1972).