Ано-ректальні аномалії - лікування - гострі процеси в черевній порожнині у дітей

лікування. У типу I зазвичай досить дилатації, бажано за допомогою дилататоров Hegar аж до № 13 - 14, а потім розширення можна продовжити мізинцем. Спочатку ділатірующее щодня до тих пір, поки дефекація починає відбуватися без труднощів і є впевненість, що ускладнення не будуть повторюватися. Це займає кілька тижнів. Потім треба продовжити дилатацію, яку може виконувати мати 2-3 рази в тиждень протягом 1/4 -1/2 року. При більш серйозному стенозі ми виробляємо поздовжнє розсічення і слизову оболонку підшиваємо до шкіри.
У твань II ми мембрану видаляємо шляхом хрестоподібного, лунарная або - краще за все - циркулярного висічення і краю вшиваємо назад до шкіри. Простого розрізу мало.
Складною проблемою, звичайно, є тип III. Метод операції вибирають насамперед в залежності від того, яка відстань між тупиковим кінцем прямої кишки і зоною передбачуваного заднього проходу. Якщо це відстань коротше 1,5 см, то показаний промежинний доступності якщо воно довше 1,5 см, то вибирають абдоміно-промежинна доступ, який принципово показаний в разі свища з сечовипускним апаратом або в разі високо розташованого ректо-вагінального свища. В такому випадку необхідно вибирати абдоміно-промежинна доступ, незважаючи на те, що відстань найменше. При цьому доступі добре мобілізується також високо розташована пряма кишка, завдяки чому її можна звести без напруги - що і є передумовою успіху - аж до прямої кишки. Крім того, при цьому способі надійно можна видалити можливий свищ.
У деяких випадках не обійтися без накладення колостоми, яку накладають в наступних випадках:
а) при поганому стані дитини,
б) якщо маса дитини менше 2200 г,
в) якщо дитина вражений ще іншими серйозними аномаліями (vitium cordis),
г) при розвиненій непрохідності кишечника,
д) якщо при надзвичайних обставинах змушений оперувати мало досвідчений хірург.
Деякі хірурги накладають колостому принципово завжди, щоб остаточно рішення віднести на час, коли дитина подорослішає і анатомічні взаємини, стануть яснішими. Колостому можна накладати або на поперечно-ободову, або на сигмовидную кишку. Невигода накладення стоми на поперечну кишку полягає у виведенні з ладу занадто великого відділу товстої кишки (в першу чергу з урахуванням абсорбції води), а також в тому, що у відносно довгому аборальном відділі, в його глухому куті, може накопичитися велика кількість затверділого стула- тут і можуть виникнути ерозії, а також виразки слизової оболонки. Остаточне оперативне рішення може бути, таким чином, утруднене. Проти колостомії також призводять, що отвір в черевній стінці зморщується і може мимоволі закриватися. Функціонування колостоми обмежується також вивертання кишки при крику і напруженні дитини. Тому деякі хірурги принципово виступають проти колостомії, стверджуючи, що якщо дитина повинна винести накладення колостоми, то він витримає також одномоментну операцію абдоміно-промежинна доступом (Rhoads, Potts). У нашій клініці в зазначених випадках ми в більшості випадків виробляємо трансверсостомію, щоб занадто низько накладеної колостомою не ускладнювати остаточну обробку, яку по Swenson не треба відкладати на більш, ніж 2-3 місяці. Swenson переконаний, що але закінчення цього часу стан дитини не може покращитися. Rehbein оперує повторно через півроку, інші хірурги після досягнення дитиною маси 10 кг, а деякі навіть у віці 2 років. Але це пізно, тому що хірургічне лікування повинно бути в міру можливості закінчено до віку 1 року.
Техніка промежностной операції. Точно по серединній лінії в анальної області виробляють розріз від мошонки (піхви) аж до куприка. Сфінктер близько № 6 і 12 перетинають на дві однакових половини. Ще до цього вводять катетер в сечовий міхур хлопчиків або зонд в піхву дівчаток. Тупим шляхом проникають через леватори в область, де зазвичай розташований задній прохід. Просуваються обережно вперед крізь жирову тканину, причому хірург керується западиною крижової кістки, щоб уникнути пошкодження сечостатевого апарату, поки не добереться до сліпого кінця прямої кишки, яку слід повністю мобілізувати. Кишку не треба розкривати, бо який відходить з неї меконий псує видимість в операційному иоле зору. Кишку потім 4 Фіксаційні швами, проникаючими через всю товщину - за винятком слизової оболонки - стінки, фіксують. Помірно підтягуючи ці шви, зводять мобілізовану пряму кишку між обидві бічні половини сфінктера. Пряма кишка повинна бути мобілізованою до того, щоб низводилась без найменшої тяги. Якщо не дотриматися цього правила, то кишка через кілька днів стягується назад, утворюють стриктуру, лікування якої гранично складно. Коли вдалося без найменшого напруження підтягнути пряму кишку аж до операційної рани, перш за все вшивають спереду і ззаду розсічений сфінктер, а стінку підшивають окремими шовковими швами до підшкірній клітковині. Тільки тепер розкривають пряму кишку - .Краще всього поперечнимрозрізом (Мурашов) і після відходження меконію січуть можливу надмірну частину кишки і циркулярно зшивають краю слизової з шкірою, найкраще кетгетовимі швами. Новостворене задній отвір має бути мінімально на половину ширше, ніж нормальне огляду на те, що через кілька місяців почнеться якийсь рубці сморщивание.
У той же самий час видаляють можливий свищ, звичайно, тільки низько розташований, причому в разі свищів з сечівником або сечовим міхуром необхідно вибирати абдоміно-промежинна доступності в разі застосування тільки промежинного доступу рецидив майже неминучий. Що стосується промежинного або вестибулярного свища, то його після повної мобілізації прямої кишки ретельно препара якнайдалі в периферичному напрямку, два рази перев`язують і розсікають. Пряму кишку потім треба мобілізувати так, щоб ректальну культю свища можна було звести до операційної рани, де її по розтині прямої кишки резецируют.
При вестибулярної атрезії в більшості випадків діяли наступним чином: розрізавши циркулярно її гирлі в fossa navicularis, її витягали через підшкірний місток назад в місце передбачуваного заднього проходу, де її ушивали. Але результати виходили нехороші. В даний час швидше рекомендують (Smith) так звану "cut-back" операцію, без трепанації вглиб, з одним тільки простим розтином заднього краю гирла, як свідчить сама назва операції. Задній отвір розташоване в тісній близькості вульви, але контінентно.
У деяких вестибулярних атрезій вестибулярное гирлі до того широке, що у дитини немає ускладнень випорожнення, причому воно повністю контінентно. У більшості таких випадків краще залишити гирлі "функціонувати в його місцезнаходження" (Denis, Browne) і оперувати тільки тоді, коли почне розвиватися інерція товстої кишки-в будь-якому такому випадку операцію відкладають мінімально на 5-7 років. Peter радить проводити її навіть після пубертатного періоду. Лікарям-акушерам знайомі жінки з цією аномалією - вони жили зовсім нормальне життя в усіх відношеннях і повторно народжували здорових дітей.
В післяопераційному періоді, коли є схильність до сморщиванию і виразки новоутвореного ануса, не можна обійтися без дилатації, які треба починати з 7 -10-х діб після операції і продовжити їх до повного відновлення функціонування сфінктерів. Протягом першого місяця ділатірующее щодня, а в другому-третьому місяцях через день і після шести місяців раз на тиждень найкраще за допомогою дилататоров Hegar до № 13 - 14 (Gross починає ділатірованного тільки через 2-3 тижні, коли новостворений анус надійно залікувався ). Часом навіть диву даєшся, наскільки вдається звужений, жорсткий задній прохід шляхом дилатації протягом декількох місяців перетворити в гнучкий, м`який, з хорошим тонусом. Gross підкреслює, що в разі відмінно проведеної операції можна обійтися без дилатації. Але надійніше дилатацию робити завжди.
У деяких випадках вестибулярних свищів такий свищ недостатній. Шляхом дилатації його можна розширити до того, що дефекація стає возможной- тоді можна операцію відкласти на більш пізній час. Невигода, звичайно, полягає в тому, що оперативне лікування штучно розширеного свища може виявитися складнішим. Але вже вказувалося, що вестибулярний задній прохід може бути з усіх аспектів більш вигідний, ніж стенозірованной неоанус. Ухвалення рішення в цих крайніх випадках часом гранично важке - воно вимагає досвіду, знань і кмітливості.
Техніка операції брюшно-промежинна доступом. Це велике втручання, шокуюче хворого і вимогливе щодо хірурга. Оперувати можна тільки за умови вжиття всіх протишокових заходів. Воно показано у високо розташованих аномалій і свищів з сечовипускним апаратом, а також у високо розташованих вагінальних свищів. Протипоказане в тих випадках, коли це зможе функціонувати із застосуванням промежинного доступу. Послідовність операції - див. Рис. 84а- з.
У сечовий міхур вводять катетер і широко розкривають черевну порожнину. Після ревізії сечівника розсікають вісцеральний очеревину в переходить між сечовим міхуром і прямою кишкою складці, а також на всі боки сигмовидної петлі, і сліпий кінець кишки мобілізують з усіх боків. Найскладнішою є препаровка спереду в зоні сечового міхура і, зокрема, в простатичної області. Можливий свищ - найбільш часто ректо-везікального або ректо-уретральний - розташований в передньому і нижньому відділах прямої кишки. Його препарують, перев`язують і розсікають. Щоб уникнути стриктури уретри його не перев`язуєте безпосередньо у сечівника, а мінімально на відстані 3-4 мм від нього (Gross периферичну частину свища навіть взагалі не перев`язує і залишає тільки широку епіцістостоми протягом 8 - 10 діб після операції). Потім з малого таза виймають сліпий кінець кишки. Якщо він значніше розтягнутий, то виробляють його пункцію. Подальшу препаровку у напрямку від малого тазу до анального отвору виробляють тупим чином, щоб не пошкодити важливі нервові сплетення цієї зони. Потім знизу поздовжньо розсікають перегородку і шляхом препаровки зверху і знизу створюють тунель, через який витягають мобілізовану товсту кишку. Якщо витягуванню кишки заважають занадто короткі судини, то необхідно перев`язати і перетнути a. haemorrhoidalis sup. або також гілки a. mesenterica inf. Це треба виконувати (Aul, Castro, Smith) не на початку, ні в кінці розгалуження цих судин, а в їх центральній частині, завдяки чому кровопостачання кишки забезпечено найнадійнішим способом. При підозрі на розлад харчування прямої кишки резецируют - після її виведення - її відповідний відрізок, а до анального отвору підшивають тільки надійно снабжаемую петлю. Потім накладають шви на вісцеральний очеревину і черевну стінку. (Тільки Swenson вважає реперітонеалізацію стелі таза зайвою.) Слідом за цим проводять операцію промежності- та ні в чому не відрізняється від сказаного вище на рахунок промежностной операції. У післяопераційному періоді необхідно підтримувати перегородку в чистому і сухому вигляді.
Комбінований крижово-брюшно-промежинна доступ. Якщо - як уже вказувалося - промежинний доступ абсолютно не підходить для високо розташованих аномалій, то у брюшно-промежинного доступу також свої невигоди і недоліки: при ньому можуть пошкодити фасції леваторов або препарувати новий канал через діафрагму леваторов в їх несфінктерном ділянці. Цього можна уникнути крижово-брюшно-промежинна доступом, рекомендованим, зокрема, Stephens (1953, 1963). Дитину після введення катетера укладають на живіт. Зовнішній сфінктер ідентифікують за допомогою фарадні струму (не слід вдаватися до дачі міорелаксантів до ідентифікації Пубо-ректальної петлі).

Мал. 84. Техніка брюшно-промежностной операції (а-з) (пояснення по тексту).
Вище крижово-куприкового з`єднання проводять поперечний розріз, розширюючи його додатково ще на 1 см в кожну сторону. Відокремлюють куприк і за допомогою гачка його відтягують від крижової кістки. Тоді добре видно тазостегнова частина заднього проходу зі сліпим кінцем, розташованого якраз над m. levator ani, який, більш того, можна уточнити шляхом фарадні стимуляції. Треба перевірити хід уретри, що містить судини. Фасцію заднього проходу розсікають в серединній лінії. Хірург строго дотримується серединної лінії і за допомогою правоугольного затиску дбайливо виробляє препаровку m. puborectalis від уретри. Над передбачуваним заднім проходом - найкраще зайвий раз за допомогою фарадні струму роздратувати зовнішній сфінктер - виробляють розріз, за допомогою якого проникають далі між циркулярним м`язовими фасції. Потім хірург прамоугольним затискачем проникає через сфінктер, простягаючи крізь нього катетер, розташований зараз точно посередині зовнішнього сфінктера і Пубо-ректальної м`язової петлі. Навколо цього катетера, другий кінець якого виходить через задній отвір назовні, закривають крижовий розріз. Дитину укладають на спину із зігнутими і розведеними в стегнах кінцівками і розкривають очеревину порожнину. Відсувають убік сечовий міхур і тонку кишку. Якщо дистальний відділ ректо-сигми сильно розтягнутий, то бажано його відсмоктати. Потім продовжують препаровку прямої кишки якомога тісніше до її стінці, щоб не пошкодити нервові сплетення Можливий свищ перев`язують і розсікають (рис. 86а, б): але не дуже близько уретри (небезпека стриктури), ні занадто далеко від неї (небезпека дивертикулу) . Для зведення кишки в промежину без напруги необхідно перев`язати і розсікти або a. rectalis sup., або a. mesenterica inf. Якщо товста кишка занадто широка, від з її антеролатеральной частини січуть клин, завдяки чому не завдають шкоди кровопостачанню. Kiesewetter і Nixon попереджають перед резекцією самої дистальної частини кишки, так як саме вона - і тільки вона - функціонує в якості ректального сенсорного рецептора. Потім дбайливо розширюють канал але напрямку до промежини.

Мал. 85. Ректопластіка за методом Stephens із застосуванням брюшно-промежинного і крижово-куприкового доступу (пояснення по тексту).

Мал. 86. Операція ректовагінальной свища (Stephens) (пояснення по тексту).

Простір усередині петлі леваторов повинно мати лише таку ширину, щоб через неї простягнути пряму кишку. Її кінець потягують до розрізу на промежини. Стінку прямої кишки підшивають до зовнішнього сфінктера - шов охоплює м`язову і серозну тканини -, розкривають пряму кишку і її ушивання закінчують таким чином, що шов накладають на всю її стінку.
З метою попередження пошкодження нервових сплетінь таза, Rehbein діє таким чином: поперечно - приблизно на відстані 10 см вище її кінця - розсікає сліпий кінець прямої кишки-цей нижній відрізок він позбавляє слизової оболонки. Свищ можна навіть не перев`язувати. Середину Пубо-ректальної петлі він визначає пальпаторним шляхом: за допомогою одного пальця, введеного з промежини і другого, що вводиться в цей дистальний кінець прямої кишки. При цьому знову добре зарекомендувала себе фарадізація (Freeman). Отже, утворився тунель: між дистальним, серозно-м`язовим, т. Е. Від слизової оболонки позбавленим відрізком прямої кишки, серединою Пубо-ректальної кишки і промежини. У місці передбачуваного заднього проходу виробляють розріз - поздовжній, хрестоподібний або типу "підйомної двері" -, Простягають кишку через цей тунель і підшивають її до шкіри. При застосуванні цього методу - аналогічно методу Soave при лікуванні megacolon cong. - Не завдають шкоди нервовим сплетенням таза і, більш того, полегшують точне заняття прямою кишкою місця в Пубо-ректальної петлі.
Весь час необхідно підкреслювати, що тоннелізацію m. puborectalis повинні виробляти як можна дбайливо (рис. 87а, б, в). Після операції дитина лежить на спині з піднятими стегнами, бажано в підвішеному за нижні кінцівки положенні. Операційні рані не бинтують, після стільця їх ретельно промивають і приблизно починаючи з 10-х діб після операції починають ділатірованного, як було описано вище.

Мал. 87. Ректовагинальний свищ. Схематичне зображення способу туннелизация ш. puborectalis: а - ш. puborectalis, навколишнє своїми м`язовими волокнами уретру і влагаліще- б - неушкоджені волокна цього м`яза при дбайливо виробленої операції-в - перенапружені волокна при насильницької, фізіологічному туннелизация (Stephens).
Тип IV. Мобілізацію прямої кишки можна зробити желудочнопромежностним доступом і її резекцію - за винятком приблизно 1,5 см залишку вище анального отвору - інвагінаціонний доступом. Можливо також, але в більшості випадків тільки після попередньої колостомії, у другій фазі, діяти за методом Duhamel абсолютно аналогічно, як при вродженому мегаколоні.