Дефект окремих іонів тілесних рідин - гострі процеси в черевній порожнині у дітей

1. Натрій - 1 мекв = 23мг

Нормальна концентрація в плазмі 140 мекв / л (135 - 140 ммоль / л).
Натрій - основний катіон позаклітинної рідини. При нормальних умовах він становить 90% осмолярності плазми, за винятком станів гіперглікемії, гіперліпідемії і уремії. Натрій швидко поглинається з травного тракту і виділяється з сечею. При нормальних умовах втрата з сечею прямо залежить від надходження. Щоденна потреба і витрата коливаються між 2 - 5 мекв Na / кг або 50 мекв Na / кв.м.
Зайва кількість натрію, введеного через рот або внутрішньовенно, як правило, виділяється здоровою ниркою. При одночасному збільшенні дачі рідини або при недостатньому виділенні рідини може утворитися набряк. При підвищенні рівня натрію підвищується осмотичний тиск сироватки і рідина затримується. Стимулюється відчуття спраги і збільшується прийом рідини знижує концентрацію натрію.
У новонародженого механізм регулювання натрію і кількості рідини функціонально лімітований. Нирка новонародженого не концентрує сечу так, як це робить нирка дорослого пацієнта, а виділення розбавлених, розчинних речовин пов`язано з надзвичайних витратою рідини. Більш того, дитина не вміє контролювати прийом рідини за допомогою механізму спраги. Тому необхідно приділяти увагу дачі рідини, а також контролю за достатнім надходженням рідини.
Деплеціонная гіпонатріємія - гіпотонічна зневоднення. Вона зустрічається часто при затяжному проносі і блювоті, а також у слабких від недоїдання грудних дітей, по спорожнення великої кількості рідини, що утримується в порожнинах тіла, внаслідок занадто енергійною терапії діуретиками. Небезпека збільшується внаслідок дачі глюкози або занадто гипотонического соляного розчину. У клінічній картині превалюють ознаки контракції позаклітинних обсягів. Стан альтерації свідомості буває більш серйозним, ніж у ізотонічного зневоднення. Лікування полягає в послідовній корекції розлади обсягу за допомогою нерозбавленого фізіологічного розчину. З огляду на те, що даний тип зневоднення зустрічається більш часто у хронічних захворювань, енергетичних поневірянь, необхідно думати про достатньому введенні білків, калію, енергії, вітамінів, а часом також інших іонів (Mg).
Ділуціонная гіпонатріємія. З клінічної точки зору ці стану діляться на асимптоматичне і симптоматичні. Асимптоматичні лікують шляхом обмеження прийому води, а часом також солоні (у стані з набряками) - застосування гіпертонічного розчину протипоказано. Про ділуціонной гипонатриемии можна говорити в разі зниження рівня натрію нижче 130 мекв / л-виключно серйозними є концентрації нижче 120 / мекв / л.
Симптоматична гіпонатріємія. Синонім для цього стану - гіпонатреміческая енцефалопатія - отруєння водою. Небезпечна для життя концентрація натрію в сироватці різними авторами вказується по-різному. Здається, однак, що концентрація самого натрію не настільки важлива, скільки важливо загальний стан пацієнта, а також швидкість зниження рівня натрію. При цьому положенні з`являються загальні судоми, що не піддаються дії звичайних протисудомних ліків і припиняються тільки після введення гіпертонічного розчину. Судоми з`являються в той час, коли стан почало суттєво поліпшуватися, через кілька годин, але також через кілька діб після початку лікування. Клінічні симптоми похідні від ураження мозку. Вони виступають у вигляді головного болю, нудоти, блювоти, проносу, неуважності, сонливості, велику слабкість. Об`єктивно спостерігаються судоми м`язів, слабкість м`язів, обмеження аж до повного зникнення рефлексів, а також ознаки підвищеного внутрішньочерепного тиску, доказуемого на основі змін очного дна.
У дорослих після травми і загального знеболювання, а також після операції має часом місце своєрідна метаболічна реакція характеризується поряд з іншими симптомами також помірною ділуціонной гипонатриемией, що з`являється протягом перших годин після операції і триває з 36 годин до 3-4 днів. При наявності олігурії концентрація сечі незважаючи на гипонатриемию висока. Ряд педіатрів доводять, що у дітей немає післяопераційної реакції-інші, навпаки, стверджують, що реакція на травму виникає також у новонароджених, причому в такій же мірі, як у дорослих. Цю точку зору останнім часом підтримують все більше авторів, причому все це має виключно важливе практичне значення. Гіпонатреміческіе енцефалопатії після операції зустрічаються досить часто і при ускладненнях можуть запросто призвести до загибелі пацієнта.
Гіпернатремія означає збільшення концентрації натрію в сироватці вище 146 мекв / л і завжди тягне за собою дефіцит води в порівнянні з абсолютною кількістю розчинених речовин в тілесної рідини.
Під гіпертонічним зневодненням розуміють дефіцит тілесної рідини з розладом гомеостазу осмолальності в сенсі гіпертонії, а дефіцит обсягу відноситься також до внутрішньоклітинної рідини.
Такий стан з`являється при нездатності нирок утримувати (консервувати) воду (diabetes insipidus), втрати концентраційної здатності нирками (хронічний пієлонефрит), при осмотическом диурезе (diabetes mellitus), при введенні пацієнтам без свідомості їжі, яка містить занадто багато білків і солей. Уже вказувалося, що у грудних дітей в інших випадках ефективний механізм спрага - питво проявляється не легко. Тому у них гипернатриемия і з`являється частіше. В етіології може також зустрітися випадкове отруєння сіллю в результаті заміни цукру-піску сіллю, при приготуванні молока за допомогою води, що містить велику кількість солей, внаслідок численних ятрогенних дій, а в період великої спеки значення може мати також надмірне потіння, так як піт здорових дітей містить лише трохи солі. Гіпернатріеміческое зневоднення вважають найбільш серйозним типом зневоднення взагалі з точками зору прогнозу, так як смертність сягає до 20% і у 15% уражених залишаються постійні і серйозні наслідки.
Тургор шкіри може зберегтися також при гострому, різкому збитку маси, що перевищує 10%, коли у інших типів зневоднення вже проявляються ознаки шоку. У той час пацієнти можуть мати гарний вигляд. Потім з`являється нудота і блювота, загальний стан раптово погіршується, у дітей настає кома. Судоми учащаются- при їх появі грають роль два механізму. У них або ятрогенної походження внаслідок різкого зниження осмолярності на початку лікування, або правцевого походження. Стан поєднується з гипокальциемией, не проявляємо себе столбнячнимі симптомами до відрегульованістю ацидозу, при якому іонізована фракція взагалі зниженого рівня кальцію зменшується. Серйозність гипернатриемии викликана мозковими ускладненнями, появою геморагічної енцефалопатії. При зневодненні мозкових клітин має місце колапс мозку, при якому може настати розрив сполучних судин і внаслідок нього субдуральна геморагії і виливу крові. Незважаючи на те, що таке кровотеча може стати причиною загибелі або постійних, необоротних серйозних наслідків, воно не є власною, справжньою причиною розладу мозку. Такою причиною є підвищення осмолярності клітин мозку в результаті зневоднення, а також освіти ендогенних іонів на основі розпаду комплексних іонів.
Лікування дуже нелегким. Воно включає введення гіпотонічних розчинів, по з приводу заходів гіпотонічно немає єдності думок. Рекомендують розчин в складі однієї частки М / 6 лактату натрію, двох часток фізіологічного розчину і 21 частки 5% розчину глюкози. Осмотична концентрація цього розчину
дорівнює 40 мосм / л (по нашому способу позначення розчинів приблизно 1/8 початкового розчину). Натрій вводять через рот, як тільки дитина починає приймати рідину через рот. Гіпокальцемія лікують шляхом внутрішньовенного введення глюконату кальцію 2 мл / кг-при цьому слід діяти дуже обережно.
Изотоническое зневоднення (изотоническая контракция) - найбільш часто зустрічається тип зневоднення в дитячому віці. Найбільш часто воно з`являється при поносних захворюваннях, але також у зв`язку з іншими втратами шлунково-кишкових виділень. Серйозність цього типу зневоднення пов`язана з розладом обсягу, здатним привести до гіповолемічного шоку. При поглибленні шоку може розвинутися картина ішемічного печінкового епізоду, коли при афферентной вазоконстрикції має місце повна ішемія нирок, т. Е. Олігурія аж до анурії. Клінічні симптоми з`являються при різкому збитку 5% маси, симптоми шоку при втраті 10% маси, і втрата маси, що перевищує 15%, призводить, як правило, до необоротного шоку. Тургор шкіри ослаблений, слизові оболонки порожнини рота висихають, мова втрачає своє звичайне напруга, його рельєф виступає більш гостро, кров`яний тиск падає, пульс погіршується. Вирішальним для встановлення діагнозу шоку є загальний стан: змінене свідомість (від летаргії аж до коми), шкірні покриви бліді, сіруваті, пепельносерие, холодні навіть при високій температурі, яка вимірюється в задньому проходе- очні яблука запалі, м`які.
У разі своєчасно початку лікування ізотонічного зневоднення - найбільш вдячна з усіх трьох типів дегідратації. На першому етапі швидко збільшують обсяг плазми з метою відновлення функціонування нирок за допомогою розчину без вмісту калію. Розчин повинен крапельно вливатися якомога швидше, щоб іони або молекули з судин не пропадали. Занадто гипотонические розчини нічого не подходят- навпаки, рекомендують розчини з осмотичної концентрацією 150 до 300 мосм / л. Колоїдні розчини показані тільки при більш глибокому шоці і при наявності гіпопротеїнемії або анемії. На другому етапі терапії регидратацию завершують введенням розчину, який призначається на основі результатів дослідження концентрації натрію в плазмі і містить уже внутрішньоклітинні іони, зокрема калій.
2. Хлориди - Cl - 1 мекв = 35,5 мг
Нормальна концентрація в плазмі 99 - 105 мекв / л, 95 - 105 ммоль / л.
Хлориди є основним внутрішньосудинним аніоном і головним аніоном шлункових соків. Надходження і витрата паралельні натрію. При блювоті хлориди відходять зі шлунка разом з Н +, внаслідок чого з`являється метаболічний алкалоз. Надлишок хлоридів тягне за собою метаболічний ацидоз, зокрема при зсуві і втрати HCO3.

1. Калій - К - 1 мекв = 39,1 мг

Нормальна концентрація в плазмі 3,2-6 мекв / л, 4,2 5,2 ммоль / л (у новонароджених може бути більше).
Калій є основним внутрішньоклітинним катіоном, що відповідає за збереження внутрішньоклітинної осмолярності. Добовий витрата дорівнює 1 -2 мекв / кг або 40 мекв / кв. м. З огляду на невеликий позаклітинної концентрації калію, зниження його рівня ЕСТ (позаклітинної рідини) швидко призводить до появи симптомів.
Основне завдання калію - м`язові скорочення, в тому числі підтримку скорочень міокарда і передача нервових імпульсів.
Брак калію має місце при голодуванні, проносі, блювоті, діабетичному ацидозі, гиперальдостеронизме, а також при недостатньому надходженні До при довгостроковому парентеральномухарчуванні. Симптоми такі: м`язова млявість, судоми, розтягнення живота, паралітична непрохідність кишечника, розлад свідомості. Дія на серцевий м`яз коливається від аритмії до серцевої блокади, керованої дигіталісом (наперстянкою). Електрокардіографічно дефіцит калію доказуем низьким вольтажі зубця Т, присутністю зубця U, а також подовженим інтервалом QT.
Надлишок калію зустрічається при хворобі Аддісона (бронзової хвороби), відмову нирок, гемолизе і при надмірній дозуванні К. Основні симптоми кардіальні. У міру збільшення концентрації калію функціонування серця зменшується пропорційно зменшенню швидкості передачі. Найкраще це помітно на передсердно-шлуночкової вузлі, на якому може мати місце навіть блокада серця і фібриляція, зменшення сегмента ST, гострий зубець Т і подовження комплексу QRS на електрокардіограмі.

1. Бікарбонат - HCO3

Нормальний рівень в плазмі = 20 мекв / л, 21 -22 ммоль / л.
Катіон бікарбонату є основним пуфрірующім механізмом в позаклітинній рідині. Його значення полягає в підтримуванні нормального рівня pH в плазмі. Див. Корекція кислотно-лужної рівноваги.

1. Кальцій - Са - 1 мекв = 20мг

Нормальний рівень в плазмі 2,50 ммоль / л (у новонароджених допустимо менше).
Кальцієвий аніон грає роль в механізмі коагуляції, у розвитку кісток і зубів, а також у підтримці нервово-м`язової стабільності.
Кальцій в сироватці знаходиться в динамічній рівновазі з кістковим кальцієм. Кальцій в сироватці знаходиться в іонізованої і недіффузной формах, будучи пов`язаний білками. При кислому pH зустрічається більшу кількість іонізованого кальцію і, навпаки, при лужному pH зустрічається більше пов`язаного білками кальцію. Отже при алкалозі невелике зниження кальцеміі може спричинити за собою тетанію, в той час як при ацидозі допускається низька кальцемія. Аналогічно тому, при стані гипопротеинемии допускається низький рівень загального кальцію, але більшу кількість не зв`язується, внаслідок чого тетания не виявляється помітними симптомами.
Брак кальцію призводить до розладу прорізування зубів, остеомаляції, рахіту, тетанії і сприяє появі остеопореза. Найбільш частою причиною дефіциту є гіпопаратіреоідізм, застосування кортикоидов, невелике надходження вітаміну D і гіпопротеїнемія. У новонароджених, які отримують в їжі з коров`ячим молоком велику дозу фосфору, може розвинутися особливий стан гипокальциемии. Концентрація кальцію в коров`ячому молоці дорівнює 1220мг / л, а фосфору - 900мг / л-співвідношення дорівнює 1,35: 1. У грудному молоці концентрація кальцію становить 342 мг / л і фосфору - 150мг / л-співвідношення дорівнює 2,25: 1. Велике надходження фосфору в коров`ячому молоці разом зі зниженим виділенням його в нирках новонародженого призводить до підвищення рівня фосфору і зниження рівня кальцію. На електоркардіограмме при гіпокальціємії видно подовжений сегмент ST, викликаний подовженням інтервалу QT при нормальному зубці Т.
Короткостроковий надлишок кальцію може викликати нудоту і болів в животі. Якщо він триває довше, то він підтримує високий рівень кальцію, що призводить до утворення ниркових каменів і нефрокальциноза.

1. Магній - Mg2 + - 1 мекв = 12 мг

Нормальна концентрація в плазмі 1-2 мекв / л, 0,7 - 1,0 ммоль / л (1,2-2,3 мг / 100 мл).
Магній переважно локалізована внутрішньоклітинно. У сироватці одна третина пов`язана з білками, а pH плазми має на нього таку ж дію, як на кальцій. Роль магнію аналогічна ролі кальцію, внаслідок чого дефіцит магнію може нагадувати гипокальциемию.
Підвищений рівень магнію спостерігають у новонароджених після введення цієї речовини їх матерям. Симптоми з`являються при рівні магнію, що перевищує 4 мекв / л. До числа ранніх симптомів відноситься гіпотензія, подовження часу реакції-при рівні вище 7 мекв / л має місце втрата рефлексів сухожиль.
При рівні 12 МеВ / л настає кома.
Знижений рівень магнію може скласти проблему у штучно вигодовуються новонароджених або також у більш старших дітей при стані мальабсорбції. Симптоми аналогічні симптомам гіпокальцемії. Знижений рівень магнію припускають при відсутності клінічної відповіді в результаті лікування гіпокальцемії звичайними засобами.