Травматичні ушкодження селезінки - гострі процеси в черевній порожнині у дітей
Розриви селезінки становлять близько 10% (Kelemen) до 20% (Welch) від загального числа непенетрірующіх пошкоджень живота. Клінічна картина обумовлена внутрішньочеревним, в першу чергу артеріальною кровотечею. 13 випадку пізнього розпізнавання життя хворого поставлена під серйозну загрозу. У типових випадках розпізнавання не представляє собою ніяких труднощів, але в протікають в іншому вигляді і іншим способом випадках зустрічаються серйозні діагностичні помилки з запізнілими лікуванням. Незважаючи на це, у дітей в останні роки ці травматичні захворювання протікають практично без смертних випадків: у нас не помер жоден дитина-аналогічне положення у Welch (36 дітей) і Boley (33 дитини). Причина хороших результатів в дитячому віці полягає, ймовірно, в тому, що розпізнавання розриву селезінки у дитини менш складне, ніж у дорослого, а також в тому, що дитяча селезінка може повністю відірватися, але дитина все ж таки не виливається кров`ю: дрібна a. lienalis з хорошою мускулатурою і її гілки здатні значного скорочення, завдяки чому в дитячому віці легше утворюється рятує життя дитини тромб. Нам при операції доводилося бачити буквально відірвану селезінку, розташовану в малому тазу, причому у дитини зовсім не було кровотечі з перерваних хілусних судин. Найбільш важливим фактором, який вирішує питання життя, є наявність поєднаних поранень. Воно приблизно таке ж, як у дорослих.
Розрив селезінки відбувається внаслідок тупого насильства, чинного на область лівої реберної дуги. Дитяча селезінка з точки зору свого розташування є, власне кажучи, грудним органом. Легше піддається хворобливо змінена селезінка (при інфекційному мононуклеозі, лейкемії, хвороби Gaucher, при деяких тропічних захворюваннях і т. І.) - В такому випадку навіть незначна, дріб`язкова травма може викликати так званий спонтанний розрив селезінки, якого ми, проте, не зустрічали. У Welch він зустрівся один раз з 36 розривів в разі лейкемії. У цьому сенсі найбільш небезпечний інфекційний мононуклеоз. Самовільний, спонтанний розрив селезінки спостерігалося також після спленопортографії.
Мал. 121. Розрив селезінки може утворитися внаслідок навіть порівняно невеликого удару, зокрема, при збільшенні селезінки, як, наприклад, у дітей з інфекційний мононуклеоз. 15 такому випадку на шиї спостерігають збільшення лімфатичних вузлів, спленомегалию і підвищений число моноцитів в картині крові.
Основною причиною розриву селезінки є нещасні випадки на транспорті та похідні від них травми і контузії, а також падіння з висоти. Розрив селезінки спостерігалося також у новонародженого (Sieber, Girdany, 1959) - він зустрічався також нам. Вид розривів самий різний, так як тріщини прокладені в різних напрямках: можуть зустрітися цілі відірвані частини селезінки, навіть сама селезінка. Раз вони вражають селезеночную капсулу, а іншим разом вона залишається неушкодженою - субкапсульние розриви. З огляду на тісній анатомічної зв`язку між селезінкою, лівою ниркою і 8-м, 9-м і 10-м ребрами при пораненні будь-якого з цих органів необхідно запідозрити також можливе поранення і травму селезінки і навпаки ("селезінкові ребра").
В анамнезі зустрічається удар або поштовх в лівий верхній квадрант живота або в ліву нижню частину грудної клітки. Часом такий удар буває зовсім невеликим, наприклад, при катанні на санках, при падінні з велосипеда, але також при ударі в металеві перила або в край столу, умивальника і ін. (Рис. 121). Відразу після травми у дитини з`являються болі, він блідне, його нудить, а іншим разом рве. Цікаво відзначити (Kelemen), що, мовляв, всі типи розривів селезінки характеризувати безпосереднім, коротеньким, які проходять швидко непритомністю. У більшості випадків таку проходить втрату свідомості приписують швидше можливого струсу мозку, але все ж варто звернути на цей факт увагу. Fojtik вважає такого роду непритомність винятком.
Клінічний перебіг хвороби різний в залежності від типу розриву:
а) з різким одномоментним кровотечею в черевну порожнину або б) з субкапсульной або ретроперітонеальной гематомою, коли клінічно спостерігається кровотеча з`являється більш пізно, второмоментно.
Мал. 122. Селезінка, ліва нирка і 10-е ребро анатомічно тісно пов`язані між собою, через що при ударі або пошкодженні будь-якого з цих органів необхідно запідозрити можливе одночасне пошкодження інших органів.
Розрив запідозрював тоді, коли лівий верхній квадрант живота чутливий, коли з`являються симптоми геморагічного шоку, внутрішньої кровотечі, або коли травму понесли ліві нижні ребра, зокрема 10-е. Селезінка може бути вражена одночасно з лівою ниркою (рис. 122) - отже, будь-який раз при наявності гематурії необхідно запідозрити також можливий розрив селезінки. Інфекційний мононуклеоз є найбільш частим захворюванням маленьких дітей. Запідозрити його треба також у випадках незрозумілою підвищеної температури. Типовим є збільшення лімфатичних вузлів на шиї і спленомегалія. Збільшена селезінка легше піддається травмі, внаслідок чого утворюється розрив. У картині крові спостерігається наявність збільшеного числа моноцитів.
При класичному типі розриву селезінки з гострим, одномоментним кровотечею в живіт при аускультації виявляють ослаблення і навіть зникнення акустичних, обумовлених перистальтику явищ. В області селезінки при перкусії можна виявити періспленіческую гематому, відмежовує сусідні органи: шлунок вправо і селезінкової вигин товстої кишки донизу і в медіанному напрямку. При пальпації виявляють чутливість лівої верхньої частини живота, а також певний рівень захисного напруження м`язів. Вилиття кров тисне на лівий п. Frenicus, викликаючи біль у лівому плечі (рис. 123). Цей біль іноді вдається викликати при здавленні двома руками лівого верхнього квадранта живота (знак Kehr). Навпаки, при стисненні пальцем місця проходження диафрагмального нерва на шиї може викликати гострий біль під реберної дугою (знак Saegesser). Аналогічно здавлення рукою грудної кістки викликає болі в області лівої реберної дуги (знак Hedri). Порівняно рано болю з`являються в дугласового просторі.
Вже говорилося про те, що в області пораненою селезінки утворюється періспленіческая гематома, яку виявляють також шляхом перкусії.
Перкуторное притуплення звуку може поширюватися і локалізуватися в області латеральних ділянок живота, починаючи з лівої реберної дуги до лівого паху. Що зібралися в клубової області і викликає перкуторне притуплення кров частково згорнулася і частково рідка. Отже, якщо пораненого привести в стан на лівому боці, то перкуторне притуплення зліва, обумовлене згорнулася кров`ю, залишається, але додатково з`являється притуплена перкусія справа, викликана ще не зовсім згорнулася кров`ю, перелом сюди при зміні положення. Але з огляду на те, що ця поки рідка кров містить згустки і є сильно вискозной, перкуторне притуплення праворуч з`являється не відразу, а тільки через 1-3 хвилини (ваговій ознака Pitts).
Мал. 123. Крововилив при розриві селезінки може викликати болі в лівому плечі внаслідок здавлювання лівого n. frenicus. Болі можуть бути викликані також здавленням цього нерва, саме в надключичній області під кутом, утвореним лівої грудинно-ключично-соскоподібного м`язом і передньої сходовому мишцей- 1 - m. sternocleiaomastoideus, 2 - т. scalenus ant., 3 - вилив крові, 4 - печінку, 5 - n. frenicus, 6 - діафрагма, 7 - розірвана селезінка.
З числа всіх цих наведених знаків і ознак ми у наших поранених ніколи не бачили (або не помітили) ознаки Pitts. Бути може, тому, що для його появи потрібно наявність порівняно великої кількості крові в животі (вказують мінімально 800-1000 мл), внаслідок чого, як правило, у дитини на основі загальних симптомів поранення селезінки розпізнають до досягнення кровотечею масштабу, здатного викликати появу цієї ознаки . Цікаво відзначити, що Kelemen приписує цю ознаку - долі його назви представляють собою захоплюючу історію (див. Jirasek `. "Nahle pnhody bfisni", С. 351) - чеському терапевта Thomayer.
Дратівливе дію крові в животі може викликати картину паралітичної непрохідності або повної, або часткової.
На кровотеча вказують наступні загальні ознаки: блідість, падіння кров`яного тиску, збільшення частоти пульсу. У картині крові проявляється збиток гемоглобіну та еритроцитів і поява лейкоцитозу.
Рентгенологічне дослідження іноді виявляє збільшену тінь селезінки, зникнення контурів лівої нирки і m. psoas, виштовхування шлунка вправо (рис. 124а, б), а також селезінкові вигини донизу і в медіанному напрямку. Thorek - в разі нестачі повітря - рекомендує вдувати його за допомогою введеного в шлунок катетера. Ліва частина діафрагми зазвичай знаходиться в більш високому положенні і при скіаскопіі менш рухлива. Про значення сонографії згадувалося вище.
Мал. 121. а - Нормально розташований шлунок з шлунковим повітряним пузирем- 1 - селезінка, 2 - повітряний пузирь- б - шлунковий міхур зміщений в медіанному напрямку гематомою внаслідок розриву селезінки, що доказово на простому рентгенівському знімку живота, якщо впорснути в шлунок шлунковим зондом повітря ( Thoreh) - I - розрив селезінки, 2 - гематома, 3 - діслокалізованний гематомою повітряний міхур.
У разі субкапсульного розриву кров потрапляє в черевну порожнину. Біль і пальпаторная чутливість в лівому верхньому квадранті живота мало виражені і виразні. Запідозрити це травматичне захворювання слід:
а) при постійно субфебрильна підвищеної температурі-
б) при лейкоцитозі і незрозумілою анеміі-
в) при постійному метеорізме-
г) часом при збільшенні селезінки.
Період спокою з моменту удару до появи драматичних симптомів великомасштабного внутрибрюшинного кровотечі може тривати 1-2 доби, але також 1-2 тижні. Пізніше клінічна картина раптом нічим не відрізняється від того, що було сказано але приводу класичного одномоментного кровотечі. Цікаво відзначити, що таких кровотеч із затримкою - двухмоментное - було перш більше. Його вказували у 15%, 35%, a Watkins навіть у 56%. Bollinger і Fowler зібрали 248 випадків розриву селезінки, з яких у 21,5% спостерігали двухмоментное кровотеча із загальною смертністю 15%.
У новонароджених травматичний розрив селезінки (аналогічно печінки) протікає в більшості випадків з деяким латентним періодом. Повчальний випадок спленектомії у новонародженого з приводу двухмоментное розриву нормальної селезінки, що мав місце під час пологів, успішно виробленої Sramck і Vedrova-Kazdova (1959):
Дівчинка (3750 г, довжина 51см), доношена. Пологи нормальні, тільки до кінця 2-го пологового періоду застосовано легке видавлювання по Krisleller. Дитина живий, рожевий, кричав, без потреби у відродженні. 9 годин після пологів у нього раптово з`явилася пригніченість, нудота, причому меконий відходив нормально.
Через 13 годин дитина була в стані шоку, блідий, з легким ціанозом на обличчі, гіпотонічен. Живіт у пего м`який, прощупується, тільки в області епігастрії спостерігався метеоризм. Пульс - 120/1 хв, тиск 42/1 хв. Ні печінку, ні селезінка не здавалися збільшеними. Відрижка перетворилося в блювоту. У картині крові налічувалося 3620000 еритроцитів, 70% нь. Тоді у дитини вже можна було виявити ваговій ознака - звичайно, в цьому віці незвичайний -: притуплення в лівій боковій частині живота продовжувало спостерігатися навіть у положенні на правому боці, хоча вправо воно в положенні на лівому боці зникло, а перкусія стала тимпанітом. При операції були виявлені 3 тріщини селезінки проведена спленектомія. Рана заживала повільно - автор це приписував зниженою витривалості дитини після спленектомії. Але через півроку при перевірці дитина була в дуже хорошому стані, без ознак зниженої витривалості.
лікування. Рівняння, яке ще недавно вважали категоричним імперативом, а саме: розрив селезінки = спленектомія, в даний час вже подолано. Давно відомі блискавичні сепсису після спленектомії. У більшості випадків вони викликані грампозитивними мікробами (пневмококами, менингококками, стрептококами), а також с. influenzae. Смертність досягає майже половини випадків, вражаючи переважно дітей, причому в 80-90% до двох років після спленектомії. Але відомі випадки навіть 25 років по тому після видалення селезінки. Важке, нерозв`язне септичний стан розвивається вже через кілька годин після надходження дитини до лікарні з проявами шоку кровообігу і часто з ознаками синдрому Waterhouse - Friedrichsen, при якому на розтині виявляють масивну, дисеміновану внутрисосудистую коагуляцію, що не реагує на тромболітичної терапії стрептокіназою. Тому і рекомендують зробити після спленектомії дітям щеплення специфічним антіпневмококковой речовиною, а також призначати таким дітям протягом мінімально двох років пеніцилін.
Селезінка є дуже важливою складовою частиною РЕЗ (ретикуло-ендотеліальної системи). Вона функціонує як первинний бактерійний фільтр кровообігу, видаляє бактерії, бере участь у виробленні антитіл, в тому числі опсонінов, що підвищують фагоцитарну здатність РЕМ. Незважаючи на те, що деякі оперовані переносять спленектомію порівняно добре, сьогодні немає сумнівів, що небезпека сепсису у хворих після спленектомії якраз в п`ятдесят разів більше, ніж серед нормального населення, зокрема у дітей-ця небезпека, однак, не обмежується одним дитячим віком , як ми самі бачили: це був пневмококової менінгіт у дванадцятирічного хворого, якому у віці 10 років справили спленектомію і який одночасно страждав інтермітгірующей носової ликвореей, від лікування якої він відмовлявся. Через кілька годин розвинулося настільки важкий стан, що його ледь вдалося врятувати.
Сучасні хірурги, тому, розробили новий метод лікування пошкодженої селезінки:
- Після надходження дитини в палату інтенсивної терапії йому вводять назогастріческій зонд з метою аспірації вмісту, за ним безперервно стежать і лікують його вливанням розчинів і, в міру необхідності, переливають кров. Одночасно підтверджують діагноз сканографіческім методом за допомогою колоїдного сульфіту 99м техніці. Якщо загальний стан пораненого поліпшується, якщо локальна, місцева знахідка проходить і якщо дані картини крові стабілізовані, то дитину через кілька днів переводять в нормальну палату дитячої хірургії, де він знаходиться протягом приблизно 3 тижнів. До того, як його виписати, або, пізніше, в амбулаторії, виробляють повторним сканографіческій контроль-перевірку. При цьому зазвичай виявляють повне загоєння або тільки невеликі дефекти в паренхімі селезінки. Цим способом лікували, наприклад, в м Торонто в період з 1972 по 1977 рік 28 дітей, у 21 з яких провели операцію. Після 1977 роки за винятком одного єдиного випадку більше зовсім оперували. Все консервативним методом ліковані діти одужали без наслідків і ускладнень.
- Якщо - як виняток - стан пораненого після такого консервативного лікування не поліпшується, то приступають до операції:
а) Хірург намагається вшити розрив або, що краще, склеїти його за допомогою сучасних, застосовуваних в хірургії клеїв. Добре зарекомендував себе мікрокристалічний колаген (Авітене).
б) Якщо не вдається ні вшити, ні склеїти розрив, то перев`язують a. lienalis без накладення лігатури на v. lienalis. Було доведено (Tsapogas і ін., 1971), що селезінка переживає як часткову, так і повну дезартеріалізацію з одним лише невеликим експлуатаційним дефектом.
в) На основі анатомічних досліджень Voboril встановив, що селезінка побудована сегментно. Виходячи з результатів експериментів, проведених на собаках, він розробив метод сегментної резекції пошкодженої селезінки, який їм згодом успішно застосований також у поранених дітей (Лекція-доповідь на XVIII конгресі Чехословацьких дитячих хірургів в Празі, 1983 г.).
г) У разі розтрощення селезінки або повного відриву від судинної ніжки, внаслідок чого її можна врятувати, виробляють імплантацію, принаймні, частини тканини селезінки, обробивши її, переважно, дрібними шматочками і імплантіруя її в великий сальник, скручений, у формі циліндра.
До лікування постспленектоміческіх сепсис необхідно додати ще досвід Folkman, який отримав дуже хороші результати при лікуванні гіршпрунговского токсичного обструкціонного ентероколіту (див. С. 174) шляхом переливання тромбоцитів. Це, ймовірно, дуже ефективна терапія як раз в цих випадках, зокрема, якщо вона поєднуються зі значним падінням числа тромбоцитів.
Ось спосіб лікування пошкодженої селезінки. Вперше в ЧССР я згадав про нього на Науковій конференції чехословацьких дитячих хірургів, організованої спільно медичним факультетом Університету Карлова в м Градец Кралове і Польською асоціацією дитячих хірургів в грудні 1978 роки після повернення з Бостона. Я впевнений, що в даний час це - метод вибору в разі пошкодження селезінки спленектомію без спроби лікувати ушкодження консервативним методом більше не можна називати втручанням, виконаним lege artis. Це доведено, поряд з іншими, досвідом Fojtik і Hajkova і співавт. (1983).
Спленоз - автоімплантацію селезінкової тканини після пошкодження селезінки - ми поки не зустріли. Він, звичайно, відноситься до випадкових знахідок при черговій операції (Zachary).
