Гострий холецистит і холелітіаз - гострі процеси в черевній порожнині у дітей

Незважаючи на те, що в спеціальній медичній літературі зустрічаються численні роботи, присвячені гострого холециститу і холелітіазу в дитячому віці, особливо у дітей старше 10 років, все таки ці захворювання зустрічаються у дітей порівняно рідко, внаслідок чого з ними при гострих процесах в черевній порожнині не диференціюють в рамках диференціальної діагностики. У період 1950-1955 років ми оперували тільки двох хворих з гострим перфоративні холецістітом- протягом того ж періоду загинули і зазнали розтину тільки два грудних дитини, загиблі від перфоративного холециститу. У 1957 році ми оперували немовляти 7 тижнів з жовчним перитонітом. Havlujova-Zukrieglovd (1966) описала за 5-річний період всього 29 випадків - ні один з них не був молодше 10 років: 3 гострих холециститу, 6 підгострих, 3 хронічних з раптовим обостреніем- жовчнокам`яна хвороба нею виявлена у 7 дітей, а дискінезія у 10. Ні в одному випадку захворювання не знадобилася операція по терміновим показанням з приводу гострого процесу в черевній порожнині. У 1978 році ми оперували немовляти з приводу пахової грижі. У післяопераційний період, під час його лікування в клініці, у нього виникла раптова, гостра непрохідність кишечника. Причина - гангренозний жовчний міхур, в сращениях ущемляє, сдавляющій тонку кишку. Дитина вилікувався.
Симптомом гострого холециститу є, перш за все, біль, невизначено локалізована нижче правої реберної дуги, блювота, предшествуемие нудотою, а також запор, іноді також пронос. У дитини підвищена температура і при пальпації живота виявляють в більшості випадків розсіяне відчуття пальпаторной болю нижче правої реберної дуги, а тільки як виняток промацують збільшений, болючий жовчний міхур. З огляду на рідкості цього захворювання в дитячому віці, а також часто не зовсім переконливих симптомів, у дітей запідозрював мерщій гостру непрохідність кишечника або гострий апендицит, ніж гостре запалення жовчного міхура, яке розпізнають тільки під час операції.
У дорослих запалення жовчного міхура зазвичай починається з роздратування каменем, який міг блокувати протоку жовчного міхура. У дітей, навпаки, важливу роль відіграє інфекція. У них часто можна спостерігати взаємозв`язок з виконаною інфекцією, найбільш часто дихальних шляхів. Етіологічним фактором буває пневмокок, b. coli, сальмонели, причому конкременти (камені) зазвичай відсутні.
Лікування гострого холециститу у дітей в більшості випадків консервативне. Воно полягає в дачі антибіотиків широкого спектру дії, в прикладанні зігріваючих компресів, спокої в ліжку і чайної дієті. Якщо всупереч цьому симптоми не вщухають, зокрема, болі при пальпації не проходять, якщо, крім цього, з`являються ознаки подразнення очеревини, якщо підвищується температура і в картині крові збільшується кількість лейкоцитів, то краще оперувати. При операції видаляють жовчний пузирь- в разі великого набряку в області шийки жовчного міхура, що заважає досконально і анатомічно точно ізолювати і накласти лігатуру пузирногопротоки, рекомендують виконати швидше холецістостомію (Gross), вважаючи її в такому випадку більш надійною.
Гострий холелітіаз (жовчнокам`яна хвороба) зустрічається, по Ladd і Gross, більш часто, ніж запалення жовчного міхура. Havliijovd-Zukrieglova, навпаки, вважає, що у дітей запальні захворювання зустрічаються частіше, ніж жовчно кам`яна хвороба. Поєднання обох патологічних станів, т. Е. Холециститу і холелітіазу, зустрічається до того часто, що не завжди представляється можливим вирішити, що є первинним і що вторинним, похідним: жовчні камені сприяють запаленню жовчного міхура і запалення жовчного міхура бере участь в їх утворенні. В даний час, здається, немає сумнівів в тому, що в значній кількості випадків жовчно кам`яна хвороба жовчного міхура взаємопов`язана з таким гемолитическим захворюванням, як, наприклад, вроджена, сімейна гемолітична жовтяниця, сфероцітоз або інші гемолітичні захворювання. Pickett навіть стверджує, що у дітей навряд чи може зустрітися жовчнокам`яна хвороба, у якій в історії хвороби не передувало б яке-небудь гемолитическое захворювання.
Гостра проста жовчнокам`яна хвороба без закупорки жовчної протоки або загальної жовчної протоки проявляється, перш за все, типовими коліками жовчного міхура.
Це - дуже сильні, різкі, що стискають болю, раптово і різко починаються, характерунападу, викликані судорожними скороченнями жовчного міхура і жовчної протоки. У більшості випадків вони локалізовані під правої реберної дугою, поширюючись поясом навколо живота, і іррадіюють типово під праву лопатку. Для цих жовчних кольок характерно саме те, що вони починаються раптово, різко, несподівано. Вони дуже інтенсивні, набагато гірше, ніж, наприклад, такі при запаленні очеревини або гострої непрохідності, внаслідок чого хворий часто стогне і кричить. Окремі напади різної тривалості. Раз вони тривають лише кілька хвилин і повторюються тільки через кілька тижнів або місяців, іншим разом напад триває кілька годин і повторюється щодня. Напади жовчної коліки зазвичай спровоковані дієтетічеських помилкою, особливо надмірним прийомом жирної їжі. Болі пов`язані з нудотою і блювотою. Для коліки характерна дуже страшний біль і її різке раптове початок, причому цим великим суб`єктивним скаргами помітно протистоїть порівняно невеликій об`єктивний діагноз, як загальний, так і місцевий. Пульс і дихання не прискорені, температура не підвищується. Черевні стінки м`які, еластичні, без захисного напруги м`язів. Болі при пальпації ніяк особливо не виражені.
Що містить камені жовчний міхур намагається позбутися від них різкими скороченнями. Раз вони вільно відходять в дванадцятипалу кишку, а інший вони, однак, застряють і застряють, найбільш часто в жовчному протоці і великому сосочку дванадцятипалої кишки. Якщо вони закупорять жовчний протік, то жовчний міхур не може ні наповнюватися жовчю з загальної жовчної протоки, ні опорожняться- в такому випадку він наповнюється тільки слизових секретом власної слизової оболонки, збільшуючись аж до появи водянки, і в разі поєднання гнійної інфекції може з`явитися емпієма жовчного міхура. Гнійне запалення може поширюватися від слизової оболонки жовчного міхура далі, вразити його м`язи і серозну оболонку, внаслідок чого може наступити некроз і перфорація його стінки подібна до такої при прогресуючому гострому апендициті. Тоді і починається серйозне запалення очеревини, що характеризується різким погіршенням загального стану хворого, у якого ще раніше були жовчні ускладнення. Хворий в такому випадку скаржиться на різке загострення наявних болів в області жовчного міхура. типова "іррадіація" болю стає ще більш помітною, вдихи стають все більш болючими і поверхневими внаслідок гострої, різкою, колючим болю в ділянці правої лопатки. Суб`єктивні ускладнення хворого швидко поглиблюються, а через кілька годин гострі болі перетворюються в розсіяні. Перфорація зазвичай супроводжується ознобом і лихоманкою. Загальний стан хворого серйозне: у нього спостерігають брадикардію, але тільки відносну, так як у нього зазвичай підвищена температура лихоманка. Можуть у нього також спостерігати жовтяничне забарвлення шкіри-в сечі майже завжди містяться жовчні барвники.
Діагноз не становить собою ніяких труднощів, якщо в історії хвороби не прогледіти попередні захворювання жовчного міхура-перебіг цього захворювання, гостре, різке підвищення температури з одночасним збільшенням болів і пальпаторним діагнозом, т. Е. Яскраво виражене, виразне відчуття болю і захисне напруження м`язів під правої реберної дугою, яке швидко поширюється також на праву клубову область.
Розсіяне, розлите запалення з перфорованого, запаленого жовчного міхура - але також без перфорації, як буде розглянуто зараз - на щастя, зустрічається досить рідко-в більшості випадків запальний процес локалізується, покривається оболонкою, до стінки жовчного міхура прилипають сальник, дванадцятипала кишка і товста кишка , внаслідок чого виникає адгезивний перихолецистит, запальний інфільтрат в області жовчного міхура, чия доля потрійна:

а) запалення стихає і інфільтрат розсмоктується
б) утворюється печінковий нарив
в) гною процес пошириться в дванадцятипалу, тонку або товсту кишки, прилиплими до жовчного міхура, і гною вміст разом з камінням спорожняється в травний апарат. Якщо великий жовчний камінь закупорить просвіт тонкої кишки, утворюється рідко зустрічається жовчна непрохідність.