Хронічний апендицит - гострі процеси в черевній порожнині у дітей
Хронічний апендицит (appendicitis chronica) проявляється невизначеними болями в животі, локалізованими біля пупка або, скоріше, в правої клубової області, в якій виявляють чутливість до болю при глибокій пальпації. При диференціальної діагностики необхідно диференціювати з паразитичними захворюваннями (ентеробіоз, аскаридами), урологічними, гінекологічними захворюваннями, грижами в linea alba, захворюваннями на тлі розлади повороту. Розпізнавання в одному випадку просте, легке, а в іншому - не обійтися без попередніх лабораторних, внутрішніх і гінекологічних досліджень, а також без екскреторної урографії. Рентгенологічне дослідження не надійно. У дітей апендикс заповнюється менш часто ніж у дорослих, внаслідок чого незаповнений червоподібний відросток не підтверджує, але і не виключає його хронічного запалення. Надійним симптомом хронічного апендициту іноді вважають більш тривалу затримку контрастної маси в апендиксі і його фіксацію. Одночасно дається оцінка також чутливості до болю при пальпації, яку, однак, діти визначають мало надійно. Незважаючи на це, без рентгенологічного дослідження не обійтися для виключення іншого хворобливого процесу, хоч воно і не може прямо довести наявність хронічного апендициту.
Додатковим доказом хронічного апендициту є зникнення ускладнень після апендектомії, а також гістологічне підтвердження діагнозу.
Цікаво відзначити, що ускладнення не раз зникають навіть тоді, коли на віддаленому апендиксі не були знайдені хворобливі зміни ні макроскопически, ні мікроскопічно.
Лікування полягає в апендектомії, при якій проводять ретельну ревізію черевної порожнини, зокрема, термінального відділу клубової кишки, а у дівчаток придатків матки.
Апендектомія можна зробити також за методом, рекомендованому в кінці минулого століття німецьким хірургом Edebohls о нем доповідали на XVIII з`їзді Чехословацьких дитячих хірургів з міжнародною участю, який відбувся в червні 1983 року в Празі, Adelheid Olejnikova і Th. Giindel ("Асептична апендектомія по Edebohls"). У нашій клініці він впроваджений М. Kabelka, який з ним познайомився в Америці, де його застосовує, наприклад, Randolph. За цим методом апендикс не видаляють, а тільки занурюють, вставляють в сліпу кишку. Перевага даного методу полягає в тому, що він повністю виключає небезпеку інфекції. Відсутня, однак, можливість гістологічного дослідження, через що ми вважаємо, що він застосовний швидше у випадках, коли макроскопически абсолютно незмінений апендикс видаляється за іншими, ніж апендицит причин. Безсумнівно абсолютно рідкісну і зовсім з ряду геть що виходить апіендектомію є спосіб, про який доповіла в своїй кандидатській дисертації Е. Novotna з Клініки дитячої хірургії в м Брно ("Apendikogenni peritonitidy u dеti", Lekarska fakulta J. E. Purkyne (UJEP), Brno, 1984), за яким апендикс видаляють ендоскопічним шляхом із застосуванням мікрохірургічного методу. Novotna в своїй роботі посилається на Seem, яка провела таку апендектомія і опублікував присвячений їй доповідь. Діють як можна дбайливо: навіть майже непомітні пошкодження на серозної оболонці можуть викликати зрощення з подальшою странгуляційної непрохідності. Радикально треба діяти при свідченні до операції в разі загострення хронічного апендициту, зокрема у дівчаток. Несподівано розвитку патологічного-анатомічні знахідки при відносно невиразних симптомах зустрічаються досить часто. Радикальний підхід у дівчаток по праву завжди підкреслював Peter і його учні Vesely і Horejsi. На їхню думку, аднексит у дівчаток в період статевого дозрівання зустрічається, на жаль, досить часто. Він не є важким захворюванням, але зате у нього два дуже серйозних наслідки: перехід в хронічну форму і безпліддя. У той час як у дорослих жінок це в більшості випадків загрожує інфекціями, яка бере початок в піхву або в шийці матки-у недефлорованою дівчат даний шлях не має великого значення, виходячи з кишкового тракту, зокрема з апендикса. Peter (1957) звернув увагу на потрійний шлях:
- Червоподібний відросток в posit io pelvina знаходиться топічні близько правих придатків матки, може з ними навіть стикатися. Запальний процес звідти легко передається правим придаткам матки, особливо при наявності близько аппендикулярного інфільтрату.
- Лімфатичні з`єднання між апендиксом і правостороннім придатками матки в так званій plica Clado - Durand.
- Виділення з серозної оболонки червообразного відростка стікають в простір позаду матки, внаслідок чого з`являється perisalpingo-oophorilis plastica. Це самий підступний шлях: він викликає не труднощі, а безпліддя внаслідок заклеювання тонких ампулярних устий яйцеводов.
Такі думки досвідчених дитячих гінекологів.
Слід ще згадати про те, чи слід принципово по профілактичним причин при операції, виробленої за іншим, ніж апендицит приводу, видаляти незмінений апендикс.
У 1913 році Kukula закінчив присвячену фізіології апендикса главу своєї великої монографії словами: "Незліченний ряд апендектомія без найменшого впливу на організм вказує, в загальному, на те, що фізіологічне значення червоподібного відростка або негативне або, принаймні, нікчемне Останнім часом, однак, до апендикса звертають увагу імунологи. В основі цього інтересу лежить велика кількість лімфатичної клітковини в його стінці. Припускають, що імунологічна роль цієї картатої тканини може бути дуже важливою при виявленні і знешкодженні чужорідних білків і бактерій в кишечнику, а також при виробленні IgA імуноглобулінів (Morson, Dawson, 1979). Деякі новітні відкриття не виключають, що роль bursa Fabricii, важливого імунологічного органу у птахів, може виконувати лімфоїдна тканина у кроликів, а у людини - тонзіллярная або кишкова лімфатична тканина (пластини Реуег). Розвиток і анатомічний склад апендикса, sacculus rotundus у кроликів і bursa Fabricii у курчат - дуже важливих імунологічних органів у тварин - дивно схожі один на одного. Так, наприклад, R. A. Good і співавт. припускають, що апендикс або sacculus rotundus або те й інше разом можуть бути аналогією bursa Fabricii. У цьому плані ними виконані експерименти з чудовими результатами: вони видалили апендикс, потім зобну залозу і, нарешті, обидва органи у новонароджених кроликів. У разі видалення апендикса або зобної залози рівень антитіл значно знизився, а при видаленні обох органів - апендикса і зобної залози разом - титр антитіл був далеко найнижчий, якщо в такому випадку в ньому взагалі були якісь антитіла.
Заслуговують на увагу роботи, які намагаються довести значення лімфатичної тканини у злоякісних пухлин. Наприклад Kessler (1970) досліджував взаємозв`язок між частотою карцином і попередньої апендектомії або Тонзилектомія. Однак, йому не вдалося довести підвищену частоту злоякісного буйного розростання у хворих, яким видалили апендикс або гланди. Підвищена частота карцином прямий і товстої кишок, легень, грудної залози, матки намагалися довести Bierman (1968), Gross (1966), Howie і співавт. (1966), Hyams і співавт. (1968), McVay (1964) і Robinson (1968). По-моєму, однак, тільки набагато більш велика серія спостережень зможе коли-небудь допомогти пояснити цю проблему, яка в даний час далеко не вирішена.
Цікаво відзначити також той факт, що після внутрішньочеревно і внутрішньовенного введення Е. coli антитіла виробляються в лімфоїдної тканини кишечника, в брижових вузлах, а також в апендиксі (Nouza, John, 1975, Tlaskalova, 1970).
У ЧССР Karel Krikava (1983) в своїй дисертації "Дослідження деяких іммунітетних реакцій організму при запаленнях апендикса" займався імунологією апендикса. Він звертав увагу на величини гемоглобіну, гематокриту, елементів білого ряду картини крові, величину імуноглобулінів, зокрема IgA, IgG і IgM і фагоцитів лейкоцитів. Більш того, з метою перевірити присутність окремих імуноглобулінів в апендиксі після його видалення з черевної порожнини він його промивав, щоб виявити присутність імуноглобулінів в тканини апендикса. На основі своїх спостережень він робить висновок про те, що незмінений апендикс не треба видаляти по одним тільки профілактичним міркувань. Але, як зазначалося вище, це питання потребує ще чимало праць, будучи в даний час ще не переконливо дозволеним. Зате з роботи Krikava переконливо випливає, що при розвилися перитонитах слід терапію антибіотиками доповнити ще дачею імуноглобулінів або стимулюючих оборонні процеси речовин, зокрема тоді, коли мав місце сепсис очеревини.
