Травматичні ушкодження нирок - гострі процеси в черевній порожнині у дітей
Відео: Клоуни Пуки і рабдом - символи Кроссфіта!
З мочеобразовательного апарату якраз нирки найбільш часто піддаються пошкоджень. З огляду на порівняно невеликій величини нирок у дітей (це відноситься до всього мочеобразовательному апарату), кожне більш значне їх пошкодження може скласти серйозну загрозу для здоров`я, не те життя дитини. З іншого боку, однак, дитячі тканини і клітковина мають надзвичайну пружністю, відновлювальною здатністю і зажіваемостью, завдяки чому навіть важкі ушкодження (за умови, звичайно, своєчасного і відповідного лікування) можуть гоїтися разюче досконально і без будь-яких наслідків. З огляду на те, що нирки в тулуб займають порівняно приховане положення, будь яке вразило їх пошкодження може одночасно завдати шкоди також сусіднім органам- при пошкодженнях нирок, тому, порівняно часто зустрічаються поєднані травми і контузії (пошкодження селезінки, печінки, кишечника, діафрагми, переломи ребер) .
Пошкодження нирок зустрічаються найбільш часто при травмах і контузії на транспорті, поданих з висоти, простому падінні на спину, але також при ударі, поштовху, стусана в стегнову область, в спину, в живіт, при здавленні між двома вагонетками. Дванадцяте ребро може грати роль важеля, навколо якого нирка розривається. При падіннях з висоти розривається пучок судин ниркових воріт. Більш часто уражається права нирка, що пояснюється її порівняно великий фіксацією, спричиненої печінкою. Пошкоджень особливо піддаються розширені, що знаходяться не в звичайному місці, збільшені, гідронефротіческую, з обструкцією або з пухлиною нирки. Нормальна рухливість дозволяє нирці трохи відхилитися від повної сили удару, що приходить знизу. Приниркова жирова клітковина у дітей приблизно до 10 років дуже мало розвинена, що і збільшує вразливість нирок в цьому возрасте- внаслідок тісного сусідства очеревини і нирки, лише незначно прикритої, забій або прямий розрив очеревини зустрічається у більш серйозних ушкоджень нирок набагато частіше, ніж у дорослих , що, в свою чергу, надзвичайно збільшує небезпеку таких травм в дитячому віці (Campbell).
Механізм ушкоджень (рис. 141) нирок пояснюється на основі гідростатичних законів: діюча на будь-яку частину рідини сила передається масою рівномірно у всіх напрямках. Якщо на покритий капсулою і наповнений кров`ю орган раптом зробить дію гострий удар або поштовх, то це може викликати цілий ряд патологічних змін, починаючи з простих дрібних тріщин жирової оболонки, через легені контузії, аж до розривів різного ступеня, до повного розтрощення або відриву нирки від ниркових судин і сечоводу (Campbell).
Мал. 141. Механізм виникнення пошкодження нирки: а - при ударі-поштовху спереду останнє ребро діє відносно нирки як ричага- б - при ударі-поштовху ззаду нирка притискається до печінки, отримуючи від неї ушіб- в - пошкодження нирки при падінні з висоти: тут найбільш часто пошкоджується корінь нирки з судинним апаратом (оброблено по Campbell).
З патолого-анатомічної точки зору (рис. 142а) розрізняють: 1. удари (контузії) - 2. щілини (тріщини, розриви) - 3. розтрощення (ділацераціі) нирки- 4. відриви нирки від ниркових воріт.
- Удари становлять 60 - 70% всіх пошкоджень нирок. Це - екхімози різної величини і кількості з дрібними тріщинами ниркової оболонки (капсули). Часто утворюється невелика субкапсульная гематома (рис. 142б). Вилив крові в ниркові канальці може отримати клінічний прояв у вигляді мікроскопічної або макроскопічної гематурії.
Щілини і тріщини різної глибини і кількості проходять уздовж розгалуження a. renalis, внаслідок чого вони зазвичай радіальні і поперечні. Ниркова капсула може залишатися неушкодженою, під нею нагромаджується кров, утворюючи субкапсульную гематому- якщо капсула розривається, то утворюється приниркова гематома (рис. 142В), причому досить великий величини. Вона утворюється також у новонароджених внаслідок родових травм, зокрема при пологах з сідничні предлежаніем- тоді вона може поєднуватися також з забиттям наднирників.
У разі поразки розривом також порожнини нирки кров скупчується в ниркової чашечки і виникає гематурія (рис. 142г). При ураженні розривом капсули і паренхіми, причому розрив доходить до ниркової чашечки, поряд з приниркової гематомою має місце ще інфільтрація сечі в оточення нирки (рис. 142д). Сеча просочівается уздовж приниркової фасції аж до малого таза, мошонки, черевної стінки, а в краніальному напрямку до поддіафрагмальной області- в разі пошкодження очеревини в черевну порожнину. У разі появи інфекції може утворитися перінефрітіческій пли нирковий абсцес.
Мал. 142. Різні види пошкодженні нирки: а - проста трещіна- б - при тріщині ниркової кірки кров накопичується під неушкодженою оболонкою - виникає субкапсульная гематома- в - при розриві капсули утворюється приниркова гематома- I - при розриві також полою простору нирки виникає гематуріі- д - при розриві всієї нирки, в тому числі капсули і порожнини, поряд з приниркової гематомою має місце ще інфільтрації сечі в оточення нирки- е - розтрощення, ділацераціі нирки (оброблено по Paces і Campbell).
- Розтрощення. Число ділацерацій (рис. 142е) оцінюють в 25 - 30% всіх пошкоджень нирок. Травмами часто вражаються так само інші органи, будь вони паренхіми або порожнисті. Грубе насильство зашкодило нирку до того, що вона розтрощена, розчавлена шматочками внаслідок численних розривів зіркового типу. В такому випадку як нирка, так і її оточення можуть легко інфікуватися.
4. Відрив. Нирка повністю відірвалася від ниркового кореня (воріт). Попри це поранений може не закінчитися кровью- ми оперували дітей, що надійшли до нас через 24 години. Спазму a. renalis разом з тромбом при зниженому кров`яному тиску було достатньо для тимчасової зупинки кровотечі. Відрив нирки спостерігався також у новонароджених внаслідок родової травми, знову, зокрема, у пологів з сідничні передлежанням. Campbell на розтині бачив новонародженого з відірваною ниркою, вільно переміщається в очеревинної порожнини, а інший раз навіть в грудній порожнині.
Симптоми. Незважаючи на те, що пошкодження нирки супроводжуються в принципі однаковими симптомами, деякі можуть бути відсутніми і кількісно відрізнятися в залежності від того, наскільки серйозне ушкодження. Ці симптоми найбільш помірковані при легких контузиях, але набагато більш виразні при більш серйозних пошкодженнях, розривах і размозжении.
Мал. 143. заслоненного контуру лівої стегнової області приниркової гематомою при пошкодженні нирки.
В першу чергу до них відносяться місцеві болі, помірні, але і сильні в залежності від ступеня пошкодження нирки. Вони посилюються при русі і глибокому вдиху, іноді вони локалізовані в животі. Поранений притискається до ураженій стороні. При швидко утворюється великої приниркової гематоми поранений скаржиться на відчуття хворобливого, тупого напруги, тиску. Колікоподібні болю означають закупорку згустками крові сечоводу. Болів відповідає чутливість при пальпації ураженої стегнової області з максимумом, зазвичай, в косто-вертебральном кутку, але може дивуватися цілий живіт. У місці чутливості при пальпації можна виявити також деяку ступінь захисного напруження м`язів. Симптоми подразнення очеревини - будь вони викликані виливом крові або виливом сечі - зазвичай з`являються не раніше, ніж через 24 години. Якщо вони присутні раніше, то треба мати на увазі можливість поєднаного пошкодження внутрішньочеревних органів.
При більш серйозних пошкодженнях можна у відповідній стегнової області промацати потовщення, пухлина, внаслідок приниркової гематоми або виливу сечі. Часом таке потовщення помітно навіть оком (рис. 143), зокрема, порівнюючи його зі здоровою стороною, коли на стороні пошкодження немає звичайного контуру стегнової області. Сильніший захисне напруження м`язів, проте, може цю пальпаторно знахідку заступити, прикрити.
Часто зустрічається симптомом буває нудота і рвота- якщо вона поєднується ще з припиненням відходження газів і випорожнень з метеоризмом, то таке пошкодження може нагадувати картину гострої непрохідності кишечника, що аж ніяк не є нічим рідкісним, особливо при більшої заочеревинної гематоми.
Постійним симптомом (в 90%) є гематурія, раз мікроскопічна, а інший добре помітна макроскопически, причому сеча водянисто-червона, темно червона, червона, зі згустками, або червона, так що справа маємо - як дуже влучно зауважує Paces - скоріше з кров`ю і сечею, ніж з сечею і кров`ю.
При більш серйозних пошкодженнях має місце олігурія і навіть анурія. Одностороння анурия з`являється внаслідок поперечного розриву нирки, при великомасштабному пошкодженні судинного оснащення нирки, а двостороння в разі розриву сечоводу і недостатнього функціонування другої нирки, яка може зовсім не бути, а також, нарешті, в разі пошкодження обох нирок. Найбільш важливою, проте, причиною анурії є шок. Часом виникає затримка сечі, найбільш часто внаслідок тампонади сечового міхура кров`яними згустками. Попри те, що при ізольованому пошкодженні нирки не завжди може розвинутися шок, він все ж зустрічається при всіх більш серйозних пошкодженнях нирок. Він, по-перше, неврогенний внаслідок прямого ураження нирок і оточуючих ниркових і брюшнополостной сплетінь, по-друге - геморагічний. Він проявляє себе у вигляді відмови кровообігу, з блідими, холодними шкірних покривів, покритими липким потом, м`яким, прискореним пульсом, падінням кров`яного тиску, занепокоєнням, спрагою, часом також з дезорієнтацією. У дітей не раз спостерігають пізніше становлення шока- це треба мати на увазі у всіх пошкоджень нирок і не задовольнятися початковим уявним хорошим видом дитини, щоб не прогледіти той період, коли загальний стан травмованої дитини почне швидко погіршуватися і розвивається важкий, і часом навіть необоротний шок .
Одна дитина серед наших поранених страждав джексоновской епілепсію. Ми спочатку запідозрили пошкодження мозку - епідуральний кровотеча. Одночасно симптоми перитоніту нас, однак, змусили зробити, перш за все, лапаротомию, при якій ми виявили важко пошкоджену нирку і очеревину порожнину, заповнену великою кількістю криваво пофарбованої сечі-після її видалення і нефректомії судоми пройшли і дитина одужала. Спочатку, однак, все симптоми вказували на пошкодження мозку.
Для розпізнавання пошкоджень нирки не обійтися без екскреторної урографії (рис. 144). Вона, однак, може бути застосована тільки тоді, коли поранений не перебуває в стані шоку, так як в такому випадку при падінні кров`яного тиску урограмма НЕ расценіма, що не читається. Тому необхідно виконати урографию ще до настання шоку або після його подолання. Значення екскреторної урографії полягає - крім іншого - також в тому, що з її допомогою можна довести функціонування нирки на другій стороні: в 1935 році Turton і Williamson описали 4 ушкодження вродженої самотньою нирки, яку видалили через незнання.
Мал. 144. Екскреторна урографія у пораненого в віці 3 років з розривом правої нирки: а - на знімку спусти 20 хвилин після ін`єктування нормальна урограмма зліва праворуч в місці балії помітно пляма контрастної маси нерегулярної форми-б-на знятий через40 хвилин знімку частина контрастної маси скупчилася під оболонкою правої нирки близько її випуклості- нерегулярна форма плями маси збереглася.
Більш великомасштабне околопочечное вилив крові виявляють навіть на оглядовій рентгенограмі живота у вигляді неясного, нечіткого контуру тіні печінки і зникнення краю m. psoas. У разі появи в урограммах тільки деформацій однією з мисок, ймовірно, маємо справу з субкапсульним розривом або тільки з розривом балії. Дефект нерегулярних контурів в нирковій мисці зазвичай викликаний кров`яними згустками. При трансренальном або транскапсульном розриві контрастна
маса виливається в простір близько пошкодженої нирки. Нирка може бути зміщена, часом дуже виразно, приниркова набряком, виливом сечі або крововиливом.
Якщо не вдавалося довести функціонування пошкодженої нирки (воно може порушуватися рефлекторно) і якщо це дозволяло стан пораненого, то перш, зазвичай, рекомендували виконати піелографію із метою виключення іншого хворобливого стану, наприклад, гідронефрозу, пухлини Вільмса або інший пухлини нирки, які, крім іншого , можуть проявити себе у вигляді гематурії внаслідок навіть зовсім невеликого пошкодження. В даний час, однак, від цього дослідження в більшості випадків відмовляються.
Останнім часом добре зарекомендувала себе ниркова ангіографія по Seldinger, що представляє собою, по суті, суверенний метод. Добре себе зарекомендувала сонографія.
Серед лабораторних досліджень найбільш важливим є регулярна перевірка картини крові (зменшення числа еритроцитів і рівня гемоглобіну, збільшення числа лейкоцитів), аналіз сечі (кількість, гематурія, дослідження залишкового азоту, іонограми (К +).
лікування. Більшість пошкоджень нирок не потребують хірургічного, оперативному лікуванні, живцем мимовільно шляхом консервативного методу: постільний режим, призначення антибіотиків, переливання крові. Пораненого оперують в разі постійного падіння кров`яного тиску, все більшого прискорення і пом`якшення пульсу, зменшення числа еритроцитів і зниження рівня гемоглобіну. Значення при цьому має також гематурія, але необхідно мати на увазі, що при закупорці сечоводу в сечовий міхур може потрапляти лише трохи крові або вона туди взагалі не потрапляє. Тому при вирішенні питання оперувати чи ні, необхідно виходити із загального стану, за яким приймають рішення: або діяти консервативним методом, або оперувати. У разі коливань рекомендовано виконання операції.
З метою не продивитися поєднане внутрішньочеревний пошкодження або травму до нирці проникають завжди трансперітонеальним доступом. Дрібні тріщини можна вшивати, але тільки при впевненості, що кровотеча надійно зупинено. У відповідних випадках можна обмежитися частковою Нефректомія зі збереженням залишається нирки. Невідкладну нефректомію виробляють, якщо не вдається зупинити сильну кровотечу без перев`язки суттєвої частини артерійних судин нирки, якщо більше чверті ниркової тканини позбавлене кровопостачання. Були, проте, виконані успішні операції навіть пошкоджених таким чином нирок.
Слід додати, що екскреторну урографію необхідно повторити через 3 і 6 місяців, і кров`яний тиск перевіряти щомісяця протягом мінімально одного року після пошкодження.
Травми і контузії нирок відносяться до поширеним і серйозних захворювань дитячого віку. При пізньої або невідповідною терапії вони можуть привести до трагічного результату. З іншого боку, однак, дитячий організм здатний виправити навіть такі зміни, з якими організму дорослих не впоратися. У переважній більшості випадків можна діяти консервативним методом-консервативним є також наш операційний метод. Але при невпевненості або коливаннях завжди необхідно - після подолання шоку - приступити до невідкладної операції.
