Среднетяжелая і важка черепно-мозкова травма - нервові хвороби
Відео: Нерозкриті таємниці. парадокси болю
Среднетяжелая ЧМТ характеризується більш тривалою втратою свідомості (до 1 год) і амнезією (до 1 доби). Хворих з среднетяжелой травмою зазвичай доставляють в лікувальний заклад в стані оглушення або сопору. До среднетяжелой травмі відноситься забій головного мозку середнього ступеня, який нерідко супроводжується субарахноїдальним крововиливом, переломом кісток склепіння або основи черепа. Характерна грубіша і стійка вогнищева симптоматика, що відображає локалізацію вогнища контузії. Вогнища забитого найчастіше розташовуються в нижніх відділах лобової і передніх відділах скроневої часток півкуль великого мозку, які тісно пов`язані з виступаючим кістковим рельєфом, і нерідко виявляються вираженими нейропсихологічні порушеннями (наприклад, афазія, порушення пам`яті і ін.). Вогнищева симптоматика регресує протягом 4-6 тижнів, але нерідко тривало зберігаються помірні залишкові явища.
Важка черепно-мозкова травма супроводжується найбільш тривалим періодом втрати свідомості, зазвичай перевищує 1 ч, і амнезією більше 1 добу. Хворих з тяжкою ЧМТ зазвичай доставляють в лікувальний заклад в стані коми. Нерідко відзначаються важкі, що загрожують життю порушення життєво важливих функцій, виражена стовбурова симптоматика (порушення руху очних яблук, ковтання, паралічі, децеребрационная ригідність), епілептичні припадки. Відновлення функцій повільне і, як правило, неповне.
До важкої черепно-мозкової травми відносять забій головного мозку важкого ступеня і важке дифузне аксональне ушкодження. Для останньої патології характерно розвиток тривалої коми відразу після травми під час відсутності внутрішньочерепної гематоми або масивних контузіонних вогнищ. При важкій ЧМТ значно вища ймовірність внутрішньочерепної гематоми. Іноді кома розвивається поступово - в цьому випадку вона може бути пов`язана з внутрішньочерепної гематомою, жирової емболії (при переломах довгих трубчастих кісток), порушенням мозкового кровообігу або інфекційними ускладненнями (посттравматичним менінгітом). Посттравматичний менінгіт розвивається через кілька днів після травми, частіше у хворих з відкритою ЧМТ, особливо при наявності перелому основи черепа з виникненням повідомлення (фістули) між субарахноїдальним простором і навколоносових пазух або середнім вухом. Характер пошкодження мозку при тяжкій ЧМТ може бути уточнений за допомогою комп`ютерної томографії.
Лікування середньо-і важкої ЧМТ насамперед включає заходи, спрямовані на підтримку життєво важливих функцій і попередження вторинного ушкодження мозку. Життя хворого багато в чому залежить від чіткої роботи середнього медичного персоналу, в обов`язки якого входять постійний контроль за диханням, серцево-судинної діяльністю, реєстрація змін в стані хворого, негайне оповіщення про них лікаря, виконання лікувальних маніпуляцій.
Обсяг лікувальних заходів визначається тяжкістю і характером розладів.
Першочерговим завданням є підтримання прохідності дихальних шляхів. Для цього необхідно отримати зубні протези з порожнини рота, ввести повітропровід, що перешкоджає западению мови, за допомогою тампона або відсмоктування регулярно очищати від слизу порожнину рота і верхніх дихальних шляхів. Щоб уникнути аспірації блювотних мас або крові транспортування хворого повинна здійснюватися в положенні на боці. З цією ж метою слід очистити шлунок за допомогою зонда.
При помірному оглушении за відсутності порушень дихання призначають кисень через маску або назальний катетер. При більш глибокому порушенні свідомості, ураженні легень, пригніченні дихального центру необхідні інтубація і штучна вентиляція легких- при тривалому коматозному стані, постійному
скупченні секрету або легеневих ускладненнях, коли ендотрахеальну трубку доводиться залишати більш ніж на кілька днів, показана трахеостомія. - Стабілізація гемодинаміки передбачає заповнення втрати рідини (яка може бути пов`язана з крововтратою або наполегливої блювотою) за допомогою колоїдних або кристалоїдних розчинів. При низькому АТ додатково вводять кортикостероїди і вазопресори (мезатон, допамін). При різкому підвищенні артеріального тиску призначають гіпотензивні засоби (бета-блокатори, інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту, діуретики). Але слід враховувати, що при важкій ЧМТ порушується ауторегуляция мозкового кровообігу і швидке падіння артеріального тиску може призвести до ішемії мозку.
- Для того щоб хворий не зміг нанести собі додаткову травму і висмикнути трубки, його руки і ноги необхідно надійно фіксувати. - Необхідна профілактика стресового шлункової кровотечі, що є фактором ризику аспіраційної пневмонії, з допомогою антацидів. - Попередження внутрішньочерепної гіпертензії включає своєчасну корекцію дихальної недостатності, артеріальної гіпертензії, гіпертермії, гіперглікемії, порушень водно-електролітного балансу. Узголів`я ліжка має бути піднесено до 30 °, щоб полегшити венозний відтік (при цьому голова хворого повинна знаходитися в одній площині з тулубом). Важливо уникати утруднення венозного відтоку від голови, наприклад, при зайвому нахилі голови вперед, тугому шийному комірі і т.д. Не можна забувати, що грубо проведені медичні маніпуляції (наприклад, відсмоктування слизу з трахеї) також здатні підвищити внутрішньочерепний тиск. - Для зниження внутрішньочерепного тиску вводять манітол (1 г / кг внутрішньовенно крапельно) і фуросемід (2 мл 1% розчину внутрішньовенно або внутрішньом`язово 2-3 рази на день). Попередньо доцільно катетеризировать сечовий міхур, щоб врахувати втрату рідини і уникнути дегідратації. В умовах відділення інтенсивної терапії для зниження внутрішньочерепного тиску вдаються до штучної вентиляції легенів в режимі гіпервентиляції і введенню барбітуратів.
Застосовують препарати з передбачуваним нейропротекторная дією, зокрема блокатори кальцієвих каналів (німодипін), антиоксиданти, ноотропні засоби (зокрема, пірацетам, церебролізин), а також церебральну або загальну гіпотермію.
При вираженому збудженні вводять оксибутират натрію (10 мл 20% розчину), морфін (0,5-1 мл 1% розчину), галоперидол (1-2 мл 0,5% розчину). Слід враховувати, що порушення може бути симптомом внутрішньочерепної гематоми, а седативна терапія ускладнює оцінку стану свідомості і може бути причиною несвоєчасної діагностики здавлення мозку.
При епілептичних припадках вводять діазепам (реланіум), 2 мл 0,5% розчину внутрішньовенно, після чого відразу ж призначають антиепілептичні препарати всередину, наприклад карбамазепін (финлепсин), 600 мг / сут. - Антибіотики застосовують при розвитку менінгіту або профілактично при відкритій черепно-мозковій травмі (особливо при наявності ліквореї). - Годувати хворого зазвичай починають на 2-й день. Слід врахувати, що важка травма збільшує метаболічні потреби організму. При нормальній функції шлунково-кишкового тракту годування здійснюють через м`який гнучкий назогастральний зонд. В інших випадках поживні розчини вводять внутрішньовенно. Не менш важливо стежити за регулярним випорожненням кишечника. При необхідності застосовують проносні, що сприяють розм`якшення калових мас і стимулюючі моторику товстого кишечника, або клізми. - Слід контролювати і регулярне спорожнення сечового міхура. Для профілактики сечової інфекції постійний катетер при першій можливості слід замінити кондомним або перейти на періодичну катетеризацію.
Обов`язкові заходи, що входять до програми догляду, - профілактика пролежнів і контрактур. Для профілактики пролежнів хворого слід кожні 2 ч повертати, розправляти складки білизни, регулярно обробляти шкіру дезінфекційними засобами, підкладати під кісткові виступи ватно-марлеві крути і т.д.
