Хребетно-спинномозкова травма - нервові хвороби

Хребетно-спинномозкова травма - механічне пошкодження хребта, ускладнений травмою спинного мозку або його корінців.

Етіологія і патогенез

Хребетно-спинномозкова травма може бути результатом дорожньо-транспортних пригод, спортивних і побутових ушкоджень (пірнання в воду, падіння з висоти та ін.). Пошкодження хребта можуть полягати в розтягуванні зв`язкового апарату, випаданні міжхребцевого диска, переломі або вивиху хребців. Поразка спинного мозку спостерігається не більше ніж у чверті хворих з пошкодженням хребта і буває результатом здавлення (внаслідок вивиху або перелому хребців, випадання міжхребцевого диска, гематоми), ішемії (при здавленні або пораненні спінальної артерії) або набряку спинного мозку та оточуючих тканин.

Класифікація

Розрізняють закриту і відкриту хребетно-спинномозкову травму. Відкрита травма характеризується порушенням цілісності шкірних покривів на рівні ураження. За характером пошкодження спинного мозку виділяють струс, забій і здавлення. Пошкодження спинного мозку викликає повне або часткове порушення його провідності, яке може виявитися оборотним (при струсі спинного мозку) або більш стійким (при ударі або здавленні спинного мозку).

Відео: Сучасні аспекти лікування та реабілітації хребетно-спинномозкової травми (ХСМТ)

клінічна картина

Струс спинного мозку характеризується повністю оборотними функціональними змінами, які проявляються минущими млявими парезами або паралічами, легкими порушеннями чутливості і тазових функцій. Ці симптоми виникають в момент травми і зникають протягом декількох годин або діб.
Забій спинного мозку проявляється поєднанням необоротних змін (некроз, крововилив, розм`якшення речовини мозку) з оборотними. Клінічно при ударі виявляються ознаки більш грубого порушення провідності у вигляді паралічів, порушення чутливості нижче рівня ураження, розлади функції тазових органів. За відсутності анатомічного розриву відзначається поступове відновлення функцій. Терміни їх відновлення пропорційні тяжкості забиття і коливаються від 4 до 8 тижнів.
Здавлення спинного мозку може виникнути гостро в момент травми, через години або дні після неї (раннє здавлення) або через місяці і роки після травми (пізніше здавлення). За локалізацією виділяють заднє здавлення (наприклад, дугою хребця, гематомою, чужорідним тілом), переднє (наприклад, тілом змістився хребця або міжхребцевих диском) і внутрішнє (наприклад, внутрішньомозкової гематомою). Клінічно здавлення спинного мозку проявляється частковим або повним порушенням провідності спинного мозку.
Наслідком повного порушення провідності спинного мозку зазвичай буває спинальний шок, що виявляється втратою всіх рухових, чутливих і вегетативних функцій спинного мозку нижче рівня ураження: пара-або тетраплегія, пара-або тетраанестезіей, атонією сечового міхура і кишечника, паралітичним розширенням судин, брадикардією і артеріальною гіпотензією , гіпотермією, відсутністю потовиділення, атонією шлунка і кишечника. Спинальний шок триває 3-6 тижнів і потім змінюється поступовим відновленням, а в подальшому і підвищенням рефлекторної активності.
У хворих розвиваються груба спастичность зі згинальні і розгинальні контрактурами, хворобливими спазмами, захисні згинальні рефлекси нижніх кінцівок. При високому пошкодженні спинного мозку (вище середньогрудного рівня) з`являються вегетативні порушення, викликані розгальмовуванням нижчих вегетативних структур: артеріальна гіпертензія, профузне потовиділення, гіперемія шкіри. Вони виникають рефлекторно при подразненні пролежня або переповненні сечового міхура і прямої кишки і нерідко супроводжуються згинальні спазмами нижніх кінцівок. Підвищення артеріального тиску буває настільки різким, що може викликати внутрішньомозковий крововилив або гостру гіпертонічну енцефалопатію.
Порушення функції сечового міхура і виникає в результаті хронічна ниркова недостатність - найчастіші причини смерті при травмі спинного мозку. Відразу після травми під час спинального шоку виникає атонія сечового міхура, що призводить до його переповнення і виділенню сечі по краплях. Потім при ураженні попереково-крижових сегментів рефлекторне сечовипускання починає відновлюватися. Спочатку скорочення детрузора бувають слабкими, і в результаті їх виділяється лише невелика кількість сечі, але в подальшому випорожнення стає все більш повним. У перший час хворі не відчувають наповнення сечового міхура, але потім поступово починають дізнаватися про нього по припливу крові до голови, головного болю або іншими ознаками. Вони також вчаться ініціювати сечовипускання за допомогою тиску на живіт.
Відновлення адекватного рефлекторного сечовипускання затягується, якщо в початковій атонической стадії мали місце інфекція або перерозтягнення міхура. При пошкодженні конуса або кінського хвоста рефлекторне сечовипускання не відновлюється, що призводить до різкого переповнення міхура і вимагає періодичної катетеризації.
Менш важкі ураження викликають центральний спинальний синдром, часто пов`язаний з крововиливом в спинний мозок і виявляється слабкістю в дистальних відділах рук, порушенням больової і температурної чутливості при збереженні глибокої чутливості в руках і всіх функцій нижче шийного рівня.
При здавленні спинного мозку фрагментом тіла хребця або випав міжхребцевим диском розвивається передній спинальний синдром, при якому нижче рівня ураження втрачаються рухові, вегетативні функції, поверхнева чутливість, але залишається збереженою глибокачутливість.
При проникаючих пораненнях спинного мозку часто виникає синдром половинного поразки спинного мозку (Броун-Секара) з парезом і порушенням глибокої чутливості на боці ураження, а больовий і температурної чутливості - на протилежному.
При автомобільних аваріях хребетно-спинномозкова травма нерідко поєднується з хлистової травмою шиї, що виникає внаслідок різких рухів голови (найчастіше в результаті раптового переразгибания голови з наступним швидким згинанням). Хлистова травма обумовлена розтягуванням зв`язок і м`язів шиї і проявляється болем в шийно-потиличній області і запамороченням, які спонтанно проходять протягом декількох тижнів, в більшості випадків не залишаючи після себе довготривалих наслідків.

Відео: Янішевський СН Курськ

діагностика

При підозрі на хребетно-спинномозкову травму потрібно ретельно обстежити хворого для виявлення деформації, локальної набряклості або хворобливості, обмеження рухливості. Поки не буде виключений перелом, всі рухи в хребті необхідно проводити з надзвичайною обережністю. Кісткові ушкодження можуть бути виявлені за допомогою рентгенографії. Важливо отримати зображення всіх відділів хребта, які могли бути пошкоджені при травмі. Одночасно буває необхідно зробити рентгенограми черепа, грудної клітки, черевної порожнини, довгих трубчастих кісток. Стан спинного мозку можна оцінити за допомогою магнітно-резонансної томографії або комп`ютерної томографії з контрастуванням.

лікування

Кожен медичний працівник повинен вміти розпізнати травму спинного мозку, надати допомогу хворому на місці травми і правильно транспортувати його до спеціалізованого нейрохірургічного або травматологічне відділення. У перші години після травми важливо вирішити дві основні задачі: підтримати дихання і кровообіг і забезпечити іммобілізацію хребта з тим, щоб попередити подальше пошкодження спинного мозку.
При підозрі на ушкодження хребта, навіть без порушення функції спинного мозку, хворому не можна сідати, повертатися чи ходити, щоб уникнути вторинного ушкодження спинного мозку. Надзвичайно важливою є правильна транспортна іммобілізація хребта. Шийний відділ слід іммобілізувати за допомогою спеціальної шини, мішечків з піском, що укладаються з боків шиї, комірцевої повязкі- слід враховувати, що м`який комір не забезпечує достатньої іммобілізації. Голову краще фіксувати в нейтральному положенні, але при цьому слід уникати форсованих рухів, здатних викликати додаткове пошкодження спинного мозку. Транспортування хворого здійснюють на жорстких носилках або щиті. Хворі з переломом грудного і поперекового відділів хребта можуть лежати на животі, з переломом шийного відділу - на спині. - При пошкодженні шийного і верхнегрудного відділів виникає ризик дихальної недостатності внаслідок паралічу міжреберних м`язів і діафрагми, що може зажадати інтубації, яку при підозрі на ушкодження шийного відділу слід проводити через ніс. При неможливості інтубувати хворого
необхідно обережно, не чинячи тиску на хребет, зробити трахеостомию або крікотіреотомія з подальшим підключенням дихального апарату. В крайньому випадку потрібно з максимальною обережністю проводити дихання рот в рот або рот в ніс.
В результаті пошкодження низхідних симпатичних шляхів в шийному відділі хребта може розвинутися тяжка артеріальна гіпотензія, часто супроводжувана брадикардией. Цю нейрогенную гіпотензію слід відрізняти від гіповолемічного шоку, характеризується тахікардією. Для підтримки АТ слід обережно надати ногам піднесене положення з метою поліпшення венозного повернення і почати введення інфузійних розчинів і при необхідності вазотоніков (мезатона, дофаміну) з метою якнайшвидшої корекції гіпотензії, яка надає шкідливу дію на спинний мозок.
Наслідком спинального шоку часто є затримка сечі, що вимагає катетеризації сечового міхура (якщо немає ознак травми сечового міхура або уретри).
У перші 8 годин після травми доцільно введення великих доз кортикостероїдів, здатних зменшувати наступний резидуальний дефект (найбільш оптимальна схема - метилпреднізолон, 30 мг / кг внутрішньовенно крапельно протягом півгодини, потім 5,4 мг / кг на годину протягом наступних 23 год).
При пошкодженнях хребта хворий повинен лежати на щиті. При переломовивіхах шийного відділу зазвичай використовують скелетневитягування, а при його неефективності показано оперативне втручання, до якого найчастіше вдаються при пошкодженні грудного і поперекового відділів. Вирішальне значення має правильний догляд за хворим.
Необхідно регулярно проводити туалет дихальних шляхів (відсмоктування слизу, постуральний дренаж), вібраційний масаж, дихальну гімнастику, що попереджають легеневу інфекцію. Слід забезпечити висококалорійну, багату білками діету- якщо хворий не може приймати їжу, то годування слід проводити через назогастральний зонд, починаючи з 2-3-го дня після травми- при атонії шлунково-кишкового тракту необхідно парентеральне харчування.
При атонії шлунка проводять періодичну евакуацію вмісту шлунка (за допомогою зонда), щоб уникнути його перфораціі- при атонії кишечника використовують газовідвідну трубку і очисні клізми. Блокатори Н2-рецепторів (ранітидин) в гострій стадії попереджають розвиток стресових виразок шлунка. При появі перистальтики призначають проносні засоби, але слід уникати застосування сольових проносних і частих клізм. Переважно використовувати пальцеву стимуляцію в поєднанні зі свічками з бісакоділом або гліцерином. Моторику шлунково-кишкового тракту можна підсилити за допомогою цизаприда, домперидону і ін.
Важливе значення мають регулярне спорожнення сечового міхура і попередження сечовий інфекції. Постійний катетер, який нерідко встановлюють в гострій стадії травми, повинен бути якомога швидше замінений кондомним катетером або періодичної катетеризації, що проводиться 2 рази в день. Лікування нейрогенних порушень сечовипускання обов`язково слід проводити під контролем об`єму залишкової сечі, який вимірюється за допомогою катетеризації або ультразвукового дослідження і не повинен перевищувати 100 мл. З метою профілактики інфекції та утворення каменів проводять підкислення сечі за допомогою аскорбінової кислоти (1 г 4 рази на день). Для профілактики пролежнів в області крижів, п`ят, сідниць протирають шкіру етиловим, камфорним або саліциловим спиртом, під п`яти і крижі підкладають ватно-марлеві або надувний круг, стежать за гігієнічним станом ліжку, по можливості проводять щадне, дозоване перевертання. Застосовують також спеціальні матраци, щоб забезпечити автоматичне перерозподіл тиску, поролонові прокладки.
Для попередження контрактур необхідні правильне укладання кінцівок, масаж, пасивні рухи або лікувальна гімнастика.
Для зменшення спастичності, згинальних або розгинальних спазмів використовують міорелаксанти (баклофен, тизанідин-сирдалуд). М`язові спазми істотно зменшуються при усуненні провокуючих чинників (наприклад, уретриту, циститу, пролежнів, перерастяжения прямої кишки або сечового міхура).
Для купірування болю використовують прості анальгетики або нестероїдні протизапальні засоби. При невропатичної болю, пов`язаного з пошкодженням спинного мозку, призначають карбамазепін (финлепсин) або амітриптилін.
Особливу увагу слід приділяти профілактиці тромбозу глибоких вен гомілки у хворих з нижнім парапарезом (попередження зневоднення, рання мобілізація, протівоемболіческіе панчохи, малі дози гепарину показані доти, поки гіпотонія в нижніх кінцівках не зміна спастичностью або руху в ногах хоча б частково відновляться).
Важливе значення має постійна психологічна підтримка хворих. Для корекції психічного статусу іноді призначають седативні препарати, транквілізатори або антидепресанти.

Реабілітаційне лікування проводиться в спеціалізованих центрах і включає комплекси спеціальних вправ для розвитку певних груп м`язів, масаж, електростимуляцію і інші фізіотерапевтичні методи.