Менінгіт - нервові хвороби
ІНФЕКЦІЙНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ЦЕНТРАЛЬНОЇ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ
Збудниками інфекційних захворювань ЦНС є бактерії, віруси, гриби. Нервова система може бути первинною локалізацією збудників, але частіше вони спочатку потрапляють в інші органи, розмножуються і накопичуються там, а потім вже з потоком крові (гематогенним шляхом) проникають в оболонки або речовина мозку. Іноді інфекційний агент потрапляє в нервову систему шляхом контактного поширення при захворюваннях середнього вуха, навколоносових пазух, черепно-мозковій травмі. Важлива роль в ураженні нервової системи належить токсинів, що виробляються мікроорганізмами (екзотоксини) або утворюються при їх розпаді (ендотоксини).
Проникнення збудника в організм ще не означає, що обов`язково виникне захворювання. Велике значення в розвитку хвороби мають реактивність організму, стан його імунної системи, збереження гематоенцефалічного бар`єру між кров`ю і нервової тканиною, що оберігає мозок від проникнення в нього інфекційних агентів і токсинів.
Деякі інфекційні захворювання ЦНС протікають порівняно легко і завдяки захисним силам організму закінчуються повним одужанням. Інші здатні викликати важке необоротне ушкодження мозку і привести до смерті або інвалідизації хворого. Однак несприятливий результат часто можна попередити за допомогою своєчасно розпочатого лікування. У зв`язку з цим вирішальне значення мають якомога більш рання діагностика інфекційного захворювання, виділення і розпізнавання його збудника. В останні десятиліття завдяки впровадженню нових діагностичних технологій і потужних антибактеріальних і противірусних препаратів досягнуто значних успіхів в лікуванні деяких ще недавно смертельних захворювань.
Важливе значення має попередження інфекційних захворювань, яке полягає в вакцинації, проведенні общегигиенических заходів-при контагіозних інфекції, що передаються від людини до людини, необхідні ізоляція хворих і профілактичне лікування контактували з ними осіб.
Інфекційна поразка може переважно зачіпати оболонки мозку (менінгіт), речовина головного мозку (енцефаліт) або спинного мозку (мієліт), але нерідко спостерігаються комбіновані форми (наприклад, менінгоенцефаліт або енцефаломієліт).
МЕНІНГІТ
Менінгіт - запалення оболонок головного та спинного мозку. За характером запального процесу виділяють гнійний і серозний менінгіти, по етіології бактеріальний, вірусний, грибковий, за походженням - первинний і вторинний (виникає на тлі іншого захворювання: отиту, сінуіта, черепно-мозкової травми, сепсису і т.д.), за течією - гострий, підгострий і хронічний.
Клінічну картину менінгіту складають. 1) общеінфекціонние симптоми: лихоманка, нездужання, біль у мишцах- 2) симптоми подразнення мозкових оболонок - менінгеальний синдром: інтенсивний головний біль, ригідність шийних м`язів, симптоми Керніга і Брудзинського, загальна гіперестезія (непереносимість яскравого світла, гучних звуків, дотику до шкіри) - 3) загальномозкові симптоми (інтенсивна дифузний головний біль, нудота, блювота, сплутаність або пригнічення свідомості аж до коми, епілептичні припадки).
У важких випадках спостерігається характерна поза хворого: він лежить на боці з закинутою головою, зігнутими і приведеними до живота ногами. У перші години захворювання, а також у дітей і людей похилого симптоми подразнення мозкових оболонок можуть бути відсутніми або бути слабко виражені. У дітей раннього віку визначають симптом підвішування (піднятий під пахви дитина підтискає ноги до живота і закидає голову). У грудних дітей можна виявити вибухне великого джерельця і припинення його пульсації, викликане підвищенням внутрішньочерепного тиску.
Вирішальне значення в діагностиці менінгіту має дослідження цереброспинальной рідини (ЦСР), тому спинномозкова (люмбальна) пункція обов`язкова при найменшій підозрі на менінгіт. При пункції рідина у хворих з менінгітом звичайно витікає під великим тиском. При гнійному менінгіті рідина каламутна, переважно містить нейтрофіли, а загальна кількість клітин (цитоз) зазвичай перевищує 1000 в 1 мкл (нейтрофільний плеоцитоз). При серозний менінгіт ЦСР прозора або опалесцирующая, цитоз зазвичай становить кілька сотень клітин в 1 мкл. а в клітинному складі домінують лімфоцити (лімфоцитарний плеоцитоз). Але на ранній стадії при гнійному менінгіті цитоз може бути невисоким, з переважанням лімфоцитів, тоді як при серозний менінгіт в ЦСР можуть переважати нейтрофіли, і лише повторна пункція дозволить в цьому випадку уникнути діагностичної помилки. І при гнійному, і при серозному менингитах вміст білка зазвичай підвищується, але зазвичай в меншому ступені, ніж цитоз (клітинно-білкова дисоціація).
гнійний менінгіт
Етіологія і патогенез.
Збудниками гнійного менінгіту зазвичай є бактерії, які проникають в ЦНС гематогенним шляхом (наприклад, при сепсисі або метастазировании з інфекційних вогнищ в серці та легенях) або контактним шляхом (наприклад, при Сину, мастоидите, остеомієліті, черепно-мозковій травмі). Захворюванню нерідко передують ознаки інфекції верхніх дихальних шляхів. Гнійний менінгіт частіше викликається менингококком, гемофільної палички, пневмококком.
Відео: Менінгіт: Як розпізнати небезпечну хворобу?
Клінічна картина.
Для гнійного менінгіту характерні важкий перебіг з швидким наростанням загальномозкових симптомів і розвитком вогнищевих неврологічних симптомів, висока смертність і часті ускладнення. Як правило, різко підвищується внутрішньочерепний тиск у зв`язку з розвитком набряку мозку, а також порушенням відтоку ЦСР із порожнини черепа і появою гідроцефалії. В результаті внутрішньочерепної гіпертензії виникають пригнічення свідомості, неприборкана блювота, гикавка, епілептичні припадки, артеріальна гіпертензія, уражень або почастішання серцевого ритму. Можлива поява сплутаність свідомості і психотичних порушень.
Вогнищеві неврологічні симптоми частіше пов`язані з залученням черепних і спинномозкових нервів, рідше - самого речовини мозку. Особливо часто страждають окорухові нерви, що проявляється двоїнням в очах, анізокорія, обмеженням рухливості очних яблук, проте ці симптоми, як правило, зникають протягом декількох днів або тижнів. Поразка слухового нерва з розвитком приглухуватості спостерігається рідше, але буває необоротним. Запалення або тромбоз судин на підставі черепа можуть призводити до розвитку інсульту і раптової появи гемипареза або тетрапареза, порушень мови, ковтання і т.д.
Менінгококовий менінгіт в основному виникає в дитячому та юнацькому віці. У більшості випадків захворювання носить спорадичний характер, але іноді відзначаються невеликі епідемії, особливо в дитячих колективах. Інфекція передається повітряно-крапельним шляхом, її джерелом можуть служити хворі з менінгококовий назофарингіт. У важких випадках менінгококового менінгіту, викликаного з менінгококкеміей, виникає характерна геморагічна висипка.
Спочатку висип еритематозна або плямиста, потім вона швидко трансформується в петехіальні. Висип часто має вигляд зірочок різної величини і форми і локалізується на тулубі і нижніх кінцівках (в області сідниць, стегон, гомілок). Петехии можуть бути також на слизових, кон`юнктиві, іноді на долонях і підошвах. Приблизно в 10% випадків менінгококовий менінгіт протікає з менінгококовий сепсисом - менінгококкеміей, зазвичай супроводжується великими геморрагическими висипаннями на шкірі і слизових. На тлі менінгококкеміі виникають важка інтоксикація і дисеміноване внутрішньосудинне згортання, що приводить до геморагічного некрозу внутрішніх органів, в тому числі наднирників, що викликає розвиток інфекційно-токсичного шоку (синдром Уотерхауза-Фридериксена).
Більшість випадків менінгіту, викликаного гемофільної палички, виникає у дітей до 6 років, але зрідка зустрічається і в більш старшому віці, зазвичай на тлі певних чинників (синуит, пневмонія, середній отит, черепно-мозкова травма, ликворея, цукровий діабет, алкоголізм і т . Д.).
Відео: "сімейний доктор". Менінгіт / Асил Арна
Пневмококової менінгіт - найчастіший варіант менінгіту в осіб старше 30 років. Пневмококової менінгіт розвивається в результаті поширення інфекції з віддалених вогнищ (пневмонія, середній отит, мастоїдит, синуит, бактеріальний ендокардит). Особливо важко інфекція протікає у хворих зі зниженою реактивністю (при алкоголізмі, цукровому діабеті, цирозі печінки, після видалення селезінки, на тлі кортикостероїдної терапії). Пневмококк нерідко служить збудником посттравматичного менінгіту у хворих з переломом основи черепа і ликвореей. Пневмококової менінгіт протікає особливо важко, частіше викликає пригнічення свідомості, осередкову симптоматику, епілептичні припадки, може рецидивувати і нерідко закінчується смертю хворого.
Важливо своєчасно діагностувати ускладнення гнійного менінгіту: інфекційно-токсичний шок, порушення згортання крові, ендокардит, гнійний артрит, септичний офтальм, пневмонію, тромбоз глибоких вен гомілки, тромбоемболія легеневої артерії, порушення водно-електролітного балансу.
Приблизно у третини хворих, які перенесли гнійний менінгіт, стійко зберігається залишкова (резидуальних) симптоматика, м`яті всього - нейросенсорна туговухість, парези, епілептичні припадки, деменція- у дітей - порушення психічного розвитку та розумова відсталість.
У частини хворих відзначаються рецидиви гнійного менінгіту, які зазвичай виникають на тлі зниження імунітету або при наявності анатомічного дефекту, що порушує ізоляцію субарахноїдального простору, - лікворної фістули, яка найчастіше є ускладненням черепно-мозкової травми.
Діагностика.
Гнійний менінгіт - невідкладне стан, що вимагає екстреного проведення діагностичних і лікувальних заходів, від правильності і своєчасності яких залежить життя хворого. При найменшій підозрі на менінгіт показані госпіталізація і термінове проведення спинномозкової пункції. При лабораторному дослідженні рідини виявляються різке збільшення цитоза (зазвичай понад 1000 мкл), переважно за рахунок нейтрофілів, збільшення вмісту білка, зниження концентрації глюкози. Для виявлення збудника і визначення його чутливості до антибіотиків проводять бактеріоскопічне і бактеріологічне дослідження ЦСР, що включають дослідження мазка з забарвленням по Граму і посів на поживні середовища, а також бактеріологічне дослідження крові і виділень шкірних висипань. При огляді хворого слід звернути увагу на ознаки первинних осередків інфекції (синуит, отит, мастоїдит, пневмонія, ендокардит) або ликвореи.
Лікування.
Після взяття проби ЦСР негайно призначають антибіотики. У виняткових випадках антибактеріальну терапію доводиться починати до проведення пункції, якщо її не вдається зробити в екстреному порядку. До отримання результатів бактеріологічного дослідження проводять емпіричну антибактеріальну терапію.Для лікування гнійного менінгіту внутрішньовенно вводять високі дози антибактеріального препарату або комбінації засобів, що володіють здатністю проникати через гематоенцефалічний бар`єр, з тим, щоб створити в цереброспинальной рідини бактерицидну концентрацію ліки. У дорослих з нормальним імунітетом показано застосування пеніциліну (4 000 000-5 000 000 ОД 6 разів на добу внутрішньовенно) або ампіциліну (до 2-3 г 4-6 разів на добу), але в останні роки, беручи до уваги появу штамів пневмококів і менінгококів, стійких до пеніциліну, використовують цефалоспорини третього покоління, наприклад цефтриаксон (лонгацеф), 1 г 2-3 рази на добу або цефотаксим (клафоран), 2 г 4-6 разів на добу (цефалоспорини першого і другого поколінь погано проникають через гематоенцефалічний бар`єр). При алергії до пеніциліну або цефалоспоринів вводять левоміцетину сукцинат по 1 г 4 рази на добу. Новонародженим призначають комбінацію ампіциліну з аміноглікозидами (гентаміцином) або цефалоспорином третього покоління, дітям старше 2 міс - цефалоспорин третього покоління або комбінацію ампіциліну і левоміцетину сукцинату. Для літніх осіб, а також хворих зі зниженим імунітетом доцільна комбінація ампіциліну з цефалоспорином третього покоління. При алергії до пеніцилінів замість них в цьому випадку парентерально вводять бісептол.
Після отримання результатів бактеріологічного дослідження цереброспинальной рідини проводять зміну антибіотика з урахуванням чутливості виділеного штаму і клінічного ефекту. При правильно обраній терапії значного поліпшення і нормалізації температури вдається домогтися протягом перших 2 діб. Після нормалізації температури антибактеріальну терапію слід продовжувати 10-14 днів. Перед скасуванням антибіотиків, щоб переконатися в санації цереброспинальной рідини, проводять контрольну пункцію.
Якщо на тлі антибактеріальної терапії лихоманка зберігається більше 2-5 днів або виникає знову, то слід виключити ускладнення: флебіт, септичний артрит, перикардит, ендокардит і т.д., токсичну дію антибіотиків. В цьому випадку зазвичай проводять повторну пункцію і зміну антибіотиків. Для зниження внутрішньочерепного тиску застосовують осмотичні діуретики (наприклад, манітол, 1 г / кг внутрішньовенно) і фуросемід (2 мл 2% розчину внутрішньовенно або внутрішньом`язово). Для зменшення набряку мозку і попередження запальних ускладнень, в тому числі ураження слухового нерва, призначають кортикостероїди: дексаметазон вводять в дозі 4 мг внутрішньовенно за 20 хв до першої дози антибіотиків (щоб нейтралізувати прозапальні дію продуктів розпаду бактерій), а потім повторно кожні 6 годин протягом 4 днів (одночасно хворим призначають антациди для захисту шлунка).
Більше значення мають симптоматична терапія і ретельний догляд за хворим. Важливо постійно контролювати артеріальний тиск і частоту серцевих скорочень. При різкому підвищенні артеріального тиску призначають гіпотензивні засоби, проте швидке його зниження в умовах порушення регуляції мозкового кровообігу небезпечно розвитком ішемії мозку. При гіпотензії, також загрозливою-ішемією головного мозку, вводять кристалоїдні і колоїдні розчини і вазопресори (мезатон, дофамін та ін.). Одночасно слід піклуватися про підтримку прохідності дихальних шляхів. Нерідко хворі страждають від гіпоксії і потребують призначення кисню. Для зменшення больового синдрому призначають анальгетики.
Хворим проводять інфузійну терапію. Для цього необхідно скрупульозно вимірювати обсяг введеної і виділеної рідини, підтримуючи нормальні показники об`єму циркулюючої крові і осмолярності крові. Важливо не допускати дегідратації, що зменшує мозковий кровотік і підвищує ризик тромбозу мозкових судин, тому слід своєчасно і повністю відшкодовувати дефіцит рідини (наприклад, при наполегливій блювоті) і уникати зайвого введення діуретиків. Але не менш небезпечно і надлишкове введення рідини, особливо розчинів, що містять багато вільної води (наприклад, 5% розчину глюкози), які призводять до наростання набряку мозку.
При епілептичних припадках внутрішньовенно повільно вводять 1-2 мл 5% розчину діазепаму (реланиума), при цьому слід враховувати небезпеку пригнічення дихання і зниження артеріального тиску, а потім призначають протиепілептичні препарати тривалої дії (карбамазепін, фенобарбітал та ін.). Крім того, причиною епілептичних припадків можуть бути метаболічні розлади (наприклад, зниження вмісту натрію або глюкози в крові), які потрібно усунути.
Необхідно захистити хворого від шуму і яскравого світла, годувати легкої, переважно рідкою їжею, регулярно промивати порожнину рота і кон`юнктиву мішки, стежити за діяльністю кишечника і сечового міхура. Важливо своєчасно розпізнавати і проводити лікування ускладнень: шоку, геморагічних або тромботичних синдромів, інфаркту міокарда, порушення ритму серця, пневмонії та ін.
Профілактика.
Хворих з підозрою на менінгококовий менінгіт слід ізолювати на 24 год після початку антибактеріальної терапії (при менінгіті іншої етіології ізоляція не потрібно). Кожного, хто знаходився в тісному контакті з хворим проводять хіміопрофілактику рифампіцином: дорослим препарат призначають по 600 мг всередину кожні 12 годин протягом 2 днів, дітям - у дозі 10 мг / кг кожні 12 годин протягом 2 днів (вагітним і дітям до 2 років краще одноразова внутрішньом`язова ін`єкція цефрітріаксона: дорослим - 250 мг, дітям - 125 мг). Лікарняний персонал зазвичай не потребує хіміопрофілактики, якщо не проводилося дихання рот в рот. Особам, що контактували з хворим на менінгіт, викликаний гемофільної паличкою, хіміопрофілактику за допомогою рифампицина проводять тільки в тому випадку, коли в їхній родині є дитина до 2 років.
