Неврологічний огляд - нервові хвороби

Неврологічний огляд - основний метод дослідження в неврології. Він являє собою сукупність прийомів, що мають на меті максимально точно охарактеризувати порушення неврологічних функцій і тим самим уточнити локалізацію ураження. Огляд проводять за певним планом, зазвичай зверху вниз.
Стан свідомості. Пригнічення свідомості - один з найважливіших неврологічних синдромів, пов`язаний з дисфункцією верхній частині стовбура мозку (висхідна активує система) або обох півкуль великого мозку і виникає при різних неврологічних і соматичних захворюваннях. Стан свідомості визначають по реакції на зовнішні стимули, при цьому ясної свідомості відповідає адекватна, диференційована реакція на складні стимули, а глибокій комі - абсолютна ареактивность. Між цими двома крайніми порушеннями існує безперервний спектр, який для зручності умовно ділять на ряд станів (табл. 3.1).
Дослідження черепних нервів. Нюховий нерв (I). Щоб перевірити функцію нерва, хворому пропонують розпізнати запах будь-якого ароматичного речовини (кава, цитрусових або шоколаду), за винятком алкоголю і тютюну, які дратують закінчення трійчастого нерва в слизовій носа і можуть бути розкриті навіть при порушеному нюху. При дослідженні одну ніздрю слід заткнути.
Зоровий нерв (II). Про стан нерва можна скласти враження, дослідивши гостроту зору, поля зору, очне дно, реакцію зіниць на світло. При вираженому зниженні гостроти зору хворий може бачити джерело світла або порахувати кількість пальців, піднесений до його обличчя. Більш легке зниження можна виявити за допомогою спеціальних таблиць.
Таблиця 3.1. Ступеня пригнічення свідомості

Щоб оцінити поле зору правого ока, лікар стоїть або сидить навпроти хворого на відстані 1 м і просить його прикрити долонею ліве око і зосередити погляд на його переніссі, сам же закриває праве око і веде палець або невеликий предмет (частіше неврологічний молоточок) від периферії до центру, відзначаючи момент, коли хворий помітить його. У нормі предмет з`являється в поле зору обстежуваного і лікаря одночасно. Таким чином досліджують все 4 квадранта поля зору. Більш точно поля зору можна визначити за допомогою периметрії. При цьому можуть виявлятися випадання зору в центральній області (центральна скотома), концентричне звуження полів зору, випадання однойменних або різнойменних половин полів зору (гомонимная або гетеронімная гемианопсия).
Дослідження очного дна виявляє папиллит, набряк або атрофію дисків зорових нервів.
При оцінці зіниць потрібно визначити їх розмір, форму, симетричність, пряму реакцію на світло (звуження зіниці при піднесенні до нього джерела світла), содружественную реакцію на світло (звуження зіниці при освітленні іншого зіниці), реакцію на акомодацію і конвергенцію (звуження зіниці при направленні погляду на розташований поблизу предмет). При ураженні зорового нерва порушуються пряма реакція на тій же стороні і співдружніх реакція на протилежній.
Окоруховий (III), блокової (IV) і відвідний (VI) нерви. Поразка цих нервів викликає обмеження рухливості очних яблук, суб`єктивно виявляється двоїнням, а об`єктивно - косоокістю. При дослідженні рухливості очних яблук хворого просять подивитися в сторони, вгору, вниз, спочатку активно, а потім пасивно спостерігаючи за рухомим предметом. При цьому визначають обсяг рухів обох очей в горизонтальному і вертикальному напрямку.

Щоб точніше зв`язати виявлене обмеження рухливості очного яблука зі слабкістю певної м`язи і поразкою того чи іншого нерва, досліджують рух очей в 6 різних напрямках (рис. 3.2).
При перевірці рухів очних яблук виявляють також здатність до фіксації предметів і наявність ністагму (коливальних рухів очних яблук). Ністагм виявляється повільним рухом очей в одному з напрямків з подальшим швидким зворотним коригуючі рухом. У напрямку руху очних яблук ністагм може бути горизонтальним, вертикальним, обертальним.

Мал. 3.2. Схема дослідження функції зовнішніх м`язів очі і окорухових нервів.

Мал. 3.3. Іннервація шкіри обличчя і голови.
А - зони іннервації гілок трійчастого нерва: I - очної нерв- II - верхнечелюстной- III - ніжнечелюстной- Б - зони іннервації різних частин ядра трійчастого нерва 1 - верхня частина ядра- 2-4 - середні частини ядра- 5 - нижня (шийна ) частина ядра-6 - ядро трійчастого нерва.

При відведенні очних яблук в крайнє положення може виникати мелкоразмашістий «фізіологічний» (установчий) ністагм, який не має клінічного значення.
Трійчастий нерв (V) іннервує шкіру обличчя лобової і скроневих областей, слизову оболонку порожнини рота, Vi мови, зуби, кон`юнктиву ока, жувальні м`язи, м`язи дна порожнини рота. Його стан можна визначити, перевіривши больову, температурну і тактильну чутливість на обличчі. Відзначивши зону зниженої чутливості, необхідно виявити. чи відповідає вона зонам іннервації окремих гілок трійчастого нерва (очного, верхнечелюстного і нижньощелепного нервів), розділеним горизонтальними межами (по лінії розрізу очей і лінії рота), або зонам іннервації частин стволового ядра, розділеним вертикальними межами. При цьому верхня частина ядра проектується на серединну область особи, а нижня частина ядра - на зовнішню (рис. 3.3). Чутливим індикатором стану трійчастого нерва (його першої гілки) може служити рогівковий рефлекс (дотик шматочка вати до рогівки викликає двосторонню миготіння). Він може порушуватися і при ураженні лицьового нерва, що забезпечує еферентної частину рефлексу. Для перевірки функції жувальних м`язів хворого просять стиснути щелепи і пальпаторно оцінюють скорочення скроневої і жувальної м`язів, а також намагаються закрити рот, долаючи опір хворого. При слабкості крилоподібні м`язи щелепу при відкриванні рота буде зміщуватися в уражену сторону.
Лицевий нерв (VII) іннервує мімічні м`язи особи-в нею складі йдуть також волокна, що іннервують слізні і слинні залози, смакову чутливість на передніх двох третинах мови. Хворого просять наморщити лоб, нахмурити брови, надути щоки, ощеритися. Перевіряють, чи здатний пацієнт щільно заплющити очі або стулити губи. При центральному ураженні нерва (наприклад, при інсульті) виникає слабкість мімічних м`язів тільки нижньої половини липа (опущення носогубной складки) на стороні, протилежній вогнищу (верхні мімічні м`язи іннервуються обома півкулями) - при периферичному поразку лицьового нерва страждають м`язи всієї половини особи (очна щілина на стороні поразки розширена, брову розташована вище, лобові зморшки згладжені, кут рота опущений). Слід враховувати, що у більшості людей особа кілька асиметрично, тому до уваги слід приймати лише явну патологію.
Слуховий (переддверно-улітковий) нерв (VIII) складається з переддверної (вестибулярної) і улитковой (слуховий) частин. Для перевірки слуху вимовляють пошепки кілька цифр, дають послухати шум потирання пальців або цокання годинника, попередньо заткнувши протилежне вухо. Крім ураження нерва, зниження слуху може бути обумовлено сірчаної пробкою, запаленням середнього вуха, ураженням звукопроводящей системи (провідникова, або кондуктивна, туговухість). При ураженні вестибулярної частини нерва виникають ністагм, швидкий компонент якого спрямований в бік, протилежний поразки, обертальний запаморочення в напрямку швидкого компонента ністагму, нестійкість в позі Ромберга з тенденцією до падіння в бік ураження, а також відхилення в цю ж сторону при ходьбі з закритими очима .
Язикоглотковий (IX) та блукаючий (X) нерви іннервують м`язи глотки і гортані. При парезі голосових зв`язок виникає осиплість голосу (дисфонія). Стан голосових складок може досліджувати оториноларинголог за допомогою непрямої ларингоскопії. Одночасно можуть виникати порушення ковтання і поперхивание (регургігація їжі через ніс). Оцінюють і стан м`якого піднебіння. На стороні поразки воно менш рухомий, звисає, язичок відхилений в здорову сторону. Для перевірки глоткового рефлексу притискають мову і торкаються шпателем до області мигдалин і задньої стінки глотки (з обох сторін). При цьому звертають увагу на чутливість з кожного боку, симетричність скорочення м`якого піднебіння. Для перевірки ковтання хворому дають випити трохи рідини.
Додатковий нерв (XI) іннервує грудинно-ключично-соскоподібного (івательних) м`яз, повертаючу голову в протилежну сторону, і верхню частину трапецієподібного м`яза. Для перевірки сили цих м`язів просять повернути голову в бік і намагаються повернути її в серединне положення, а також пропонують підняти плечі і намагаються опустити їх, долаючи опір хворого.
Під`язиковий нерв (XII) іннервує м`язи язика. Хворого просять відкрити рот, при цьому огляд мови може виявити його атрофію, м`язові посмикування (фасцікуляціі). Потім пропонують висунути язик, відзначаючи його відхилення в бік слабкої м`язи.
Рухова система. Дослідження рухової системи починається з оцінки зовнішнього вигляду кістково-м`язової системи, тонусу і сили м`язів. При огляді звертають увагу на схуднення (атрофію) або гіпертрофію певних груп м`язів, посмикування м`язів - спонтанні неритмічні скорочення м`язових пучків, особливості статики (постава) і моторики (головним чином ходьби).
Тонус м`язів досліджують за допомогою повторних пасивних рухів, оцінюючи пасивний опір. Попередньо кінцівка повинна бути максимально розслаблена (іноді шляхом відволікання хворого). Тонус може бути знижений (м`язова гіпотонія) або підвищений (гіпертонус). При підвищенні тонусу потрібно віднести його до одного з трьох варіантів. При ураженні рухових нейронів кори тонус підвищується за типом спастичності, яка характеризується феноменом «складного ножа» (початкове опір руху раптово долається при повторних рухах). При екстрапірамідних порушеннях виявляється ригідність - підвищення тонусу по типу «зубчастого колеса» (переривчастий гіпертонус) або по пластичному типу (гіпертонус постійний у всьому обсязі руху або поступово наростає при повторенні рухів - феномен «воскової ляльки»). При ураженні лобових часток може виникати паратонія, що характеризується мимовільним протидією хворого пасивним рухам, що виражається в мінливому підвищенні тонусу, що залежить від напрямку руху.
Зниження м`язового тонусу спостерігається при периферичних парезах, ураженнях мозочка - мозочкової атаксії, хореї. Відзначаються відсутність опору при пасивному русі, в`яла консистенція м`язів, збільшення обсягу рухів в суглобах (наприклад, можливість переразгибания в колінному суглобі).
Сила м`язів оцінюється по зусиллю, необхідному для подолання активного опору тієї чи іншої м`язової групи. Вона оцінюється по 6-бальною системою (див. Нижче).
При цьому потрібно досліджувати різні групи м`язів в проксимальному і дистальному відділах кінцівок.

Для виявлення парезу може служити проба Барре: хворого просять витягнути руки долонями вгору і закрити очі - паретичной рука буде опускатися вниз, поступово обертаючись (при пирамидном парезе) досередини. Аналогічна проба існує і для нижніх кінцівок (хворий, лежачи на животі, піднімає обидві ноги, згинаючи їх у коліні, при цьому паретичной нога буде поступово опускатися вниз). При легкому пирамидном парезе сила іноді буває нормальною, але виявляється порушення тонких рухів в кисті (наприклад, сповільнюються і стають незграбними пронация-супінація кисті або перебори пальців).

Кількісна оцінка м`язової сили
5 балів Нормальна м`язова сила
4 бали Сила знижена, але хворий здатний здійснювати активні рухи, долаючи опір лікаря
3 бали Хворий здатний здійснювати рухи, долаючи силу тяжіння (наприклад, підняти ногу вгору), але не опір лікаря
2 бали Хворий тільки частково можуть або не можуть протидіяти силі тяжіння
1 бал Хворий здатний напружувати м`яз
0 балів Видимі скорочення м`язів відсутні

Дослідження чутливості передбачає оцінку поверхневої і глибокої чутливості. Больову чутливість зазвичай перевіряють за допомогою голки, температурну - з використанням пробірок з гарячою і холодною водою, тактильну - за допомогою клаптика вати. Суглобово-м`язову почуття можна перевірити, попросивши хворого закрити очі, при цьому визначають здатність пацієнта відгадати напрямок руху в суглобі (вгору або вниз). Суставномишечное почуття можна досліджувати також, попросивши хворого, витягнувши руку, доторкнутися з закритими очима вказівним пальцем до носа або потрапити вказівними пальцями один в одного.
Вібраційну чутливість перевіряють за допомогою камертона (зазвичай 128 Гц), який прикладають до кісткових виступів (щиколотці, шиловидному відростка променя, ліктьового відростка, голівці малогомілкової кістки, колінної чашечки і ін. Хворого просять визначити момент, коли камертон припинить вібрувати. Після цього лікар може приставити камертон до своєї руки і перевірити, скільки він ще буде відчувати вібрацію - чим більше цей час, тим грубіше порушена вібраційна чутливість.

Мал. 3.4. Сухожильні і періостальних рефлекси.
А - запястно-променевої рефлекс (С5-C8) - Б - рефлекс з триголовий м`язи (С7-С8) - В - рефлекс з двоголового м`яза (С5-С6) - Г - ахилові рефлекс (S1-S2).

Якщо зазначені вище сенсорні функції збережені, то досліджують більш складні форми глибокої чутливості, пов`язані з функцією коркових відділів (стереогноз, графестезія, дискримінаційне, відчуття локалізації). Стереогноз - здатність розпізнавати предмети на дотик (хворого просять закрити очі і кладуть йому в долоню ключ або олівець): графестезія - вміння розпізнавати букви або числа, що малюються на коже- дискримінаційне почуття - здатність розрізняти два одночасно наносяться роздратування на близько розташовані точки (в нормі людина розрізняє два роздратування, якщо відстань між ними на кінчику пальця перевищує 3 мм, на долоні - 1 см, на підошві - 3 см). Щоб перевірити почуття локалізації, хворого просять закрити очі і визначити, до якої частини тіла доторкнувся лікар.
Рефлекси поділяють на глибокі (сухожилкові і надкостнічние) і поверхневі (з шкірних та слизових покривів). На рис. 3.4 представлена методика дослідження основних глибоких рефлексів, а також сегменти спинного мозку, через які вони замикаються.

Мал. 3.5. Підошовний рефлекс.
А - нормальний підошовний рефлекс- Б - рефлекс Бабинського.

Поразка периферичних нервів, сплетень, корінців спинномозкових нервів, а також сегментів спинного мозку, через які замикаються дуги рефлексів, призводить до їх зниження (гіпорефлексія) або випадання (арефлексія). Пожвавлення глибоких рефлексів (гіперрефлексія), зазвичай у поєднанні з розширенням рефлексогенних зон (тобто зон, з яких можна викликати рефлекс), вказує на поразку кортико-спінальних (пірамідних) шляхів. Помірне пожвавлення рефлексів виявляється також у деяких здорових людей або хворих неврозами, але у них не розширені рефлексогенні зони.
З поверхневих рефлексів зазвичай досліджують черевні: штрихове роздратування шкіри з кожного боку викликає скорочення м`язів живота. Рефлекси не викликаються при ураженні пірамідних шляхів, але це має значення лише в тому випадку, коли виявляються збереженими глибокі черевні рефлекси, що викликаються перкусією по реберної дузі.
При ураженні пірамідних шляхів внаслідок растормаживания сегментарного апарату спинного мозку з`являються патологічні стопного і кистьові рефлекси. Патологічні рефлекси поділяють на розгинальні і згинальні. Основним розгинальні рефлекс є рефлекс Бабинського (рис. 3.5). Він викликається штриховим подразненням зовнішнього краю підошви (від низу до верху до основи мізинця, потім медіально - до основи великого пальця). У нормі при цьому виникає згинання великого пальця, при патології - розгинання великого пальця (скорочення довгогорозгинача великого пальця), яке може супроводжуватися віялоподібним розбіжністю інших пальців стопи, згинанням гомілки, скороченням м`яза, натягує широку фасцію стегна. Розгинання великого пальця також може бути викликано проведенням з натиском подушечкою великого пальця лікаря по гребінцю великогомілкової кістки (рефлекс Оппенгейма) або здавленням литкового м`яза (рефлекс Гордона). До згинальні патологічним стопного рефлексам відноситься перш за все рефлекс Россолімо (підошовне згинання пальців стопи при постукуванні по підошовної поверхні їх дистальних фаланг).
До кистьовим патологічним рефлексам ставляться рефлекс Гофмана (згинання і приведення великого пальця і згинання інших пальців при щіпкообразном подразненні нігтьової фаланги III пальця), кистьовий аналог рефлексу Россолімо (згинання і приведення великого пальця при ударі по кінчиках пальців вільно звисає кисті).
При порушенні зв`язків кори з ядрами черепних нервів виникають рефлекси орального автоматизму: долонно-підборіддя (роздратування долоні в області підвищення великого пальця викликає скорочення підборіддя м`язи з цієї ж сторони), хоботковий (витягування губ в трубочку при постукуванні по верхній губі), смоктальний (смоктальні руху при подразненні кута рота). При ураженні лобової частки виникає хапальний рефлекс (мимовільне схоплювання пальців лікаря або предмета, поміщених в долоню).
Дослідження координації рухів дає уявлення про функції мозочка. Для дослідження координації рухів в кінцівках застосовують: 1) пальценосовую і колінно-п`яткову проби, які можуть виявляти Деметрию (швидке, але зазвичай коррігіруемое промахивание повз ціль) і інтенційний тремор (тремтіння, що посилюється при наближенні до мети, лат. Intentio - намір, мета ) - 2) пробу на дісдіадохокінез (порушення швидких чергуються рухів, наприклад обертання кистей всередину і назовні або перекат стопи з п`яти на носок і назад).
Для оцінки рівноваги застосовують пробу Ромберга (хворого просять встати і звести разом п`яти і шкарпетки, максимально обмеживши тим самим площу опори). Спочатку пробу проводять з відкритими, потім із закритими очима. При мозжечковом ураженні в цій позі виникають коливання тулуба і втрата рівноваги, на вираженість яких мало впливає контроль зору. При сенситивной атаксії, пов`язаної з порушенням глибокої чутливості, і вестибулярної атаксії закривання очей різко посилює атаксія.
Оцінка ходи - одна з найбільш важливих складових неврологічного огляду, що дозволяє швидко оцінити рухові функції хворого. При дослідженні потрібно оцінити позу, довжину кроку, площа опори, хиткість, рух рук. Легка мозжечковая недостатність виявляється при тандемной ходьбі (п`ята приставляється до носку).

Мал. 3.6. Дослідження симптому Керніга.

Для перевірки постуральних рефлексів, які можуть бути порушені, наприклад, при паркінсонізмі, лікар стає позаду хворого і за плечі підштовхує його на себе. У нормі пацієнт зберігає рівновагу, рефлекторно піднімаючи носки, нахиляючи вперед тулуб або роблячи один крок назад. При патології він падає без будь-якої спроби утримати рівновагу або робить кілька дрібних кроків назад (ретропульсія).
Дослідження менінгеальних симптомів. До менінгеальні симптомів, що вказує на подразнення мозкових оболонок, відносяться ригідність шийних м`язів, симптом Керніга, симптоми Брудзинського.
Ригідність шийних м`язів перевіряється в положенні хворого на спині з випрямленими ногамі- при наявності цього симптому не вдається зігнути голову і привести до грудей підборіддя хворого. Слід пам`ятати, що ригідність шийних м`язів, особливо у літніх, може бути наслідком шийного остеохондрозу або паркінсонізму. На відміну від всіх цих станів при менінгіті утруднено лише згинання шиї, але не її ротація або розгинання.
Симптом Керніга характеризується неможливістю повністю розігнути в колінному суглобі ногу, попередньо зігнуту під прямим кутом в тазостегновому і колінному суглобах (рис. 3.6).
Симптоми Брудзинського полягають в згинанні стегна і гомілки при перевірці ригідності шийних м`язів (верхній симптом Брудзинського) і при перевірці симптому Керніга на іншій нозі (нижній симптом Брудзинського).
Короткий дослідження нейропсихологічних функції повинно включати оцінку орієнтації (хворому пропонується назвати число, день тижня, місяць, рік, назва лікарні, відділення, поверх, на якому він знаходиться, номер палати і т.д.), пам`ять (просять повторити через певний проміжок 3 -4 названих йому слова або намалювати пред`явлену йому картинку, для перевірки віддаленій пам`яті запитують про дитячі і шкільні роки, роботі, сімейних спогадах), увагу і рахунок (хворого просять послідовно віднімати з 100 по 7 або повторити в зворотному порядку місяці року), мова (хворий повинен назвати певні предмети, наприклад годинник або олівець, повторити фразу), лист, здатність до читання, гнозис (здатність впізнавати названі йому предмети, орієнтуватися в просторі, в тому числі розпізнавати праве і ліве), праксис (здатність виконувати символічні жести, одягатися, застібати ґудзики, копіювати геометричні фігури), мислення (хворого просять вирішити арифметичну задачу, пояснити сенс приказки або прислів`я, знайти узагальнююче слово). При оцінці отриманих результатів важливо враховувати освітній рівень і професію хворого. Крім того, важливо відзначити особливості його поведінки і емоційного стану (тривога, збудження, розгальмування, емоційна лабільність, депресія, апатія і т.д.).