Лікування інсульту в гострому періоді - нервові хвороби

У переважній більшості випадків хворих з інсультом слід госпіталізувати. Протипоказаннями до транспортування хворого можуть бути тільки атонічне кома, некупируются на місці різке порушення дихання або набряк легенів, некупирующейся епілептичний статус, шок. При пригніченні свідомості, виражених порушеннях дихання або гемодинаміки, епілептичному статусі або серійних нападах, порушення ковтання, що вимагає зондового харчування, хворих слід по можливості розміщувати в відділення інтенсивної терапії або реанімації.
Лікувальні заходи прийнято ділити на дві групи: базисну терапію, яку проводять при будь-якому варіанті інсульту, і диференційовану терапію, яка залежить від характеру інсульту.
Основне завдання базисної терапії - попередити ускладнення, що викликають вторинне пошкодження мозку. Вона полягає в наступному.
1. Підтримка дихання. Сюди входять забезпечення прохідності дихальних шляхів і достатньої оксигенації (введення воздуховода, що попереджає западання язика, видалення слизу з дихальних шляхів, дача зволоженого кисню через носовий катетер або маску) - за показаннями проводять інтубацію, санацію трахеобронхіального дерева, штучну вентиляцію легенів.

2. Підтримка гемодинаміки. У гострій фазі інсульту хворим слід регулярно вимірювати артеріальний тиск (АТ) і пульс.

Досить поширеною помилкою є спроба знизити артеріальний тиск у перші години інсульту, яка виходить з помилкового припущення, що інсульт - це наслідок підвищеного артеріального тиску. Насправді підвищення артеріального тиску до певної межі слід розглядати як компенсаторну реакцію, спрямовану на підтримку мозкового кровотоку, особливо важливу у хворих з тривалою артеріальною гіпертензією і вираженим звуженням мозкових артерій. Зазвичай АТ самостійно зменшується протягом декількох діб. Тому, як правило, АТ не слід знижувати, якщо при ішемічному інсульті воно не перевищує 200/100 мм рт.ст. а при геморагічному - 170/100 мм рт.ст. Виняток змушує зробити появу ознак набряку легенів, інфаркту міокарда, ураження нирок або сітківки, при яких артеріальну гіпертензію слід усувати більш активно.
Якщо АТ перевищує зазначений поріг, то його спочатку слід знизити не більше ніж на 10-20%, і лише в наступні 2 тижні можна поступово опускати його до звичного для хворого рівня. При помірному підвищенні артеріального тиску досить призначити гіпотензивний препарат під язик (ніфедипін, 10-20 мг) або всередину (нікардіпін, 20 мг-лабеталол, 100 мг-капотен, 25-50 мг-еналаприл, 5-10 мг). При більш вираженій артеріальній гіпертензії внутрішньовенно вводять сульфат магнію, 10 мл 25% розчину- дибазол, 3-5 мл 1% розчину- клофелін, 0,5-1 мл 0,01% розчину або рауседил, 1-2 мл 0,1% розчину, фуросемід (лазикс), 20 мг. За відсутності ефекту вдаються до гангліоблокаторами (наприклад, пентамін) або вазодилататорам (нітропрусид натрію).
Не менш небезпечна при інсульті артеріальна гіпотонія, яку коригують за допомогою введення кристалоїдних або колоїдних розчинів (ізотонічний розчин хлориду натрію, альбумін, поліглюкін) в поєднанні з кортикостероїдами і вазотонікамі, наприклад допаміном (50 мг в 250 мл ізотонічного розчину хлориду натрію, 3-6 крапель в хвилину), норадреналіном, мезатоном, підтримуючи АТ на рівні 140-160 / 85-90 мм рт.ст.
Завжди слід пам`ятати про можливість інфаркту міокарда, яка є однією з основних причин летального результату в гострому періоді інсульту і часто вимагає спеціальної терапії. Важливо якомога швидше купірувати прояви серцевої недостатності та порушення ритму серця, які знижують кровопостачання мозку і погіршують ішемію. При наявності ознак серцевої недостатності вводять серцеві глікозиди (строфантин, 0,5 1 мл 0,06% розчину внутрішньовенно повільно), при вираженій миготливої тахіаритмії - верапаміл (финоптин) або дігоксин.

1. Попередження і лікування внутрішньочерепної гіпертензії і набряку мозку. При помірному набряку мозку показаний гліцерин, в більш важких випадках - манітол (попередньо слід встановити сечовий катетер для визначення кількості виділеної рідини). Фуросемід (лазикс) застосовують в поєднанні з осмотическими діуретиками або окремо (20 мг 3 рази внутрішньовенно або внутрішньом`язово).
2. Підтримка водно-електролітного балансу. Основне правило інфузійної терапії при інсульті - підтримка нормоволемии, в зв`язку з цим важливим є точний облік кількості введеної і виділеної рідини. В результаті обмеження рідини і нераціонального використання діуретиків часто виникає дегідратація, на тлі якої зменшується кровопостачання мозку. У зв`язку з цим слід звертати увагу на тургор і вологість шкірних покривів, вологість мови, контроль гематокриту. З іншого боку, надлишкове введення рідини, що містить багато «вільної води» (наприклад, 5% розчину глюкози), сприяє розвитку набряку мозку і розширення зони інфаркту. У гострому періоді можливе деяке обмеження обсягу рідини, що вводиться (до 1,5 л). У перші кілька днів як інфузійної середовища краще використовувати ізотонічний розчин хлориду натрію, в подальшому - глюкозо-електролітний розчин, що містить 0,45% хлориду натрію і 5% глюкози, до яких слід додавати необхідну кількість калію, або розчин Рінгера.
3. Підтримка нормальної вмісту цукру в крові. Для мозку небезпечні як зниження рівня цукру в крові (гіпоглікемія), так і підвищення його концентрації (гіперглікемія). Гіперглікемія сприяє розвитку набряку, розширення зони інфаркту і серйозно погіршує прогноз інсульту. У зв`язку з цим недоцільно вводити ізотонічні або гіпертонічні розчини глюкози, за винятком тих випадків, коли необхідно скоригувати гіпоглікемію або проводити парентеральне харчування. Корекцію гіпоглікемії краще проводити шляхом внутрішньовенного введення 10-20% розчину глюкози, в подальшому - призначенням глюкози всередину. При инсулинонезависимом цукровому діабеті може знадобитися тимчасовий перехід на інсулінотерапію.
4. Попередження інфекційних ускладнень. Внутрішньолікарняна легенева інфекція - провідна причина смерті хворих на першому тижні після інсульту. Для її попередження необхідні вібраційний масаж, дихальна гімнастика, рання мобілізація хворого. Застосування антацидів, що попереджають стресові виразки, знижує ймовірність аспіраціоннной пневмонії. Слід вжити заходів щодо попередження сечовий інфекції. У гострому періоді часто вдаються до постійної катетеризації. При наявності постійного катетера ймовірність інфекції зменшується при регулярному промиванні сечового міхура антисептиками, рясному питво і подкислении сечі. Надалі слід якомога швидше перейти від постійного катетера до періодичної катетеризації або використання закритої дренажної системи, а у чоловіків - кондомних катетерів.
5. Підтримка нормальної температури тіла. Підвищення температури тіла вище 38 ° С посилює пошкодження мозку, тому в цьому випадку потрібно швидко знизити температуру тіла за допомогою зовнішнього охолодження (водно-спиртові обтирання, бульбашки з льодом в пахвову і пахову область) і парентерального введення анальгетиків або нестероїдних протизапальних засобів в поєднанні з антигістамінними препаратами і іноді з судинорозширювальнимизасобами або дроперидолом. Причиною лихоманки у хворих з інсультом найчастіше є аспіраційна пневмонія або сечова інфекція, що вимагають адекватної антибактеріальної терапії (профілактичне призначення антибіотиків недоцільно).
6. Живлення. Харчування хворого слід починати з 1 - 2-х діб. Щоб уникнути аспірації, попередньо потрібно визначити, чи немає у хворого дисфагии. При неможливості харчування через рот вдаються до зондового харчування, а при порушенні моторики шлунково-кишкового тракту - до парентерального. При необхідності зондового харчування через ніс в шлунок вводять тонкий пластиковий зонд, змащений стерильним вазеліновим маслом. Живильні суміші, розведені до консистенції рідких вершків, застосовують в підігрітому вигляді по 50-150 мл 4-5 разів на добу. Зонд закривають на 1 ч, потім відкривають для декомпресії шлунка. Кожні 5 днів зонд витягують і вводять через інший носовий хід. При атонії шлунка і кишечника призначають метоклопрамід (церукал), домперидон (мотіліум), прозерин або цизаприд. При запорі необхідні проносні (препарати сени, бисакодил, гутталакс). За відсутності стільця не рідше 1 разу на 3 дні призначають очисну клізму.     
7. Попередження пролежнів. З першого дня необхідна регулярна обробка шкірних покривів дезінфікуючими засобами (наприклад, камфорним спиртом). Уразливі місця обробляють нейтральним милом зі спиртом, складки шкіри припудривают тальком. Хворого необхідно повертати в ліжку кожні 2-3 год. Важливо своєчасно міняти постільну білизну і розправляти його складки. Під кісткові виступи підкладають ватно-марлеві круги. Призначення вітаміну С (не менше 1 г / добу) і полівітамінів з мінералами, використання протипролежневі матраців також зменшують ймовірність пролежнів. При появі почервоніння і мацерації шкіру обробляють 2-5% розчином перманганату калію, маслом обліпихи або солкосеріловая маззю. Інфіковані пролежні обробляють антисептичними розчинами. Некротичні ділянки січуть. Не можна ставити гірчичники або банки на ділянки шкіри зі зміненою чутливістю. Слід регулярно обробляти порожнину рота розчином фурациліну або борної кислоти, змащувати губи вазеліном або маслом обліпихи, в очі закапувати альбуцид і масляні краплі, що містять вітаміни А
8. Попередження контрактур. У хворого зі спастичним геміпарез посилення тонусу розподіляється неоднаково: в руці переважає тонус згиначів, в нозі розгиначів. В результаті формується патологічна поза: рука приведена до тулуба, зігнута в ліктьовому і лучезапястном суглобах, пальці кисті зігнуті в кулак, нога розігнути у всіх суглобах (поза Верніке - Манна) - згодом розвиваються контрактури, що перешкоджають відновленню рухових функцій.

Відео: «Причини серцево-судинних захворювань або Як уникнути інсульту»

Для профілактики контрактури важливе значення має лікування становищем в гострому періоді інсульту: паралізована нога повинна бути злегка зігнута в колінному суглобі, стопа повинна знаходитися в нейтральному положенні або в стані легкого тильного згинання, рука повинна бути відведена в плечовому суглобі, розігнути в ліктьовому суглобі і ротирована назовні. Профілактиці контрактур сприяють також пасивні руху, які слід починати з 2-го дня, і масаж. За відсутності протипоказань необхідна (незабаром після нормалізації свідомості і стабілізації життєво важливих функцій) мобілізація хворого, наприклад, з періодичним пересаджуванні його в крісло. Ранні реабілітаційні заходи значно покращують результат інсульту.

1. Попередження тромбозу глибоких вен у паралізованих нижніх кінцівки х. З цією метою використовують малі дози гепарину або низькомолекулярний гепарин (фраксипарин). При геморагічному інсульті ноги бинтують еластичним бинтом (до середини стегна) або застосовують пневмомассажери. Без профілактичного лікування тромбоз глибоких вен гомілки виникає у 70% хворих з гемипарезом, причому в 2-3% випадків викликана ним тромбоемболії ія легеневої артерії буває причиною летального результату.
2. При больовому синдромі призначають анальгетики (анальгін, парацетамол, трамадол), кеторолак та інші НПЗЗ (всередину, ректально або парентерально). При болях в паралізованих кінцівках необхідні пасивні руху, що попереджають розвиток контрактури, особливо в плечовому суглобі, і препарати, що зменшують Спастичность (наприклад, баклофен або тизанидин).
3. При психомоторному збудженні слід використовувати реланиум, 2-4 мл 0 5% розчину внутрішньовенно повільно 2-3 рази на добу-оксибутират натрію, 30- 50 мг / кг внутрішньовенно повільно-галоперидол, 1-2 мл 1% розчину (уникати застосування аміназину! ).
4. При нудоті і блювоті призначають метоклопромід (церукал), домперидон (мотіліум), торекан або етаперазин.
5. Епілептичні припадки слід швидко купірувати за допомогою внутрішньовенного введення реланиума (10 мг в 20 мл ізотонічного розчину хлориду натрію) - через 10-15 хв препарат можна ввести повторно в тій же дозі. При неефективності реланиума можна використовувати оксибутират натрію (10 мл 20% розчину зі швидкістю 1-2 мл / хв) або закис азоту в суміші з киснем. Для попередження повторних нападів негайно призначають антиепілептичних кошти тривалої дії (наприклад, карбамазепін - фінлепсин або фенобарбітал).

Диференційована терапія при ішемічному інсульті включає введення антикоагулянтів (гепарину або НМГ), антиагрегантів (аспірин), препаратів, що поліпшують мікроциркуляцію (пентоксифілін) або попереджувальних пошкодження мозку (нейропротекторів), зокрема антиоксидантів (вітамін Е), антагоністів кальцію (німодипін), пірацетаму , церебролізину і ін. Всі ці кошти можуть надати ефект лише за умови раннього призначення (в перші 4-8 год від появи симптомів), поки не відбулося незворотного пошкодження нейронів, розташованих навколо вогнища некрозу. При високому гематокрит вдаються до розведення крові за допомогою колоїдних або кристалоїдних розчинів (гемодилюції). У спеціалізованих центpax при тромбозі великої мозкової артерії в перші 3 год після появи симптоматики вводять препарати, що розсмоктують тромб (тромболітики). Тривалість постільного режиму залежить від загального стану і стабільності життєво важливих функцій: в легких випадках з хорошим регресом симптоматики він може обмежуватися кількома днями, при великих інфарктах і нестабільній гемодинаміці він збільшується до 1-2 тижнів, але і в цьому випадку мобілізацію хворого слід починати як якомога раніше.
Диференційована терапія при внутрішньомозковому крововилив включає застосування гемостатичних засобів (наприклад, етамзілат-дицинон, гемофобін). Але в переважній більшості випадків до моменту надходження в лікарню кровотеча вже зупинилося і необхідності в гемостатичних засобах немає. Якщо крововилив викликано застосуванням непрямих антикоагулянтів або печінковою недостатністю, то вводять вікасол- якщо воно пов`язане з введенням гепарину, то призначають протаміну сульфат. При внутрішньомозковому крововилив постільний режим слід дотримуватися в залежності від стану хворого протягом 1-2 тижнів. При мозочкових і поверхневих полушарних (Лобарная) крововиливах хороші результати дає нейрохірургічне лікування - видалення або відсмоктування гематоми.
Диференційована терапія субарахноїдального крововиливу включає заходи, спрямовані на попередження повторного крововиливу, найбільш ймовірного в перші 3 тижні, а також вторинного спазму судин (ангіоспазм). При задовільному або середньотяжкому стані хворого найкращі результати спостерігаються при ранній операції (кліпування аневризми). Якщо вона неможлива, то протягом 3 тижнів необхідний суворий постільний режим-хворому потрібно створити абсолютний спокій, виключити напруженні (для профілактики запору призначають проносні засоби), кашель (препарати кодеїну). Для запобігання повторного кровотечі в минулому застосовували антифибринолитические кошти, зокрема епсилон- аминокапроновую кислоту, але в даний час від застосування подібних препаратів відмовляються в зв`язку з тим, що їх позитивний ефект (зниження ймовірності повторного кровотечі) переважується негативною дією - збільшенням ризику ангиоспазма, гідроцефалії та інших ускладнень. З огляду на можливості ангиоспазма при субарахноїдальний крововилив слід уникати дегідратації (обсяг рідини, що вводиться може досягати 2-3 л / сут, тільки при набряку мозку його обмежують), гіпотензії (систолічний артеріальний тиск слід підтримувати на рівні 130-150 мм рт.ст.). Крім того, з метою попередження і лікування ангіоспазму призначають антагоністи кальцію (німодипін).

Відео: Реальні причини нервовій збудливості, нервових зривів, депресії і т.д