Больові синдроми при захворюваннях нервової системи - нервові хвороби
ПАТОГЕНЕЗ І КЛАСИФІКАЦІЯ БОЛЮ
Біль - складний психофізіологічний феномен, який включає в себе: 1) неприємне сенсорне і емоційне переживання, пов`язане з реальним або передбачуваним пошкодженням тканин-2) реакцію організму, мобілізуючу його функціональні системи для захисту від патогенного фактора.
Сприйняття больового відчуття забезпечується комплексом структур периферичної та центральної нервової системи, званим ноцицептивной системою. Термін «ноціцептівний» походить від латинських слів nocens - шкідливий і capio - сприймати. Периферичний відділ ноцицептивної системи включає больові рецептори (ноцицепторах) і периферичні нервові волокна, які проводять больову чутливість в спинний мозок. Ноцицепторах можуть реагувати як на механічне, так і на теплове або хімічне раздраженіе- вони розташовані в шкірі, сухожиллях, капсулах суглобів, окістя, стінці судин, внутрішніх органів.
Центральний відділ ноцицептивної системи включає нейрони задніх рогів спинного мозку, таламуса і з`єднують їх спіноталаміческому провідні шляхи, а також чутливі зони кори великого мозку.
Функція центральних структур полягає не тільки в тому, щоб передавати больову імпульсацію в вищележачі центри, а й фільтрувати її в залежності від іншої сприймається організмом інформації або емоційної реакції людини. Контроль за проведенням больовий імпульсації здійснюється нейронами задніх рогів спинного мозку, стовбура мозку, таламуса, лімбічної системи, які і в сукупності позначаються як антиноцицептивная система. Ключову роль у взаємодії ноцицептивних і антіноціцептівних структур грають продуковані в мозку нейропептиди (енкефаліни, ендорфіни) і нейромедіатори (наприклад, норадреналін і серотонін). На різних рівнях центральної нервової системи у відповідь на інформацію, що надходить больову імпульсацію продукуються певні рухові, вегетативні або емоційні реакції.
Класифікація болю
Виділяють гостру і хронічну біль. Цей поділ відображає не стільки часовий чинник, скільки відмінність в походженні, підходах до лікування і прогнозом. Гострий біль - це сигнал про неблагополуччя, викликаний травмою, інфекцією, запальним процесом. Гострий біль часто супроводжується підвищеною тривожністю і активацією симпатичної частини вегетативної нервової системи. Хронічний біль зазвичай триває більше 3 міс, тобто: понад звичайний періоду загоєння пошкоджених тканин. Вона втрачає пристосувальне значення і може ставати самостійною хворобою, в генезі якої має значення не тільки першоджерело - патологічний процес, але і функціональні зрушення в нервовій системі або психологічні зміни. При хронічному болі часто виникають зниження апетиту, порушення сну, відчуття безнадійності, які вказують на розвиток депресії.
За походженням виділяють ноцицептивную, нейрогенную (НЕВРОПАТИЧНА) і психогенну біль.
Ноцицептивная біль обумовлена поразкою кістково-м`язової системи (наприклад, запаленням суглобів) або внутрішніх органів (наприклад, ішемією серця) і безпосередньо пов`язана з активацією больових рецепторів. Інтенсивність болю в цілому відповідає тяжкості основного процесу. Усунення причини, застосування протизапальних засобів або місцева анестезія призводять до зменшення болю. Варіантом ноцицептивной болю є відображена біль, яка відчувається далеко від її джерела. Відображена біль виникає при ураженні як внутрішніх органів, так і скелетно-м`язових структур, зазвичай в зонах, які іннервують ті ж сегменти спинного мозку. Прикладом відображеної болю можуть бути біль у лівій руці і нижньої щелепи при стенокардії, біль в спині при гострому панкреатиті або перфорує виразці дванадцятипалої кишки.
Невропатичний біль пов`язана з ураженням периферичної або центральної нервової системи, яке залучає структури, що мають відношення до проведення, сприйняття або модуляції болю. Невропатичний біль часто має незвичайний характер, супроводжується порушеннями чутливості (наприклад, гиперпатией, дизестезією), іншими неврологічними порушеннями або локальної вегетативною дисфункцією. Невропатические болю можуть бути пов`язані з обмеженням припливу сенсорної імпульсації через пошкодження провідних шляхів, ектопічної спонтанної генерацією сенсорних імпульсів в пошкоджених нейронах, посиленням симпатичних впливів на больову сенсорну імпульсацію.
Психогенную біль (Псіхалгія) діагностують при відсутності органічного захворювання або в тому випадку, коли останній не може пояснити характер і вираженість больового синдрому. Психогенний біль завжди має хронічний характер і виникає на тлі психічних розладів - депресії, тривоги, іпохондрії, істерії, фобії. У значної частини хворих важливу роль відіграють психосоціальні фактори - незадоволеність роботою, прагнення отримати моральну або матеріальну вигоду. Диференціація чисто психогенного болю з хронічною ноцицептивной або невропатичної болем буває складна, так як і при цих варіантах болю психогенні чинники грають істотну (хоча і не домінуючу) роль. У діагностиці важливо враховувати невідповідність скарг хворого стандартним больових синдромів, відсутність об`єктивних ознак болю, нелокалізованний характер болю ( «болить вся спина вся нога, все тіло»), постійну міграцію болю, неефективність або погану переносимість лікування, наявність численних «кризів», химерність в описі характеру і локалізації болю. Зрідка психогенний біль буває проявом сенестопатических розладів при шизофренії. Хороша реакція на плацебо не може бути відмінною ознакою психогенного болю - вона спостерігається приблизно у третини хворих, які страждають від болю будь-якого походження.
Міофасциальний больовий синдром
Міофасциальний больовий синдром - одна з найчастіших причин хронічних болів, в основі якого лежить формування в м`язах тригерних точок, чиє роздратування викликає не тільки локальну, а й відображену біль у віддаленій від цієї точки зоні. Критичної точки відповідає зона м`язового ущільнення, пальпація якої відтворює біль, що випробовується хворим, і викликає локальне м`язове скорочення. Хоча осередкової неврологічної симптоматики не виявляється, хворі часто скаржаться на «оніміння», пов`язане з обмеженням рухливості, підвищену стомлюваність, м`язова напруга. Тригерні точки можуть «метастазировать», сприяючи утворенню вторинних тригерних точок і перетворенню регіонального больового синдрому в більш дифузний.
Міофасциальний синдром може виникати на тлі дегенеративно-дистрофічного процесу в хребті або незалежно від нього - при тривалому перебуванні в незручній позі постійної микротравматизации, перевантаження нетренованих м`язів, підвищеної статичної та динамічної навантаженні на м`язи при сколіозі або асиметрії скелета, перерозтяганні або здавленні м`язів, тривалої іммобілізації ревматологічних захворюваннях (остеоартроз, ревматоїдний артрит), неврологічних захворюваннях (радикулопатії невропатії, поліневропатії, плексопатии). Важливу роль відіграють також психологічні чинники (емоційний стрес, тривога, депресія, свідоме чи несвідоме прагнення отримати моральну або матеріальну вигоду від свого захворювання).
Клінічні прояви міофасціального синдрому залежать від локалізації точки: наприклад, головний біль може бути пов`язана з тригерними точками в грудиноключично-соскоподібного, подзатилочной, скроневої, сходових м`язах, задніх м`язах шиї, а лицьова біль може бути викликана тригерними точками в жувальних м`язах.
Лікування включає ін`єкції місцевих анестетиків (новокаїну, лідокаїну) і кортикостероїдів (наприклад, гідрокортизону) в тригерні точки, пасивне розтягування і масаж уражених м`язів, зміцнення м`язів з допомогою лікувальної гімнастики, нормалізацію сну і дієти. У період загострення на обмежений термін призначають нестероїдні протизапальні засоби і міорелаксанти.
