Лікування епілепсії - нервові хвороби

Лікування епілепсії передбачає вплив на основне захворювання, яке послужило причиною епілепсії (наприклад, видалення пухлини або абсцесу), усунення провокуючих чинників, тривале застосування протиепілептичних засобів.
Допомога хворому під час нападу зводиться до того, щоб максимально захистити його від травми і асфіксії. Хворого укладають на ліжко або підлогу, по можливості на бік (щоб попередити аспірацію шлункового вмісту), видаляють всі навколишні його гострі предмети. Під голову підкладають що-небудь м`яке. Потрібно розстебнути комір, послабити пояс. Не слід намагатися запобігти прикус мови, поміщаючи між зубами який-небудь предмет, так як результатом цього заходу часто є зламані зуби. Не потрібно будити або торсати хворого під час послеприпадочного сну. Не можна залишати його без нагляду до повного відновлення свідомості. При вперше виникла, затяжному нападі або серії нападів хворий повинен бути негайно госпіталізований. Якщо тривалість генералізованого тоніко-клонічні напади перевищить 5 хв, то слід дати хворому кисень через маску або носовий катетер і внутрішньовенно ввести діазепам (реланіум) в дозі 10 мг на 20-40% глюкози протягом 2 хв. Медична сестра, яка спостерігала припадок, повинна вміти детально описати його деталі, що часто має важливе діагностичне значення.
Профілактична протиепілептична терапія. У більшості хворих на епілепсію за допомогою постійного прийому протиепілептичних засобів, що пригнічують виникнення або поширення епілептичного збудження, можна домогтися повного зникнення нападів або, принаймні, їх різкого уражень. Це дозволяє уникнути травм і пошкодження мозку під час нападу, іноді виникають у зв`язку з повторними припадками, особливо супроводжуються генералізованими тоніко-клонічними судомами, які можуть призводити до гіпоксії і поразки гіпокампу, найбільш чутливого до нестачі кисню. Однак після першого в житті припадку протиепілептичний засіб зазвичай призначати не прийнято, якщо немає істотного ризику повторення нападу (наприклад, при парціальних припадках, абсансах, наявності змін на електроенцефалограмі, вогнищевих неврологічних симптомах, затримки психічного розвитку, позитивному сімейному анамнезі і т.д.) . При спровокованих нападах (наприклад, при алкогольної абстиненції, минущих метаболічних і токсичних розладах, фебрильних нападах, «телевізійних» припадках, викликаних тривалим переглядом телепередач або роботою за комп`ютером, позбавленням сну і т.д.) перш, ніж призначати протиепілептичний засіб, слід усунути вплив провокуючого фактора (наприклад, рекомендувати дивитися телевізор з відстані не менше 3 м, або користуватися телевізором з невеликим екраном - менше 25 см по діагоналі, або використовувати спеціальні окуляри, що закривають одне око). Після двох нападів протиепілептичну терапію призначають майже завжди, тому що ймовірність їх повторення дуже висока.
Вибір препарату залежить від типу нападу і його побічних дій. При парціальних і генералізованих тоніко-клонічних нападах призначають карбамазепін (финлепсин), дифенін, вальпроєву кислоту (депакин), фенобарбітал, ламотриджин (ламіктал), при абсансах - етосуксимід або вальпроєву кислоту, при міоклонічних нападах - вальпроєву кислоту або клоназепам. У більшості випадків ефект можна отримати за допомогою одного препарату, що призначається в адекватній дозі, але в резистентних випадках доводиться вдаватися до комбінації двох, рідше трьох препаратів (табл. 11.2).
Побічні ефекти протиепілептичних засобів можна розділити на 3 групи: дозозалежні, Ідіосінкразіческім, тератогенні. Дозозалежне дія пов`язана з передозуванням препарату і зазвичай вимагає зниження дози- воно може зменшуватися при дробовому призначенні препарату протягом дня, прийомі ліків після їжі (це зменшує подразнюючу дію на шлунково-кишковий тракт і забезпечує більш поступове всмоктування), додатковому застосуванні полівітамінів. Препарати з седативною дією (наприклад, фенобарбітал) призначають на ніч.
Ідіосинкразія зазвичай виникає в перші місяці лікування та часто вимагає повного скасування препарату.
Тератогенним ефектом володіють практично всі препарати, тому під час вагітності слід зробити спробу звести кількість прийнятих препаратів до мінімуму, по можливості перейшовши на монотерапію, і знизити дозу ліків до мінімально ефективної. Найбільш високий ризик тератогенної дії в I триместрі вагітності (в період закладання органів), проте раптове припинення прийому протиепілептичного препарату або швидкий перехід на інше, більш «безпечне» засіб в цей період чи не більш небезпечно, так як може спровокувати почастішання нападів. Повністю відмовитися від протиепілептичних засобів зазвичай не вдається, тому що під час нападу порушується плацентарний кровообіг, що тягне за собою ризик вад розвитку. Ризик тератогенної ефекту можна також зменшити прийомом протягом всієї вагітності фолієвої кислоти (1-5 мг / сут). Важливо роз`яснити вагітної, що вона повинна приймати протиепілептичний засіб не тільки в своїх інтересах, а й в інтересах дитини.
Нерідко причиною низької ефективності лікування буває нерегулярний прийом препаратів. Медична сестра повинна стежити за регулярністю і своєчасністю прийому хворими протиепілептичних засобів, роз`яснювати їм важливість дотримання рекомендацій лікаря, підтримувати контакт з родичами.
Протиепілептичні кошти не виліковують епілепсію, але запобігають розвитку припадків, тому хворі часто змушені приймати препарати довічно. Але якщо на тлі лікування припадки відсутні протягом кількох років, то в ряді випадків доцільно зробити спробу скасувати протиепілептичні засоби в розрахунку на спонтанну ремісію захворювання. Скасування повинна проводитися з урахуванням ймовірності рецидиву, яка особливо висока в тих випадках, коли була потрібна комбінація протиепілептичних засобів, є вогнищеві зміни в головному мозку, які проявляються неврологічною симптоматикою або виявляються при комп`ютерній або магнітно-резонансної томографії, а також при складних парціальних припадках (особливо з вторинною генералізацією) і наявністю змін на ЕЕГ. Чим швидше вдалося домогтися припинення нападів і чим довший ремісія, тим нижча ймовірність рецидиву.
У дітей прогноз краще, ніж у дорослих, тому якщо напади у них відсутні 2-3 роки, слід зробити спробу скасувати препарат (особливо якщо захворювання почалося до 12 років, немає позитивного сімейного анамнезу, уповільнення електричної активності на ЕЕГ, затримки психічного розвитку). У дорослих потрібно враховувати професійні або сімейні аспекти, пов`язані з можливим відновленням нападів. Більшість рецидивів відбувається в перші 2 роки після відміни препарату, в подальшому їх ризик помітно зменшується.
При фебрильних нападах призначення фенобарбіталу та вальпроєвоїкислоти зменшує ймовірність їх повторення, але ці препарати не попереджають розвитку епілепсії. До того ж тривале застосування барбітуратів викликає труднощі навчання, а вальпроєва кислота, хоча в більшості випадків добре переноситься, може викликати ураження печінки, тому у дітей з неускладненими фебрильними припадками має сенс відмовитися від профілактичної терапії і призначити бензодіазепіни (діазепам, 0,3 мг / кг кожні 8 год) всередину або ректально при підвищенні температури або виникненні продромальних явищ (поряд зі звичайними заходами, спрямованими на зниження температури). Це питання слід вирішувати спільно з батьками.

Таблиця 11.2. Дозування і побічні ефекти основних протиепілептичних засобів

Важливе значення мають організація раціонального режиму праці та відпочинку, повноцінний сон. Хворий повинен по можливості вести активний спосіб життя (активність - антагоніст припадків). Правильна професійна орієнтація має вирішальний вплив на якість життя хворих. Хворі не повинні займатися діяльністю, пов`язаною з роботою на висоті або з вогнем, обслуговуванням рухомих механізмів, водінням автомобіля. Важливо враховувати, що більшість хворих страждають від соціальної ізоляції. При бесідах з родичами потрібно підкреслювати неприпустимість гіперопіки, що викликає відчуття неповноцінності, і важливість виховання у хворих дітей самостійності. Діти повинні відвідувати школу. Корисна помірне фізичне навантаження. У той же час хворих слід докладно інформувати про їх захворюванні і запобіжні заходи, які їм слід дотримуватися (наприклад, купання в водоймах можливо тільки в супроводі другої особи).
При неефективності медикаментозної терапії, особливо при складних парціальних припадках, іноді вдаються до хірургічного лікування (иссечению зони епілептичного вогнища або перетину мозолистого тіла).
Лікування психічних порушень висновок про необхідність урахування можливого негативного впливу деяких психотропних препаратів (особливо аміназину і мапротиліну) на перебіг епілепсії. При психозі зазвичай призначають галоперидол в дозі, що не перевищує 6 мг / сут. Якщо психоз пов`язаний з дефіцитом вітамінів В12 і фолієвої кислоти, необхідне введення цих препаратів. При дратівливості і агресивності показані карбамазепін, клоназепам і пропранолол (анаприлін).
Епілептичний статус - стан, при якому епілептичні припадки слідують один за одним настільки часто, що в проміжках між ними хворий не приходить до тями (на відміну від серії нападів) або одиночний припадок триває більше 30 хв. Іноді епілептичний статус буває дебютним проявом епілепсії. Найчастіша причина - різке припинення прийому протиепілептичних засобів. Статус може бути початковим проявом пухлини мозку, метаболічних розладів, алкогольної абстиненції, інсульту, менінгіту або енцефаліту, гіпоксичного ушкодження мозку (при зупинці кровообігу).
Статус генералізованих тоніко-клонічних нападів (судомний епілептичний статус) - невідкладне стан, нерідко закінчується смертельним результатом. Судомний епілептичний статус слід купірувати якомога швидше. Протягом 20-30 хв компенсаторні механізми захищають нейрони від ушкодження, протягом наступних 30 хв ефективність компенсаторних механізмів знижується, і, нарешті, якщо статус триває більше 60 хв, то ушкодження центральної нервової системи стає практично неминучим.
Ускладненнями епілептичного статусу можуть бути дихальні розлади (апное, нейрогенний набряк легенів, аспіраційна пневмонія), гемодинамічнірозлади (артеріальна гіпертензія, порушення ритму серця, зупинка кровообігу), гіпертермія, блювота, метаболічні розлади (гіперкаліємія, гіперглікемія або гіпоглікемія). Можливі переломи, в тому числі хребців, розпад м`язів (рабдоміоліз), ниркова недостатність, дисеміноване внутрішньосудинне згортання, тромбоз глибоких вен гомілки. Пошкодження мозку може бути наслідком набряку та внутрішньочерепної гіпертензії, гіпоксії, гіпертермії і т.д.
Епілептичний статус вимагає екстреної підтримуючої і специфічної терапії, яка повинна проводитися за певним планом.
Підтримка дихання і кровообігу. Потрібно відновити прохідність дихальних шляхів, видалити слиз з порожнини рота і глотки, витягти знімні зубні протези, ввести повітропровід, дати кисень за допомогою маски або носового катетера. Голову щоб уникнути аспірації слід повернути на бік. При пригніченні дихання необхідні інтубація і штучна вентиляція легенів. Важливо попередити травми голови і тулуба під час судом.
Пропунктіровать вену, взяти кров для клінічного і біохімічного дослідження (клінічного аналізу крові та дослідження змісту електролітів, сечовини, трансаміназ, кальцію, магнію, глюкози, алкоголю).
Ввести внутрішньовенно діазепам (реланіум) в дозі 10 20 мг (1-2 ампули в 20-40% розчині глюкози або фізіологічному розчині хлориду натрію) протягом 1-2 хв. Якщо не вдається швидко пропунктіровать вену, то аналогічну дозу потрібно ввести ректально. Внутрішньом`язове введення діазепаму неефективно (!), Але допускається внутрішньом`язове введення іншого бензодіазепіну - мідазоламу (дормікум), 5-10 мг. Можливо ректальне введення хлоралгідрату (50-100 мл 3-5% розчину).
З огляду на, що однією з можливих причин статусу може бути гіпоглікемія, потрібно ввести ще 40 мл 40% розчину глюкози і 2 мл 6% розчину вітаміну В, (якщо швидко визначити рівень глюкози неможливо).
За відсутності ефекту або при поновленні нападу введення діазепаму в тій же дозі можна повторити через 5-10 хв (сумарна доза діазепаму може досягати 50 мг за 6 год). Основне ускладнення при введенні діазепаму - пригнічення дихання, тому потрібно стежити за цим порушенням і при необхідності бути готовим його купірувати.
Після купірування статусу диазепамом необхідно якомога швидше ввести (через назогастральний зонд) один з основних протиепілептичних препаратів з більш тривалою дією (карбамазепін, дифенін, фенобарбітал та ін.).

1. Необхідно вжити заходів щодо зниження температури, підтримці АТ (після початкової артеріальної гіпертензії АТ може падати, що вимагає введення рідини і вазотоніков, наприклад дофаміну).
2. При неефективності перерахованих заходів на догоспітальному етапі показані внутрішньом`язове введення барбітуратів (1 г гексеналу або тіопенталу натрію розвести в 10 мл ізотонічного розчину хлориду натрію і ввести з розрахунку 1 мл на 10 кг маси тіла), внутрішньовенне введення 10 мл 20% розчину оксибутирата натрію (зі швидкістю 1-2 мл в хвилину в загальній дозі 250 мг / кг), наркоз закисом азоту в суміші з киснем (2: 1).
3. В умовах блоку інтенсивної терапії можливо внутрішньовенне введення барбітуратів (під контролем електрокардіографії і стану дихання).
4. Патогенетичне лікування включає також корекцію водно-електролітного і кислотно-лужного балансу, лікування набряку мозку (манітол, лазикс, дексаметазон). При рабдоміолізі необхідні регидратация і залуження сечі за допомогою бікарбонату натрію.
5. Паралельно необхідний швидкий огляд хворого для виявлення ознак травми, осередкового внутрішньочерепного процесу або системного захворювання, які могли послужити причиною статусу. При підозрі на інфекцію центральної нервової системи або субарахноїдальний крововилив показана спинномозкова (люмбальна) пункція. При виявленні плеоцитоза і наявності лихоманки до отримання результатів бактеріологічного дослідження цереброспинальной рідини призначають антибактеріальну терапію. Після стабілізації стану для уточнення причини захворювання можуть знадобитися електроенцефалографія, комп`ютерна або магнітно-резонансна томографія.

Бессудорожная епілептичний статус (статус складних парціальних нападів або абсансов) протікає менш драматично і в більшості випадків не вимагає настільки екстреного втручання. Але він часто викликає діагностичні труднощі. Бессудорожная статус може проявлятися сопором, комою, сплутаністю або сутінковим розладом свідомості. Деякі хворі здатні приймати їжу, ходити, виконувати прості команди. Статус бессудорожних припадків також зазвичай купірується внутрішньовенним введенням діазепаму.