Черепно-мозкова травма - нервові хвороби
ТРАВМА ЦЕНТРАЛЬНОЇ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ
ЧЕРЕПНО-МОЗКОВА ТРАВМА
Черепно-мозкова травма (ЧМТ) - механічне пошкодження черепа і внутрішньочерепних структур - головного мозку, судин, черепних нервів, мозкових оболонок.
У зв`язку з індустріалізацією та розвитком транспорту в усьому світі відзначається зростання поширеності ЧМТ, яка перетворилася в одну з основних причин смерті і важкої інвалідизації вулиць молодого працездатного віку.
Етіологія і патогенез
До числа найбільш поширених причин ЧМТ відносяться дорожньо-транспортні пригоди, виробничі, спортивні та побутові травми. У дітей і літніх осіб найчастішою причиною ЧМТ є падіння. Іноді ЧМТ є ускладненням неврологічного або соматичного захворювання (наприклад, порушення серцевого ритму з розвитком кардіогенного непритомності або епілепсії), що викликає падіння хворого (вторинна ЧМТ). У значної частини хворих ЧМТ виникає на тлі алкогольного сп`яніння, істотно видозмінюють її клінічну картину і погіршує прогноз.
Крім черепа і головного мозку, при травмі голови можуть постраждати м`які тканини голови, черепні нерви, шийний відділ хребта. Співвідношення вираженості ураження кожної з цих структур буває різним, що зумовлює різноманіття симптоматики травми.
Пошкодження головного мозку буває первинним, безпосередньо пов`язаним з механічним впливом і зазвичай наступає в момент травми, або вторинним, що розвиваються внаслідок ускладнень травми. Первинне пошкодження буває локальним (безпосередньо в зоні програми зовнішньої механічної сили) або дифузним, пов`язаним зі зміщенням та деформацією півкуль великого мозку відносно жорстко фіксованого стовбура при лінійному або обертальному прискоренні.
Локальний механічний вплив зазвичай викликає забій (контузію) - вогнище травматичного розтрощення мозкової тканини. Контузіонние осередки виникають в місці удару або противоудара (у протилежної стінки черепа, до якої змішається мозок під час удару) і часто супроводжуються розривом поверхневих судин з виникненням підоболонковому крововиливи.
В результаті закручування масивних півкуль великого мозку відносно жорстко фіксованого стовбура мозку відбуваються натяг і скручування довгих аксонів в глибині білої речовини півкуль, мозолистом тілі і стовбурі, що зв`язують коркові відділи з підкірковими і стовбуровими структурами (дифузне аксональне ушкодження). У легких випадках в результаті цього процесу тимчасово порушується провідність аксонів, в важких - відбуваються набряк і розрив аксонів. Часто при цьому виникає розрив або спазм дрібних судин, які супроводжують нервові волокна, що може призводити до множинних дрібним крововиливів або ішемії мозку. Відповідно при дифузному аксонального пошкодження можливий широкий спектр розладів - від короткочасної втрати свідомості (при струсі головного мозку) до тривалої коми з важкими залишковими явищами.
Вторинне ушкодження головного мозку виникає в результаті внечерепних ускладнень, що викликають порушення доставки до мозку кисню і поживних речовин (наприклад, при пневмонії, тромбоемболії легеневої артерії, артеріальної гіпотензії) або внутрішньочерепних ускладнень (наприклад, внутрішньочерепної гематоми, набряку мозку або інфекції). Попередження і своєчасне лікування ускладнень зменшують ймовірність летального результату і важкої інвалідизації хворого.
Класифікація
Виділяють відкриту ЧМТ, при якій є поранення м`яких тканин голови з пошкодженням апоневрозу, або перелом кісток основи черепа, що супроводжується закінченням цереброспинальной рідини з носа або вуха, і закриту ЧМТ, коли цілісність покривів голови не порушена і менше ймовірність інфекційних ускладнень (таких, як менінгіт ).
По тяжкості ЧМТ поділяють на легку, середньотяжкі і тяжкі. Основними клінічними факторами, що визначають тяжкість ЧМТ, є тривалість втрати свідомості і амнезії, ступінь пригнічення свідомості, наявність стовбурової неврологічної симптоматики (наприклад, пригнічення зіничних реакцій). За характером і тяжкості ушкодження мозку виділяють струс мозку, при якому явні морфологічні зміни відсутні, забій мозку (легкого, середнього і важкого ступеня), важке дифузне аксональное пошкодження і здавлення головного мозку.
Особливості обстеження хворого
При обстеженні хворого з ЧМТ насамперед звертають увагу на стан життєво важливих функцій (прохідність дихальних шляхів, частоту і ритмічність дихання, артеріальний тиск, пульс), а також стан свідомості. Потрібно оглянути голову, тулуб, кінцівки, звертаючи увагу на зовнішні ознаки травми (ра нання, удари, синці). Важливе значення має виявлення ознак перелому основи черепа:
- витікання цереброспінальної рідини з носа (на відміну від звичайної слизу цереброспінальної рідина містить глюкозу);
- витікання крові або цереброспінальної рідини з вуха (кровотеча з вуха може бути пов`язано і з пошкодженням зовнішнього слухового проходу або барабанної перетинки);
- симптом окулярів (двосторонній синець в області очниць), а також синець за вушної раковиною в області соскоподібного відростка, поступово проявляються протягом першої доби після травми.
Слід також оглянути грудну клітку, живіт, кінцівки, щоб виключити пошкодження, що вимагають негайного втручання (наприклад, гемоторакс, пневмоторакс або абдомінальне кровотеча).
Збираючи анамнез у хворого або супроводжуючих його осіб, слід звернути увагу на обставини травми, вживання алкоголю або лікарських засобів. З`ясовуючи тривалість втрати свідомості, важливо враховувати, що для зовнішнього спостерігача свідомість повертається в той момент, коли хворий відкриває очі, для самого ж хворого свідомість повертається в той момент, коли відновлюється здатність запам`ятовувати. Тривалість амнезірованного хворим періоду - один з найбільш достовірних показників тяжкості травми. Її визначають, розпитуючи хворого про обставини травми, попередніх і наступних подіях.
Наявність менінгеальних симптомів вказує на субарахноїдальний крововилив або менінгіт, але ригідність шийних м`язів можна перевірити лише в тому випадку, коли виключена травма шийного відділу.
Всім хворим з ЧМТ проводять рентгенографію черепа в двох проекціях, яка може виявити переломи або Пневмоцефалія (наявність повітря в порожнині черепа). Нерідко проводять рентгенографію шийного відділу - для виключення його пошкодження. Зсув серединних структур мозку при розвитку внутрішньочерепної гематоми може бути виявлено за допомогою ехоенцефалоскопіі.
Спинномозкова пункція рідко дає важливу додаткову інформацію, а у хворого з нерозпізнаної внутрішньочерепної гематомою може привести до вклинення. При підозрі на внутричерепную гематому проводять комп`ютерну томографію.
Черепно-мозкова травма - динамічним процес, що вимагає постійного контролю за станом свідомості, неврологічних і психічних статусом хворого. Протягом першої доби неврологічний статус (насамперед стан свідомості) потрібно оцінювати кожну годину, утримуючись за можливості від призначення седативних засобів. Про будь-якому зміну в стані хворого медична сестра зобов`язана негайно інформувати лікуючого або чергового лікаря.
