Фактори, що впливають на ефективність методу контрацепції - керівництво по контрацепції

Фактори, що визначають ефективність методу контрацепції, можна розділити на три основні категорії: (1) правильне і послідовне застосування і легкість застосування метода- (2) особисті властивості споживача- (3) компетентність спеціаліста і точність дослідника з планування та виконання роботи, аналізу та передачі інформації про отримані дані досліджень.
Деякі методи контрацепції (наприклад, хірургічна стерилізація і контрацепція пролонгованої дії) характеризуються високими показниками ефективності, високою якістю продукції і більш послідовним і правильним використанням, ніж інші способи запобігання від вагітності, що і забезпечує невисокі показники «невдач» при їх застосуванні та незначність розбіжностей результатів різних досліджень по ефективності даних методів контрацепції. Для інших методів контролю народжуваності, таких, як протизаплідні таблетки і ВМС, ефективність досягає високих показників, але частими є випадки неправильного використання методу (жінки часто забувають прийняти таблетку у відповідний день або не перевіряють стан ниток ВМС), що і є головною причиною великих розбіжностей результатів досліджень контрацептивних «невдач». Вивчення ефективності періодичної абстиненції і бар`єрних методів контрацепції показують велика різниця показників, що, за нашою оцінкою, викликане непослідовністю застосування методів запобігання від вагітності і іноді некомпетентністю дослідників.
Недостатня ефективність певного методу контрацепції є результатом не тільки перерахованих факторів, а й труднощі дотримання правил по правильному чи послідовному застосуванню даного методу. Тому важливо розрізняти коефіцієнти «невдач», пов`язані з об`єктивними і суб`єктивними причинами. Дослідники поділяють випадки настання вагітності при застосуванні будь-якого методу контрацепції на дві категорії - залежно від того, чи є вагітність результатом неправильного застосування методу самим споживачем, або неефективністю даного способу оберігання від вагітності. Даний підхід не відноситься до визначення експозиції (знаменника при підрахунку коефіцієнта «невдач») - наприклад, припустимо, що в 100 випадках застосування певного методу контрацепції жінками вагітність наступила в 2 випадках через неефективність даного методу контрацепції і в 8 - через самих споживачів- тоді показник «невдач» з суб`єктивних причин буде рівним 8%, а через самого методу - 2%, причому сума даних показників вказує на загальний коефіцієнт «невдач» (10%). Але логічна помилковість такого підрахунку - з цього прикладу випливає, що об`єктивні причини «невдачі» методу контрацепції відносяться тільки до послідовним споживачам, в той час, як випадки настання вагітності через самих споживачів можуть виникнути тільки в групі непослідовних пацієнтів. Наприклад, якщо серед 100 споживачів 50 жінок дотримуються всіх приписів послідовно, а 50 пацієнтів непослідовні, то показник «невдач» через даного методу контрацепції становитиме 4%, а через самих споживачів - 16%. Але обчислення за таким принципом пов`язані з певними труднощами і відповідні підрахунки показників «невдач» є приблизними, але, тим не менш, не слід виключати важливість суб`єктивних факторів.
Наприклад, за даними ВООЗ показник «невдач» при застосуванні календарного методу періодичної абстиненції жінками, у яких не було труднощів з відповідним режимом абстиненції, відповідав 14%, а той же коефіцієнт серед споживачів з певними проблемами, пов`язаними з абстиненцією, становив 25%. Ще більш нерівнозначні показники «невдач» серед споживачів-чоловіків, які розцінювали даний метод контрацепції як відмінний, добрий і незадовільний, показники «невдач» для даних груп відповідно дорівнювали 2%, 19% і 55%.
Крім вищевказаних суб`єктивних і об`єктивних факторів при визначенні «невдалості» методу контрацепції велике значення має і частота статевих контактів- наприклад, за даними Національного Огляду Природного Роста Шім`ї 1982 р серед споживачів презервативів, діафрагм і сперміцидів і тих, хто сподівається на випадковість настання вагітності, найменші показники «невдач» даних методів контрацепції відповідали групі незаміжніх жінок, що пояснюється можливо меншою частотою статевих зносин у незаміжніх в порівнянні з заміжніми жінками. Іншим важливим чинником, що визначає значення показників «невдач», є вік жінки, що впливає на здатність до зачаття і настання вагітності. Значення вікового фактора найбільш яскраво виражено при схильності жінки захворювань, що передаються статевим шляхом (наприклад, при гонореї і хламідіозі). Хоча багато авторів вказують на зменшення показника «невдач» з віком, така залежність ймовірно перебільшена, тому що в багатьох роботах вік пов`язують з частотою статевих контактів, в той час як частота статевих зносин залежить не тільки від віку статевих партнерів, але і від тривалості сімейної життя. Такі показники, як, наприклад, кількість пологів в анамнезі або матеріальний дохід сім`ї, чинять найменший вплив на показники «невдач» контрацептивів.

Таблиця 12.2 Відсоток жінок, які відчувають контрацептивних «невдачу» протягом першого року справного застосування і протягом першого року типового застосування, і відсоток жінок, які продовжують застосування до кінця першого року. З`єднані Штати.
Hatcher RA, Trussell J, Stewart F, Stewart GK, Kowal D, Guest F, Cates W, Pollcar MS.
Contraceptive Technology. New York: Irvington Publishers, 1994. .____

1 Серед типових пар, які починають застосовувати метод (необов`язково в перший раз), відсоток, який відчуває випадкову вагітність протягом першого року, якщо вони не припиняють застосування з яких-небудь інших причин.
2 Серед пар, які починають застосовувати метод (необов`язково в перший раз) і які застосовує його справно (як послідовно, так і правильно), відсоток, який відчуває випадкову вагітність протягом першого року, якщо вони не припиняють застосування з яких-небудь інших причин .
3 Серед пар, які намагаються запобігти вагітності, відсоток пар, які продовжують застосування методу протягом одного року.
4 Відсотки невдачі в колонках (2) і (3) засновані на даних таких населений, серед яких контрацепція не застосовується, і жінок, які припиняють застосування контрацепції для настання вагітності. Серед таких населений, приблизно у 89%, настає вагітність протягом одного року. Ця оцінка була незначно занижена (до 85%) для вказівки відсотка настання вагітності протягом одного року серед жінок, які вважають на оборотні методи контрацепції в разі, якщо вони цілком припинили застосування контрацепції.
5 Піни, креми, желе, вагінальні свічки і вагінальна плівка.
6 Метод цервікальногослизу (овуляції), доповнений календарним методом в преовуляторной і методом базальної температури тіла в постовуляторная фазах.
7 З сперміцидну кремом або желе.
8 Без сперміцидів.
9 Курс лікування складається в прийомі однієї дози якомога раніше (але не більше ніж через 72 години) після статевих зносин без запобігання, і другий дози через 12 годин
10Однако, для підтримки ефективного запобігання від вагітності, необхідно застосування іншого методу контрацепції негайно після відновлення менструації, зменшення частоти або тривалості грудного годування, почала годування з пляшки або досягнення дитиною 6-місячного віку.

Компетентність дослідника і неточність підрахунків також впливають на результати визначення ефективності методу контрацепціі.10 Наприклад, в статті Девіса про ефективність ВМС Далькона, опублікованій в Американському журналі акушерства і гінекології: 3, був приведений показник «невдач» за перший рік застосування даного методу контрацепції, який відповідав 1,1% - при цьому Девіс стверджував, що тільки комбіновані протизаплідні таблетки є трохи більше надійними засобами запобігання від вагітності. Девіс не згадав ні про застосування цими жінками сперміцидів, які були призначені цим пацієнткам для зниження ймовірності настання вагітності, ні про свою співпрацю з корпорацією Далькона. Крім цього, пізніше він ні разу не зізнавався в тому, що частота настання вагітностей протягом першого року застосування даного ВМС більш ніж удвоілась.10 (Девіс повідомив про це тільки А. Г. Робіннс Компанії, яка закупила ВМС у корпорації Далькона- при цьому навіть ця компанія не заявила про випадки настання вагітності.)
Система контролю лікарських препаратів США вимагає відповідальності за проведення відповідних досліджень для вивчення ефективності та надійності препаратів компаній, охочих винести на ринок свою продукцію-при цьому система спонукає не зовсім добросовісних працівників представляти неточні результати. При визначенні ефективності методів контрацепції можна виключити з клінічних досліджень випадки настання вагітності при непоследовательном застосуванні методу (наприклад, якщо жінка не слідувала відповідному призначенню і рекомендацій). У той же час важливо підтримувати контакт з пацієнтками, які не з`явилися на призначений повторний прийом. У цьому пункті аналізу робиться припущення, що в даній групі жінок були випадки настання вагітності з такою ж частотою, як і в звичайних групах спостереження. (Таке припущення виправдане при незначній кількості жінок, які не з`явилися на повторний прийом.)
Одним з факторів, що вводили в оману багатьох, є визначення міри «контрацептивних невдач», яка називається індексом Перла, яку отримуємо шляхом ділення кількості випадкових вагітностей на число років експозиції. Цей показник вводить іноді в оману при порівнянні коефіцієнтів «невдач» методів контрацепції, вираховується з інших середніх показників експозиції. Імовірність «невдач» зменшується в міру продовження спостереження, т. К. Менше послідовні пацієнти виключаються з таких обчислень у міру настання вагітності (через неправильне проходження рекомендаціям). Ті пацієнтки, які послідовно і правильно застосовують даний метод контрацепції протягом тривалого періоду, навряд чи забеременеют, тому для таких споживачів допускається нульовий показник «контрацептивних невдач». Інша проблема виникає при визначенні того, які випадки настання вагітностей слід включати в групу випадкових при використанні контрацепції. У більшості досліджень маються на увазі випадки вагітності, які спостерігаються і повідомляються самими жінками. З іншого боку, при можливості проведення щомісячного експрес-аналізу наявності вагітності, до цього числа вагітностей було б додати і кількість ранніх самовільних абортів, часто залишаються поза увагою жінок. Такий підхід дає можливість для точного визначення показників «контрацептивних невдач». Інші більш технічні фактори, що впливають на дані показники, обговорюються в роботах Трасселя і Коста.16
Число досліджень також впливає на результати визначення показників «невдач» методів контрацепції. Як відомо, багато компаній, що випускають протизаплідні таблетки або ВМС, проводять клінічні випробування своєї продукції з метою визначення їх ефективності і надійності. У літературі немає достатніх даних про метод переривання статевого акту, а з питань вазектомії друкуються невеликі статті, що стосуються проведених 500, 1000 або 1500 операцій. При повідомленні про випадки настання випадкових вагітностей показник частоти таких «невдач» незначний. При більш значній кількості випадків настання вагітностей після проведення некваліфіковано проведених вазектомію результати таких операцій залишаються за межами публікацій.
У пошуках відповідних чисел для таблиці 12.2 ми вдавалися до аналізу даних великих проспективних досліджень, які застосували таблиці життя. Наш підхід порівняно далекий від досконалості, тому ми просимо читачів запропонувати нам нові і більш досконалі дані, які ми, можливо, упустили. Найчастішою неточністю, з якою ми стикалися при відборі величин, був той факт, що дані в багатьох роботах аналізувалися за допомогою застосування недосконалих показників Піерла (показник «контрацептивної невдачі» на 100 жінок-років експозиції).
Як уже зазначалося, чим більше тривалість спостереження і дослідження при визначенні індексу Перла, тим менше число «невдач» і навпаки. Ми зосереджуємо нашу увагу на числі «невдач» протягом першого року застосування певного методу контрацепції, так як дані більш тривалих спостережень в більшості випадків недоступні. Показники «невдач» застосування певного виду контрацепції протягом більш тривалого періоду повинні бути менші за розміром в порівнянні з даними першого року застосування методу. Проте, слід зауважити, що число випадків настання вагітності ( «контрацептивний невдача») з часом збільшується (кумулируется). Припустимо, що для певного методу контрацепції показник «невдачі» при застосуванні даного методу протягом 1, 2 або 3-х років відповідає 15%, 12% і 8% - ймовірність «вдалого» застосування методу отримуємо шляхом множення показників ефективності всіх трьох випадків - 85% х 88% х 92%, що відповідає 69%.
Таким чином, ймовірність «невдач» дорівнює 31%, з чого випливає, що різниця в показниках невдач для різних методів зростає в міру тривалості застосування даного виду контрацепції. Припустимо, що кожен рік типовий показник «невдач» застосування протизаплідних таблеток і діафрагми відповідає 3% і 18%. Це означає, що за 5 років 14% споживачів таблеток і 63% жінок, що використовують діафрагму, забеременеют.

Цілі вивчення ефективності методів контрацепції

Пам`ятайте про наступні положеннях при проведенні консультації з сімейного планування:

1. Величина ефективності певного методу контрацепції не оберігає окремих споживачів від настання вагітності. Наприклад, показник «невдач» протизаплідних таблеток, що становить 1%, не «охороняє» непослідовних і недбалих споживачів даного способу контрацепції. Той же показник для діафрагми, рівний 18%, не повинен бентежити і засумнівався в ефективності цього бар`єрного методу контрацепції послідовну і акуратну пацієнтку, у якій зазвичай рідко бувають статеві контакти при використанні діафрагми. Необхідно пояснити пацієнтам, що оберігають від вагітності не числа, а правильне і послідовне застосування методу контрацепції.
2. Переконайтеся в тому, що ваш персонал забезпечує пацієнтів несуперечливої інформацією.
3. Технологія виробництва протизаплідних засобів не є повністю досконалою і тому може підвести навіть самого акуратного споживача методу контрацепції.
4. Одночасне застосування двох контрацептивних методів значно знижує ймовірність настання вагітності за умови послідовного та правильного застосування обох способів запобігання від вагітності. Наприклад, якщо показники «невдач» при застосуванні презервативів (12%) і діафрагми (18%) не є взаємозалежними величинами, то сумарний показник «невдач» при одночасному застосуванні обох методів контрацепції відповідає тільки 2%. Якщо при цьому додатково використовується спермицид, то даний показник ще більш зменшується.
5. Методи пролонгованої контрацепції (хірургічна стерилізація, норплант, ВМС і пролонговані гормональні контрацептиви) пов`язані зі значно меншими показниками «невдач».